| 标题 | 公立医院内部控制突出问题剖析与应对措施研究 |
| 范文 | 黄鲜桃 陈兴才 黄麓璇 黄志碧 [摘? ? 要] 根据财政部《行政事业单位内部控制规范（试行）》（财会[2012]21号）（以下简称“内控规范”）规定和《财政部关于加强财政内部控制工作的若干意见》（财监[2015]86号）的要求，某医科大学直属公立医院（以下简称“医院”）基本上能够在2016年年底前施行内部控制规范建设工作。作者作为内部控制规范改革整个过程的实践者，在2018年开展的2017年度行政事业单位内部控制报告编报质量“回头看”工作中还是发现内部控制存在一些突出的共性问题，必须引起高度重视，并采取有效措施加以改进，以促进公立医院健康发展。 [关键词] 公立医院;内部控制;措施 doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2019. 21. 013 [中图分类号] F239.45? ? [文献标识码]? A? ? ? [文章编号]? 1673 - 0194（2019）21- 0035- 04 1? ? ? 某医科大学直属公立医院及内部控制建设情况 某医科大学创建于1934年11月21日，现有及在建的校区共4个，是某自治区政府重点建设的大学之一，是该自治区医学教育、医学研究、临床医疗和预防保健的中心。学校现有138个实践教学基地，6所直属临床医院（其中：5所独立核算的公立医院、1所独立核算股份制医院），11所非直属临床独立核算公立医院，均为“三级甲等”综合医院，主要从事医疗卫生保健、医学教育、医学科研工作，引领壮乡高等医学教育、医学科学研究和医疗卫生服务的发展。 该医科大学非常重视直属公立医院内部控制建设工作，为了贯彻落实《行政事业单位内部控制规范（试行）》、《财政部关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》等文件精神，建立健全内部控制的长效机制， 2017年成立了以学校党委书记和校长为主要成员的内部控制领导小组，内控领导小组办公室由各二级职能部门领导班子成员组成。内部控制领导小组办公室牵头制定了《某医科大学内部控制建设工作方案》，2017年完成了内部控制手册的编制工作，对全校内部控制工作起到了统领和指导作用，监督校本部和各直属公立医院的内部控制建设工作。 根据该自治区财政厅和卫健委的要求，该校5所独立核算的公立医院编制了2017年度行政事业单位内部控制报告编报质量“回头看”，并按照内部控制系统的评价体系，各直属公立医院对内部控制工作进行了自查，对自查的问题进行汇总整改，开展了“找洞补洞”的内部控制自查整改工作，在自查过程中发现了一些突出的共性问题。 2? ? ? 内部控制存在的突出问题及原因 2.1? ?内部控制缺乏全面的信息系统化管理，导致单位内部控制管理效果不明显 随着医院信息化程度的不断提高，信息化管理已经在医院各部门运用，如财务核算系统、医院OA系统、电子病历等等，但是信息化的程度不高。医院内部控制系统是一个完整的全过程的系统工程，整合了全医院内外部信息的传递、沟通和反馈相关信息，但各医院还未能形成以医院某一业务控制“主线”为无形 “抓手”的完整的全过程的内部控制信息管理系统。而其他信息系统在使用过程中，存在诸多不完善的地方：如信息系统建设不全，系统碎片化，共享程度不高，医院各科室的信息系统还处于各自为政的信息孤岛状态，辅助管理决策能力弱化;未能合理设置权限，忽略关键业务、重点环节、重要岗位和重大风险点的控制，还存在不相容岗位现象出现;业务流程不能顺畅执行或者不合理，甚至有违规删除更改原始数据等现象;系统管理者不重视数据备份，信息系统存在崩溃的安全隐患。如何保证信息的真实性和安全性，克服信息孤岛，监管信息系统的使用，许多医院目前还没有有效的控制手段。 2.2? ?医院内部管理环境因素的影响，导致控制效果有限 2.2.1? ?医院管理体制不合理 由于医院基本投入是政府投资，医院管理者只能行使管理权和经营权，造成了政府、医院以及医院管理者之间的责权利关系不清，从而导致了内部控制环境失衡，产权所有者与经营管理者不一致，医院管理者单方面追求经济效益，完全不顾国家利益，这种管理体制结构上的不合理，在很大程度上影响了各项政策贯彻落实。 2.2.2? ?医院管理层对内控制度重视不够，宣传不到位 部分医院对内部控制有“提高管理水平、节约增效、防范风险”作用的宣传不够，造成了对内控的资金投入和科研能力弱化，没有形成全院各部门协同的合力。资产管理、合同管理、档案数据资料以及计算机辅助管理等監督的工作落后，致使部分公立医院“人、法、技”建设没能与内部控制工作协同发展。 2.2.3? ?医院各科室人员岗位设置不匹配 经调查，各公立医院都按三甲医院的管理模式设置了独立的财务、人事、审计、后勤、设备、监察等科室，但为了控制人员、节约医院成本未能按业务量要求配备人员，如有些医院审计科仅配置审计员2至3名，纪检监察室配置1至2名，设备科也仅配置3至4名。由于人员配置严重不足，仅能完成日常的科室工作，很难做到岗位、人员之间工作的相互监督和控制，也疏于对政策的潜心学习研究，导致对政策法规在认识上存在偏差与执行的移位，在一定程度上影响着各科室职责、岗位履职的有效实现。 2.2.4? ?行政部门岗位权责权限界定不清 由于未能有效识别医院各项业务管理的关键岗位，导致关键岗位权责不清，涉及医疗收入、设备采购、合同管理等的岗位职责不明确，由于人员不足，工作量大，科室内部权责分配不清、监督不力，不能满足内部控制分权行事、分级设权、分级授权的基本要求，各项工作属于被动状态，没有真正起到监督作用。 2.2.5? ?行政管理科室的人员素质整体不高 据调查，公立医院行政干部中学历不高，专业人员少，部分医院把各行政科室作为医院的“收容所和安置所”，把非专业人员安置在重要岗位，人员职称低，中级及以上职称的人员所占比例很低，一些人员虽是高职称但为非本专业管理人员，人员老龄化的现象十分严重，平均年龄在45岁以上。现有人员缺乏基本的财务会计、审计、资产管理等专业知识，对医院改革和各项政策、法规理解不深，掌握不到位，使用的工作模式和方法落后。由于人员综合素质整体低下，管理干部履职能力低，与现代化医院管理干部应具备较高管理水平的要求不相适应。 2.2.6? ?医院管理人员的政治思想素质有待提高 部分医院忽视思想政治素质和廉政教育，一些行政管理干部政治素质低下，组织纪律性差，工作的自觉性不高，工作热情低，出现庸、懒、散和消极应付等不良行为，当工作出现差错时相互推诿，或者直接归咎于内部控制的各项管理制度，无人承担责任。 2.2.7? ?管理科室和项目管理都未能合理设立绩效管理目标 部分医院未能要求各管理科室设置人员绩效目标;未能开展医院各项支出的预算执行绩效监控和缺乏对资金实施绩效评价;未能及时根据国家新的医改政策及时调整完善科室的职责分工以及人员构成;未能对发现和存在的问题及时进行反馈和纠正等。 2.3? ?医院各项制度陈旧不完善，制度和流程之间缺乏衔接，政策执行不通畅 部分医院许多管理制度未能及时更新修订，存在设备物资采购及管理、资金使用管理等制度不够完善的问题，未能随着国家相关政策的出台而重新修订，对拟解决的主要问题发生误判甚至出现重大漏洞。在重大事项决策、重要岗位轮换、重要项目安排和大额资金使用等方面约束力和监督力不够。同时，医院内部业务流程不完善，流程规则不明确，审批程序和权限设置与目前管理不相适应，导致各项政策与规章制度未能得到有效贯彻执行。 2.4? ?医院未实行全面预算管理，资金管理存在隐患 2.4.1? ?医院尚未实行全面预算管理 未能严格按照《预算法》实行全面预算，部分编制的预算由于缺乏完善的制度和工作机制，预算编制依据不充分，造成了编制不够科学、准确、细化。例如，预算支出的定额标准、资产配置标准、项目设置条件以及基础资料数据库的确定缺乏相关依据，在收支预测方面，部分医院财务科对影响收入、支出的因素调查不清、掌握不够，以至于不能准确预测医院收支数额，导致年终无法实现平衡的现象。在政府采购方面，由于上级管理部门一直没有强制要求预算单位编报年度政府采购预算，导致采购计划性不强，随意性大，个别医院甚至将项目肢解，化整为零规避招投标的违规现象。在政府采购询价方面，一些物品的采购价格无法找到可比价格，单凭经验审核，导致价格出现偏高。 2.4.2? ?资金使用效率不高 在医院预算执行过程中，相关部门未能及时按预算法的规定对预算进行调整，对在不同预算科目、预算级次或者项目间的预算资金确需调剂使用的，也没有按照有关程序和规定办理，导致预算刚性不足，部分项目支出进度较慢，资金使用安全性不高和效益不明显等。 2.4.3? ?资金的监督制度和形式不完善 一些专用基金未能做到真正的“专款专用”，由于受到财务会计核算系统的制约，医院都未能做到按项目进行信息化专项管理，还停留在手工的“经费本”管理，对于科研经费的专项支出，很容易导致医院的预算资金被套取或挪用的现象发生，一些项目由于前期没有设定量化的考核目标，导致不能完整地对项目进行全面的绩效考核和评价。 3? ? ? 应对措施 公立医院内部控制存在的管理职能未能有效履行，政策执行存在一定风险，归根到底是单位内部控制管理不规范造成，因此，需按照财政部“内控规范”建设的要求，建立健全医院内部控制操作规程和監督评价体系。 3.1? ?医院管理层要高度重视内部控制建设 医院管理层应在重视医院内涵建设的同时，加大力度对医院内部控制建设，树立从管理要效益，防范廉政风险的理念，发挥医院内部控制体系在医院建设与发展中应有的作用，保证内控的执行力。医院各管理科室应统一思想，全院上下一条心，加大对内部控制建设的宣传力度，明确建立健全医院内部控制系统对提高医院管理水平的重要性。 3.2? ?准确把握内控建设的基本内涵，提高对内部控制改革的执行力 财政部2012年印发的“内控规范”，从2014年1月1日起正式实施，该文件为财政系统实施内部控制规范提供了一个内容全面、框架清晰、路径明确的指引。据调查部分医院的领导对实施内部控制规范的内涵理解不深，认识不透，重点工作方向放在医院的内涵建设，未能意识到把内部控制建设融入医院内涵建设的重要性，致使医院内部规范实施缓慢。因此，应重视对“内控规范”的学习，对医院管理层面和行政业务层面实施内部控制规范改革，并对改革的成果实施评价与监督。 3.3? ?完善医院控制制度，促进内部控制改革成果的有效运用 按照财政部内部控制要求，各医院应结合实际情况，推进完善的内部控制建设，制定医院的控制目标，按计划目标完成内部控制体系建设、整改、测评、总结报告等内部控制实施工作任务，确保内控实施与评价工作平稳、有序、顺利进行，内控管理工作机制得以长效运行。 3.4? ?坚持以问题为导向开展全面自查梳理，为实施内控规范提供信息基础 医院应在现行机构设置、人员构成、岗位职责等调查的基础上，组织医院各部门实施内部控制监督评价，编制内部控制自评报告，针对内部控制报告编报质量“回头看”发现的问题，形成内部监督制度缺陷情况汇报材料，对存在的缺陷提出整改建议，“查缺补漏、找洞补洞”;收集整理现行的规章制度，并对过时的制度和办法提出修正意见;针对资金使用不规范、责权利不匹配、监督缺位、信息化建设弱化等突出问题开展业务访谈，摸清医院内部各科室的业务流程和风险点，形成本单位内控自查梳理成果;通过以问题为导向的全面风险调查分析，为实施全面的内控规范提供基础信息。 3.5? ?開展全医院的内部控制业务全景再架构分析，为内部控制体系建设指明方向 首先，结合医院各项业务的实际情况设计好业务办理的具体流程，明确内部控制建设重点业务、事项、岗位及监督评价体系;其次，医院要分析内部控制改革前后医疗管理业务运作上发生的变化，分析确认主要业务流程的内部控制缺陷和关键控制点;再次，医院要针对各行政管理部门自查梳理出的隐患和单位内部管理效果不明显的经济活动，编制经济活动风险防控表并对关键风险点进行识别;最后，根据以上的分析确定应从哪个业务作为内部控制的“抓手”，科学搭建内控框架，突出业务流程优化和风险防范，为内部控制规范建设指明方向。本次的内部控制报告编报质量“回头看”，部分医院已经分析并做出了以全面预算控制为“主线”这一无形的“抓手”来搭建内部控制框架。 3.6? ?开展风险评估、识别和防范体系工作，降低不当行为带来的影响 风险评估是及时识别、科学分析影响医院战略和管理目标实现的各种不确定因素并采取应对策略的过程，是实施内部控制的重要环节。医院风险评估应注重大型项目事前、事中等测算评价，并贯穿医院所有医疗经营活动的整个过程，风险评估是量化测评医院经济活动过程中因不当行为给其带来的影响或损失的可能程度，医院各部门要对本部门的权力清单、业务流程存在的风险进行梳理自查并进行初步界定，出具风险评估与诊断建议报告。 3.7? ?加强并重视内部控制人员的选拔和培训，营造全院的内部控制环境 没有高素质的人员，即使内部控制制度再完善也会由于执行不力原因而失效，也不能够保证内部控制工作的质量。因此，医院应该建立内部控制管理人员的选拔、培训、考核及晋升管理制度。一要加强内部控制管理人员选拔，建立公开、公平、公正及择优选人用人制度，选择专业技能过硬，职业道德良好的人员加入，切实做到按需设岗，精简高效。二要建立岗前培训制度，加强对内部控制人员专业知识培训，使其能适应岗位要求。三要建立合理科学的绩效考核机制，不定期地对医院内部控制人员进行绩效与知识考核，并根据其考核结果给予相应的晋升、聘任及薪酬分配，充分调动人员的积极性。四要对医院各行政管理部门的内部控制执行进行绩效评价，做得好的要给予表彰奖励，做得差的要扣绩效，严重的开除处分，形成人人参与到医院的内控建设中。 4? ? ? 结? ? 语 医院内部控制系统是新医改形势下公立医院顺利发展的主要保障，建立健全医院内部控制系统，对提高医院管理水平、建立现代化的医院有着极其重要的意义，只有完善医院内部控制系统，加强医院内部经营管理，提高医院内部控制效果，才能保障医院健康发展。 主要参考文献 [1]财政部.行政事业单位内部控制规范（试行）[Z].2012. [2]财政部.财政部关于加强财政内部控制工作的若干意见[Z].2015. [3]雷莉，戴力辉，王卫丽，等.公立医院内部控制有效性影响因素的实证研究[J].中国医院管理，2018，38（8）：53-56. [4]胡庆慧，谢虹.公立医院践行内部控制研究[J].卫生经济研究，2018（11）：62-65. [5]高萍.浅谈公立综合医院内部控制建设[J].财会学习，2018（24）：225-226. [6]黄爱玲.加强公立医院内部控制建设的有关分析[J].投资与创业，2018（10）：220-221. [7]郭瑞.公立医院建立内部控制体系实践——以某专科医院为例[J].中国总会计师，2018（10）：61-62. |
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