《基于利益相关者理论的双向转诊实现机制研究》-管理学论文，管理论文-论文范文参考-科学狗论文网

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基于利益相关者理论的双向转诊实现机制研究

范文

陈元初蔡景浩邓洁银

摘要：积极构建“小病在社区、大病在医院、康复回社区”的双向转诊模式，是我国摆脱卫生困境的有效途径之一。而要建立高效、完善的双向转诊体系，就有必要界定双向转诊的各利益相关者。本文通过对双向转诊中各方利益相关者的利益关联程度、影响力、立场、角色与责任进行分析，提出可行性的措施建议，从而達到推进双向转诊顺利实施的目的。

关键词：双向转诊;利益相关者;卫生困境;服务能力

中图分类号：C93-03 文献标识码：A

国务院办公厅于20巧年9月8日印发了《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，目标是：“到2020年要全面提升分级诊疗服务能力，逐步形成‘基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式[1]。”积极构建“小病在社区、大病在医院、康复回社区”的分级诊疗模式，应成为解决我国卫生困境的重要途径之一。双向转诊制度和格局的建立，可在完善分级诊疗模式，方便患者就医的同时节约大量医疗资源，有效缓解看病难看病贵的难题。

然而，双向转诊的实施效果却不尽如人意。双向转诊运行不畅的一个重要原因是利益相关者之间复杂的利益关系。因此，通过对利益相关者进行利益协调、利益重组和责任分担，使利益相关者间的利益重新分配和达到平衡，对于合理设计卫生改革方案、有效推进卫生体制改革与实施具有重要意义。

1 利益相关者理论

利益相关者理论最早运用于企业生产经营和经济活动。战略管理专家弗里曼在其经典著作《战略管理：利益相关者方法》中给予利益相关者以经典的定义：利益相关者是指所有能够影响企业目标实现或受其目标实现所影响的个人及群体[2]。弗里曼从企业的角度出发，系统地分析了企业中各利益相关者及其行为，并且确立了一个以企业利益相关者管理为基础的战略制定与管理的理论框架。这个理论框架成为后来各国学者分析利益相关者问题的基本框架，并且引入到各个研究领域。20世纪90年代开始，各国学者对利益相关者进行更深入的研究，并且开始把相关理论引入到了卫生领域中，推动卫生事业的发展[3]。

2 双向转诊中利益相关者及利益冲突分析

Ruairi和Zsuzsa是较早运用利益相关者方法对卫生政策分析领域进行实证性分析的学者，他们从利益关联程度、影响力、立场、受政策影响程度四个维度对利益相关者进行分析[4-5]。本文从利益关联程度、影响力、立场、角色与责任四个指标对双向转诊的利益相关者进行分析，见表1。

2.1 患方

双向转诊的直接目的是实现医疗资源的优化配置、减轻患者的医疗负担以及使患者获得连续性的高质量的医疗服务，显然，患者是双向转诊的主要受益者。患方在医疗卫生改革中处于核心地位，患者能否良好、有秩序地被分流，是衡量双向转诊政策是否成功实施的关键因素。理论上，患者应持支持立场，实际上患者在双向转诊意愿及行为上却表现出不信任的情况。

2.2 社区卫生服务机构

社区卫生服务机构作为双向转诊重要的受益群体，对双向转诊及相关政策持支持态度。双向转诊的实施不仅可以提高社区卫生服务机构效益及影响力，还可以通过和大医院合作提高自身医疗质量和医疗水平。然而社区卫生服务机构发展时间较短、社会影响力较小、政府重视程度较低，未能形成一个较强的利益群体;而且社区卫生服务机构虽数量多但却力量分散，都使其难以影响政府的决策。

2.3 医院

医院一般是指大型综合医院和专科医院，该群体代表着当地较高的卫生诊疗和技术水平。医院在城市卫生领域中处于技术垄断地位，在与社区卫生服务机构竞争中处于绝对的优势地位。同时医院作为一个强势的利益集团，对政府决策的影响能力远远强于社区卫生服务机构和患者。总的来说，医院群体在双向转诊中的利益关联程度处于中度关联，立场趋于中立。

2.4 医师

医师包括医院医师和社区医师，他们之间的利益诉求不尽相同。基层医疗机构和大医院是相互独立的主体。一定区域内的患者数量相对固定而有限，这也就使双方医疗机构医师均担心双向转诊导致病源流失而影响自身收入。社区卫生服务机构限于自身医疗技术水平，将病人转移到专科医院或综合医院，但是专科医院或综合医院医师的工资水平往往与患者数量及提供的服务挂钩，导致医院医师不愿意将病情稳定或适合转回社区继续康复的病人转到社区医院，而是用各种方法将病人留在医院，直接导致了患者医疗费用高企及医疗资源的浪费。

2.5 卫生行政部门

卫生行政部门（政府）应该站在全局和长远的角度上，考虑如何让卫生资源达到最优配置，这是由政府的属性决定的。从长远来看，双向转诊能够很好地解决我国卫生体制中存在的弊端，包括“看病难，看病贵”“上转容易，下转难”等问题，因此，双向转诊与卫生行政部门有着很高的利益关联。卫生行政部门作为管理方，对其它利益群体有较强的影响力，对双向转诊政策也持支持态度。在此状态下，就应发挥卫生行政部门统领全局的作用，积极推进双向转诊的实施。

2.6 医保部门

一方面，双向转诊中政府势必会加大对社区卫生服务机构资金的投入，从而减少对医保方面的投入;但另一方面，双向转诊措施会使得患者降低诊疗费用，有利于节约医保费用，从而提高医保的使用效率。医保部门对于开展双向转诊有较大的影响，医保部门可以通过各项措施来达到分层转诊的目的。

3 基于双向转诊利益相关者指标分析和管理模型的利益协调策略

通过文献研究结果和根据表1的利益相关者分析，确定双向转诊中各利益相关人群和组织，并对他们的利益关联程度、影响力、立场和角色与责任进行确认和分析，见表2。

3.1 强化居民在双向转诊中的角色作用及自身责任意识

居民偏向于去大医院的就医习惯，是阻碍双向转诊和分级转诊实施的重要因素，实现医疗卫生资源优化配置的关键是促进居民自觉遵守就诊规则。加强双向转诊的社区宣传，使居民意识到自身在医疗改革中的重要作用，提升其在双向转诊中角色与责任意识。同时，提升基层医疗环境和全科医师水平，扭转患者对基层医疗机构不信任的态度。

3.2 建立一套完整、有效的转诊奖励和问责机制，将双向转诊纳人考核指标

可以通过转诊后医保费用节余部分，对社区卫生服务机构医生进行奖勵，或把双向转诊的相关指标纳入到政府对社区医院财政补贴的指标中，对双向转诊工作完成得较好的社区医院加大建设和补贴资金投入。同样的，用转诊后医保节余部分对实施双向转诊的医院医生进行奖励，对不按规定实施双向转诊的医生进行惩处，改变医院医生对转诊的抵触情绪和提高基层卫生机构医生转诊积极性：把双向转诊的相关指标纳入到政府对大医院财政补贴的指标中，对双向转诊工作完成得较好的医院加大建设和补贴资金投入，改变医院对转诊的中立立场。

3.3 建立完善、高效、统一的医疗信息网络体系

一是建立起居民健康档案，便利医生对居民整体健康情况的了解，有利于双向转诊的实施;二是统一的医疗信息网络可以实现社区医院与三级医院的无障碍沟通与交流，有利于实现卫生行政部门的统一管理，实现医疗资源的优化配置。调查发现，原卫生部从2006年开始在全国推行建立居民电子健康档案，经过多年的努力，全国社区卫生服务机构基本建立起居民健康档案。然而，由于未建立统一的医疗信息网络体系，居民的健康档案无法与医院对接，远远未发挥居民健康档案应有的效用。

参考文献：

[1]国务院办公厅.关于推进分级诊疗制度建设的指导意见（国办发[2015]70号）[EB/OL].[2015-9-11].http：//www.gov.cn/zhengce/content/2015-09/11/c-nrPnt 10158.htm

[2]刘晓溪，陈玉文，毕开顺.借鉴英国医疗服务体系破解我国实施双向转诊制度难题[J].中国全科医学，2013，16（31）：2926-2929.

[3]R.Edward Freeman.StrategicManagement：A StakeholderApproach[M].Cambridge UniversityPress，2010.

[4]Xiang，A，et al.，Impact of a referralmanagement“gateway”on the qualityof referral letters;a retrospective timeseries cross sectional review[J].BMCHealth Serv Res，2013.13：310.

[5]El-Gohary，N.M.，H.Osmanand T.E.El-Diraby，Stakeholdermanagement for public privatepartnerships[J].International Journal ofProject Management，2006，24（7）：595-604.

[6]朱有为，柏涌海，等.双向转诊的风险控制研究概述[J].中华全科医学，2014，12（10）;1631-1633.

基金项目：广州市白云区科技计划项目（项目编号：2016-KZ-023）。

通讯作者：陈元初（1972-），男，学历：本科，职称：副院长，研究方向：卫生管理。

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