| 标题 | 对县级公立医院综合改革的若干思考 |
| 范文 | 刘鹏 摘要：县级公立医院的综合改革成效关乎到我国医疗事业的发展，并制约我国医疗体制的改革与转型。其难点之一，是如何合理处理负债运行这一普遍现象。进行债务重组或股份制改造，形成公立与私立医疗服务体系并存互补是可以借鉴的举措。 关键词：县级公立医院;综合改革;债务重组;股份制改造 中图分类号：R197.1 文献标识码：A 2015年5月，国务院办公厅下发《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》，系统、全面地规划了我国县级医院改革的重点工作环节与改革方向。目前，我国现有县级医院9600多家，占全国医院总数的46%。与此相对应，我国县域居民人口超过9亿，占全国总人口的70%以上。可以看出，县级医院在我国医疗服务体系中发挥着重要作用，县级医院改革的成效，关乎到我国医疗体制改革的成败。我国县级医院改革自2012年起至今，取得了一定成效，但仍然面临着任重道远的局面，这其中的一个重要因素，体现在县级医院的负债运行上。在我国县级医院的90%为负债运行，这种状况如得不到妥善解决，势必会加剧县域居民看病难、看病贵的问题。这一社会问题，不仅会对全国公立医院改革产生强大阻力，甚至会使住房、养老、医疗、教育等一系列问题愈发突出，城乡居民的生活成本不断增加。 在国务院办公厅下发的《实施意见》所规定的重点任务分工中，破除以药补医，取消药品加成;落实政府投入责任;实行规范化的成本核算和成本管理;可以看作是今后县级医院改革的关键措施所在。但这也正是社会各界与地方政府长期呼吁、强调的内容，今后的落实程度令人产生疑问。之所以造成这种局面，主要原因，一是地方政府近年来不断增大的财政压力难以保证其对各级医疗机构长期有效的财政支持;二是对于县级医院来说，长期、巨大的债务偿还压力。以山东省为例，2012年，济宁金乡县人民医院扩建，规划耗资4.5亿元。济宁兖州市人民医院扩建，规划耗资6.5亿元。同时，菏泽曹县人民医院扩建，规划耗资10亿元。据公开数字，2011年曹县财政收入刚刚达到10亿元，兖州市财政收入也不过将近30亿元，两所公立医院的扩建资金当地财政明显“吃不下”，故其资金来源均为“自筹”。而此类负债运行的结果，其年均须偿还的资金利息将以数百万元计。山东省3所县级医院，折射出国内县级医院不健康的负债运行模式。为了尽快推动我国县级公立医院的综合改革进程，提高基层医疗服务水准，需要全面、根本地改变上述县级医院的负债运行模式。 第一，参照美国、日本等国外成熟的医疗服务体系模式，形成公立与私立医疗服务体系共同存在、平衡发展、优势互补的局面。在我国今后的医疗服务体系布局中，如要形成这一格局，需要对现有的各级医院进行改制，县级公立医院亦是如此。其改制的具体方式，可以采用债务重组与股份制改造二种方式。 一是县级医院符合采用高额融资、负债运行这一特征的，选择进行债务重组。通过债务重组这一资本运作方式，可以实现债务变股份、债权人变股东的转变，并从根本上解决负债运行这一不合理现象;同时，相关政府管理部门应该进行协调，强调债权人转变为股东后，对债务重组后的县级公立医院运营理念进行合理转变，由不惜代价一味求大求规模型的发展理念，向短期利益与长期利益兼顾、向营利性与社会服务性兼顾的发展理念转变;与此相对应，债务重组后的县级公立医院的运营模式应该继续革新，可以考虑借鉴国外成熟经验，将市场化运作引入到日常运作中，以达到逐步提高营利性的目标，以便提高债权人的积极性和参与度。在上述过程中，可以预料到广大人民群众需求周期长，需求面广，但成本不足够低廉，宜形成赤字的医疗服务项目，可以考虑由当地政府进行适当政策扶持、财政扶持，以达到广大人民群众满意，县级公立医院不赤字，政府评价良好的局面。 二是如采用股份制改造，同样是通过资本运作，改变属性，将县级公立医院转变为集体所有制、民营、合伙制等性质的医疗服务单位，从而达到体制上的变革。该两种改制方式，能夠为构建良好的医疗服务体系，进一步提高医疗服务质量提供支撑。现重点关注通过股份制改制将一部分县级公立医院改制为民营医院这一创新形式。早在1990年，我国国内即存在民间资本通过有偿协议承包公立医院某科室的民营雏形，其后的10余年期间，这一现象一直游走于政策边缘，其发挥的社会服务功能，缺乏一致性意见。2017年5月26日，国办发文《关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服的意见》，标志着社会医疗服务体系对民间资本参与的政策许可已经放开。许多地方政府陆续跟进，对卫生医疗体系进行尝试性改革，通过引进民间资本，允许公立医院通过股份合作、委托经营、股份制等形式，或整体出让的办法变身为民营医院，开展与公立医院同样形式的各种医疗服务。民营医院这一行业迎来了合法合理的发展空间。参考美国、日本等发达国家的医疗服务体系，可以得出结论：在国民医疗卫生服务体系中，公立医疗机构与私立医疗机构在医疗服务对象、医疗服务项目、医疗服务费用等方面，相互补充，互有长短，形成了一个高效而合理的整体格局。中国的医疗服务体系，在对民间资本开放后，不再是公立医院一家独大的形态，民营医院也迎来了快速发展的格局，但是经过数年的快速发展之后，一些不合理的现象也逐渐显现，如虚假宣传、过度医疗、满意度偏低等问题。针对中外医疗服务体系中，私立（民营）医疗服务机构发展过程中存在的偏差，应当对我国今后的民营医疗服务体系进行改善，以达到与国外成熟医疗服务体系同样的高质量效果。在此针对改制后的民营医院提出若干建议。 注重培养重点技术重点团队。目前我国各地各级医疗服务机构众多，其中普遍存在的一个现象是医疗服务同质化，这就使得众多医疗服务机构的互补性降低，竞争力下降，医疗服务收入同时下降，甚至是造成了医疗资源的不合理分配。民营医院应该具有灵活的管理体制，利用此优势集中医疗资源，打破既有医院各科室均衡发展、大而全发展的陈旧思维，依据自身特点，有计划、有目标地重点培养特色医疗队伍，进一步重点打造特色医疗技术，在特定领域形成自身的竞争优势，用专而精的姿态提升自身形象，创造新的发展机遇。 加大横向联合形成品牌效应。我国国内医院建设大而全，医院满意度小是国内众多民营医院需要改善的又一局面。因此，在培养出重点技术重点团队之后，众多的民营医院可以采用横向联合、优势互补的形式进行合作，通过加强合作不断提升医疗服务质量，提升其竞争力，在县域居民中形成良好的影响力，形成品牌效应。这是当代医疗服务机构不断发展的重要基础，也是行业发展的总体趋势。 采用灵活管理体制进行市场化运作。公立医院的属性决定，其运作过程中缺乏灵活的管理体制，难以自主经营。而这是改制后的民营医院可以利用的重要优势，从而与公立医院形成互补。收入水平的提高，生活样式逐渐多样化，自然环境的剧烈变化，这都使国内医疗服务机构所面对的诉求越发复杂，难以一一满意应对。改制后的民营医院可以利用其灵活的管理体制与市场进行良好对接，集中人力、财力、物力，针对市场变化提供相应服务，创造新的发展空间。 第二，在采用债务重组或股份制改造来进行医疗服务体系改革之际，还需要对外部资本的参与者进行筛选与取舍。当今具有强劲实力的民间资本，将医疗服务行业单纯看作能够带来大量利益的特种行业，而忽略了其公益性、服务型的一面。对于一味追求短期商业利益，忽略医疗服务质量，无视广大县域居民需求的资本，应该排除在外，限制其参与医疗服务。转而在全国范围内注重前期评估与筛选，将短期利益与长期利益相结合看待，将有公益诉求的优良资本，参与到县级医院的运行当中。这样能够将单纯追求利益最大化的逐利资本排除在外，保证县级公立医院改革后，依旧能够保持其医疗服务的数量与质量。减轻数量庞大的縣域居民的医疗费用负担，增加其满意度。这是医疗体制改革的根本目的所在，也是衡量我国医疗体制改革成效的重要标准。 第三，无论是否改制或是改制前后，对于县级医疗服务机构有必要进行重新定位，即解决运行目的、如何运行、如何评价的问题。从主管政府部门和医院管理者层面上，进行意识转变，摒弃一味追求高大上，摒弃追求收益最大化，应当强调其医疗服务为民的性质，强调其医疗服务的社会公益性。同时促进医疗服务人员的意识转变，使医疗服务人员认识到其服务的奉献精神，应当保证在为广大群众提供高质量医疗服务后其个人利益不低于社会平均水平，从而在工作态度、工作质量、个人待遇环节形成良性循环。进而在众多的县级医疗服务机构中，培养出能够兼顾服务公益性、执业高质量、工作热情饱满，使广大人民群众满意的专业医疗服务人才队伍。 |
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