| 标题 | 医院开展临床路径的应用与探索 |
| 范文 | 李青 吴志坚 雷瑜 何宗亮 白亚 费佳丽 龙瑞芬 肖晓艳 摘要：传统的医疗模式是每一位医师个人根据既往的医学知识、诊疗经验逐渐形成的诊疗流程或过程一自己的个人“路径”进行临床工作，产生不同的结果，通常由医务部门或质量管理委员会评估，由于没有统一的标准，难以保证评价的客观公正有效，医疗质量也难以改进。 关键词：医院;临床路径;开展与应用;标准 中图分类号：R47 文献标识码：A 0 引言 临床路径（Clinical pathway）是根据目前病种诊治的最新研究资料对各个病种所有诊疗项目进行科学有效组织;综合专家的意见，对诊疗措施、护理项目进行最优化的设计或安排，形成科学的标准路径。实施临床路径管理将保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化，减少诊治过程的随意性;缩短平均日，降低住院费用，提高质量。 目前在三级综合医院中，临床上因单一种疾病占住院患者的比例偏低，多存在合并症及并发症，患者入院后依照国家版标准文本执行而不产生变异的比例较少，由于各个医院不同架构、专科设置、诊治能力、设备等差异，这就造成各级医院执行国家版的临床路径难度不一，完全按照标准死扣细节影响推广，从而影响临床路径的实施率和完成率。 为积极落实国家政策，坚持改革创新，质量引路，某院积极实施和推广医院版临床路径管理工作。医院版临床路径，是指以循证医学和指南为指导，以病人为中心，以保证医疗质量和医疗安全为根本，参照国家版临床路径版本基础上，结合某院的实际情况，借鉴DRGS的病例组合方法，在通用路径的基础上进行适当地微调，从而按照计划进行每一步诊疗流程和工作，因而形成的院内临床路径版本[1]。目的是进一步规范临床诊疗行为，合理使用医疗资源，提高内涵质量，构建和谐医患关系。 1 医院版临床路径的制定方法 根据试行期间的数据分析及结合外院学习的经验，提出进一步增强临床路径文本的可操作性，积极开展医院版临床路径。 第一，借鉴DRGS的病例组合方法，将具有某一方面相同特征的疾病或手术归为一组，制定通用路径，如“结节性甲状腺腫与滤泡性甲状腺肿”“各种附件疾病行附件手术”，它们的诊疗过程相似，可将它们归到同一路径管理，扩展了临床路径的宽度，将更多的病种纳入到临床路径管理中。 第二，强化临床路径管理与临床实际工作的融合，将主要疾病基础上伴随常见的并发症及合并症，同时纳入临床路径管理，例如“脑梗死”患者，通常合并“高血压、糖尿病”等基础疾病，在制定“脑梗死”临床路径的同时，将“高血压、糖尿病”的诊治路径制作成非必选项目，加入到“脑梗死”临床路径中，同时将医嘱也配套为“必选医嘱”“非必选医嘱”，医师可根据患者实际情况进行再组合，具备一定的操作灵活性，在不脱离规范医疗行为、提高医疗质量、降低医疗风险和合理控制医疗费用等大的原则下，应使更多的病例能进入路径管理，扩展了临床路径厚度。 第三，化繁为简，整合路径标准住院日。国家卫计委版的临床路径表单，强调时间性，将医务人员的医疗活动明确规定在哪天、什么时候、什么状况下怎样处理病人;医院通过学习、调研、讨论，研究决定将医疗活动根据大的阶段，划分为“标准阶段日”，一般分成三个阶段或者四个阶段，而不是设置每一天路径;如手术病例，将住院过程分为四个阶段：术前阶段、手术日、术后阶段（术后根据病情复杂情况，又可分为急性并发症期或慢性并发症阶段、稳定期两个阶段）、出院日。化繁为简的临床路径，相对于指南来说，其内容更简洁、易执行，适用于临床医师具体操作。 第四，精细、合理的用药方案。临床路径是建立在循证医学基础上，要求根据患者的实际情况综合选择精细、合理的用药方案，医院版临床路径在此基础上，以“安全、有效、经济、适宜”为原则，提出系统规范同质化的药物治疗方案。 随着医院版临床路径的逐步实施，某院探索开展临床路径信息化建设，将临床路径中药物使用，嵌入临床路径医嘱模板中，对其中的药物治疗加以规范。例如“脑梗死”的医院版临床路径模板中，可分为血压的控制、血糖的管理、特异性治疗（改善脑循环治疗、神经保护）、并发症（脑水肿与颅内压的管理、感染、癫痈、消化道出血等）相关药物使用模块等，按照药品分大类分别进行药品管理，囊括患者整个住院期间用药。例如颅内压管理中，列入甘露醇注身打夜、甘油果糖、呋塞米注射液、白蛋白4种药物，规范药物剂量、规格、使用频次、疗程等。在预防“消化道出血”模块中，列入1种口服剂型（奥美拉陛镁肠溶片，单次剂量20mg）、1种注身挤妇型（注射用泮托拉钠，单次剂量40mg），无法口服药物时选用PPI注刘剂，并规范整个疗程不超过7天。通过使用药物模块与医院版临床路径有机结合，使院内版临床路径管理更加精细化，药物治疗更加合理、规范化。 2 医院版临床路径的开展与应用 第一阶段，某院统计2017年临床路径年度合格病历数未到达40例的科室，根据各自科室常见疾病实际情况，进一步增加进入医院版临床路径管理的病种，试行一年后，进入临床路径管理的患者病种数、病例数量明显增加，实施临床路径管理的科室范围进一步扩大。 第二阶段，某院采集专科/亚专科病区历史数据，将符合ICD-10编码前3位所有病种筛选出来，各专科收治病人数排名前3位的病种强制要求实施临床路径管理，目前临床路径病种由2017年的40个病种，2019年上升到300余病种，临床路径管理的实施率、完成率进一步提高，变异率、退出率控制在合理水平，全院总入组率一某病种临床路径上报总例数/某病种实际出院病例总数，达到30%，入组后完成率≥70%，某院从开展医院版临床路径以来，管理成效进一步显现，医疗质量指标控制进一步好转。 2.1 临床效果分析 第一，对2018-2019年上报临床路径入径数和完成数进行排序，排序前5位病种为：胎膜早破、自然临产、支气管炎肺炎、脑梗死、白内障。 第二，效率指标：2018-2019年从上报数据来看，平均住院日逐年下降。胎膜早破的平均住院日从5天下降到4.6 天，自然临产的平均住院日从3.58天下降到3.5天，支气管肺炎的平均住院日从8.9天下降到7天，脑梗死的平均住院日从10.82天下降到10.2天;老年性白内障的平均住院日呈现持平状态。 第三，效果指标：2018-2019年年胎膜早破、自然临产、支气管肺炎、白内障的病死率、医院感染率、常见并发症发生率等指标均为0.00%;脑梗死的15天重返率从0.18%降至0.00%。 2.2 开展医院版临床路径的质量评价 2018-2019年某院开展医院版临床路径病种的病死率、医院感染率、常见并发症发生率等指标均为零或下降，这表明开展临床路径管理改善了医疗质量。控制了医疗费用不合理增长，积极地推进了临床规范诊疗，规范了抗生素的使用， 由于医院版临床路径文本是参照卫计委颁布的1212个临床路径版本基础上，结合医院的实际情况，借鉴DRGS的病例组合方法制定的文本与表单。为此充分运用循证医学的依据，根据PDCA循环的原理，结合医院实际，及时加以修改、补充和完善，从而制定科学规范的医院版临床路径，以期达到为患者提供最佳的服务。 2.3 医院版临床路径存在的不足及持续改进 由于医院版临床路径文本是参照卫计委颁布的1212个临床路径版本基础上，结合某院的实际情况，借鉴DRGS的病例组合方法，制定的文本与表单。为此制定科学合理的医院版临床路径，需要收集这些病种的资料，并对这些资料开展循证，如果收集资料不全面、或者未能充分运用循证医学的依据，制定出来的临床路径文本、表单可能就存在一定的不足。所以开展临床路径管理，同样应遵循管理学的常规规律，随着医学的发展以及对临床路径深入地研究，实际工作中，结合各医院实际，不断发现问题、解决问题，同时结合国内外最新进展，按照PDCA循环的原理，不断地补充和完善，最终实现为患者提供最好的服务的目标。 3 实施医院版临床路径的建议和意义 由于信息化程度滞后于临床路径管理，医院信息系统信息化程度不高，相当多的项目数据还无法提供，国家无统一建设临床路径信息化标准和要求。为此建议建立统一的临床路径电子软件系统，并要求电子病历采取立足当前、解决急需、着眼长远、逐步升级的思路，以解决实际应用中的主要矛盾为主，突出规范性、安全性、实用性和先进性。在统一的标准规范的基础上，建立临床路径信息化管理系统，逐步导入各科路径标准、临床路径管理与预警、医生医嘱处理、病历质控、医疗费用及其他指标的统计分析、路径的持续改进等功能。 某医院通过实施和推广医院版临床路径，缩短了平均住院日和费用，规范临床诊疗，提高了医疗质量，促进医疗资源的有效利用，符合市场经济的要求，同时提高了医院的竞争力，具有十分重要的意义。 4 医院版临床路径与单病种收付费方式改革相结合 根据2017年某省三部委《关于推进某省按病种收费工作的实施意见》精神和某市深化医药卫生体制改革2017年重点工作安排与要求，对17类106个单病种按病种收付费管理，通过2018年的试行，目前某医院已开展按病种支付管理的单病种有：胆囊结石伴慢性胆炎、输卵管妊娠（腹腔镜开窗术）、甲状腺癌、子宫平滑肌瘤（腹腔镜）、无菌性股骨头坏死、卵巢囊肿、结节性甲状腺肿房间隔缺损（修补术）、直肠癌（腹腔镜）、胎膜早破、鼻中隔偏曲急性缺血性脑梗死、结肠癌等，实际结报的病人均未超标准费用。 通过开展临床路径，规范医务人员诊疗行为，推行单病種收付费方式，能够有效提高医疗服务质量，这种收付费方式改变了传统按项目付费模式，对于某一确诊的疾病，按照临床路径流程，从入院到出院按照时间顺序严格执行诊疗和护理方案，同时单病种收付费方式中规定了医疗费用的上限，有效降低患者住院的经济成本，一定程度上缓解了“看病贵”的问题，避免了“偷空减料”。同时由于患方对医学专业知识缺乏了解，医患双方信息不对称，易产生医患矛盾，而实施临床路径的单病种收付费方式，住院期间，患方全程参与诊疗过程，诊治过程清楚，可以提高患方在诊疗过程中的参与度以及知情权、满意度，加强了医患沟通。 按照目前绝大多数医院的收费模式是按项目方式收费，按单病种付费、疾病诊断相关分组付费（DRGs）试点工作2017年刚开始推行，全面推行以按病种收付费为主的多元医保支付方式现还处于探索阶段，临床路径与支付方式结合情况有待进一步加强，因此如何将临床路径与医保支付方式有机地结合，从而发挥临床路径规范医疗诊疗行为，提高医疗效率，缩短住院天数，提高病床周转率，合理控制医疗费用的关键作用，也是未来需要引起关注的问题之一。 参考文献： [1]张潘，冯佳佳.我国公立医院临床路径开展及管理情况分析[J].中国医院管理，2019（2）：14-43. [2]毕学霞，胡光阔.临床路径在单病种付费中的应用[J].医学信息学，2018（17）：20-22 |
| 随便看 |
|
科学优质学术资源、百科知识分享平台，免费提供知识科普、生活经验分享、中外学术论文、各类范文、学术文献、教学资料、学术期刊、会议、报纸、杂志、工具书等各类资源检索、在线阅读和软件app下载服务。