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显微镜下病灶清除术+VSD技术治疗慢性骨髓炎患者的疗效及安全性分析

范文

何晓辉陈武生王锡奕汪道清庄一凡罗辉

[摘要] 目的探究顯微镜下病灶清除术+负压封闭引流（VSD）技术在慢性骨髓炎患者中应用效果。方法? 方便选取2017年3月—2019年1月该院60例慢性骨髓炎患者，根据治疗方案分组，各30例。2组均行显微镜下病灶清除术，对照组术后采取抗生素-生理盐水对流冲洗，实验组术后采取VSD技术。观察2组治疗效果、临床愈合时间、换药次数、住院时间、创面恢复比例、并发症，并于术后1个月、3个月随访复发率。结果? 实验组治疗总有效率为96.67%，高于对照组70.00%（χ2=7.680，P<0.05）;实验组换药次数少于对照组，临床愈合时间、住院时间短于对照组，创面恢复比例大于对照组（t=14.737、4.889、13.158、54.771，P<0.05）;实验组并发症发生率为6.67%，低于对照组26.67%（χ2=4.320，P<0.05）;术后1个月、3个月随访，实验组复发率与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论? 显微镜下病灶清除术联合VSD技术治疗慢性骨髓炎患者疗效确切，可减少并发症，减少换药次数，缩短临床愈合时间。

[关键词] 慢性骨髓炎;VSD技术;显微镜下病灶清除术;对流冲洗

[中图分类号] R4? ? ? ? ? [文献标识码] A? ? ? ? ? [文章编号] 1674-0742（2020）03（a）-0086-03

Efficacy and Safety Analysis of Microscopic Lesion Removal and VSD Technique in the Treatment of Patients with Chronic Osteomyelitis

HE Xiao-hui， CHEN Wu-sheng， WANG Xi-yi， WANG Dao-qing， ZHUANG Yi-fan， LUO Hui

Department of Orthopaedics， Puning Traditional Chinese Medicine Hospital of Guangdong Province， Puning， Guangdong Province， 515300 China

[Abstract] Objective To investigate the effect of microscopic lesion removal + negative pressure closed drainage （VSD） technology in patients with chronic osteomyelitis. Methods From March 2017 to January 2019， 60 patients with chronic osteomyelitis in the hospital were convenient selected and grouped according to treatment plan， 30 cases each. Both groups underwent lesion removal under a microscope. The control group was treated with antibiotic-saline convection and the experimental group was treated with VSD. The treatment effect， clinical healing time， number of dressing changes， length of hospital stay， wound recovery ratio， and complications were observed in the two groups， and the recurrence rate was followed up at 1 and 3 months after operation. Results The total effective rate of treatment in the experimental group was 96.67%， which was higher than 70.00% in the control group （χ2=7.680， P<0.05）. The number of dressing changes in the experimental group was less than that in the control group， and the clinical healing time and hospital stay were shorter than those in the control group. The proportion was larger than the control group（t=14.737， 4.889， 13.158， 54.771， P<0.05）; the complication rate in the experimental group was 6.67%， which was lower than the control group 26.67%（χ2=4.320， P<0.05）; At 1 and 3 months of follow-up， there was no statistically significant difference in the recurrence rate between the experimental group and the control group （P>0.05）. Conclusion Microscopic lesion removal combined with VSD technology is effective in treating patients with chronic osteomyelitis， which can reduce complications， reduce the number of dressing changes， and shorten the clinical healing time.

[Key words] Chronic osteomyelitis; VSD technology; Lesion removal under the microscope; Convection irrigation

慢性骨髓炎具有病程长、病情复杂、复发率高等特征，若未及时采取治疗，极易形成窦道及贴骨瘢痕，进而引起病理性骨折，甚至骨缺损，严重影响患者生命质量。目前，慢性骨髓炎治疗多依赖于外科手术，其中以显微镜下病灶清除术应用居多，能有效清除病变组织，延缓疾病发展及恶化。负压封闭引流（vacuum sealing drajnage，VSD）技术是新兴创面修复技术，最初应用于四肢、躯干软组织创面损伤，随后在各类骨科疾病中得到广泛开展，效果较好[1]。其最大优势在于能维持恒定且持续负压，缓解组织水肿，改善创面微循环，加快创面愈合。该研究方便选取2017年3月—2019年1月该院60例慢性骨髓炎患者，旨在探究显微镜下病灶清除术与VAD技术联合应用效果，现报道如下。

1? 对象与方法

1.1? 研究对象

经该院伦理委员会审核通过，方便选取该院60例慢性骨髓炎患者，根据治疗方案分组，各30例。实验组男18例，女12例;年龄20～78岁，平均（49.11±13.46）岁;病程3～36个月，平均（19.47±6.36）个月;病灶部位：3例肱骨，8例股骨，19例胫腓骨。对照组男16例，女14例;年龄21～79岁，平均（50.25±12.39）岁;病程4～35个月，平均（20.07±5.74）个月;病灶部位：4例肱骨，9例股骨，17例胫腓骨。2组病程、性别、病灶部位、年龄等资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），可对比研究。

1.2? 选取标准

1.2.1? 纳入标准? 符合慢性骨髓炎诊断标准[2]，表现为局部疼痛、流脓、肿胀等症状;局部病灶微生物培养阳性;X线检查结果显示骨质增生、硬化、增厚，死骨致密，骨腔不规则，周围可见透亮带;具备明确手术指征;患者及家属知晓并签订同意书。

1.2.2? 排除标准? 严重心脑血管疾病者;其他部位感染者;急性骨髓炎者;近1个月接受重大手术治疗者;语言沟通障碍者;依从性差，无法配合研究者。

1.3? 方法

入院后2组完善相关检查，采取营养支持、降压、控制血糖、补液、纠正酸碱及水电解质失衡等常规治疗，待患者病情稳定后，先行原内固定物取出术，取出钢板螺钉及髓内钉，再行显微镜下病灶清除术，全麻，平卧位，自原始骨折端切开，保证病灶充分暴露，清理死骨、脓液、窦道、硬化骨质，直至新鲜渗血面，开通髓腔，清理髓腔炎症组织，生理盐水、双氧水（H2O2）重复清洗髓腔，碘伏浸泡病灶，15 min后，生理盐水清洗，电凝止血。

1.3.1? 实验组? 清创后，采取VSD技术，以局部创面大小为根据，裁剪VSD敷料，贴附于创面及深层腔隙，自创面周围正常皮肤引出硅胶管，生物半透膜密封，连接中央负压吸引，行持续负压引流，负压吸引压力为-400～250 mmHg，以VSD敷料瘪陷、贴膜下无积气积液为准，每日观察引流液颜色、量、性状，间隔6～7 d更换VSD敷料，根据切口肉芽生长情况决定继续负压引流或二期手术。若治疗期间出现VSD敷料鼓包，贴膜下积液溢出，需立即更换VSD敷料。

1.3.2? 对照组? 清创后，采取抗生素-生理盐水对流冲洗，取2根质地偏硬硅胶管（直径为0.8～1.0 cm）分别作为引流管、冲洗管，剪2～3个侧孔，反向置入骨髓腔，另两端分别从两侧正常皮肤处引出，引流管位于低位，冲洗管位于高位，冲洗液为万古霉素和生理盐水混合液，平均每天1 500～3 000 mL，采取快-慢交替脉冲方法进行冲洗，时间为7～10 d。

1.3.3? 术后处理? 根据2组细菌培养及药敏试验结果，予以针对性抗生素，由静脉给药过渡至口服给药，时间约为1个月，同时注意创面护理。

1.4? 疗效评价

肢体功能恢复正常，局部肿胀、疼痛等症状消失，X线可见病灶骨质恢复为临床治愈;肢体功能良好，局部肿胀、疼痛等症状显著改善，X线可见病灶骨质稳定为显效;肢体功能部分障碍，局部肿胀、疼痛等症状明显好转，X线可见病灶骨质稳定为有效;肢体功能障碍明显，局部肿胀、疼痛等症状无明显变化，X线可见病灶骨质不稳定为无效。总有效率为临床治愈率、显效率、有效率之和。

1.5? 观察指标

①2组治疗效果。②2组创面恢复比例、临床愈合时间、换药次数、住院时间。③2组并发症。④术后1个月、3个月2组复发率。评估标准：术后皮肤形成窦道，流出脓性分泌物，经久不愈;X线可见骨质疏松、破坏，难以达到临床治愈标准。

1.6? 统计方法

数据分析应用SPSS 23.0统计学软件，计量资料以（x±s）表示，行t检验;计数资料以n（%）表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2? 结果

2.1? 治疗效果

实验组治疗总有效率较对照组高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2? 恢复情况

與对照组比较，实验组临床愈合时间、住院时间较短，创面恢复比例较大，换药次数较少，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3? 并发症

与对照组比较，实验组并发症发生率较低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4? 复发率

术后随访1个月、3个月，2组复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3? 讨论

目前，慢性骨髓炎治疗原则为完全清除死骨、病灶组织、肉芽组织，消灭死腔，以改善局部血液循环，加快创面愈合[3]。慢性骨髓炎确诊后，手术是较为积极选择，病灶是细菌繁殖及生长场所，施行显微镜下病灶清除术，可最大限度切除病灶组织，抑制细菌繁殖、生长，控制病情进展，但仍有部分患者会出现复发，需采取辅助治疗[4]。

辅助治疗目的在于清除残留细菌，防止病情反复发作。辅助治疗方案多种多样，如抗生素-生理盐水对流冲洗，具有机械清除细菌和药物杀灭细菌双重作用;VSD技术不仅能清除残留细菌，还能清除脓性分泌物、坏死组织及内毒素，减轻炎症，改善局部肿胀、疼痛等症状，促使疾病良好转归[5]。该研究将显微镜下病灶清除术联合抗生素-生理盐水对流冲洗/VSD技术分别应用于30例慢性骨髓炎患者，结果发现，实验组临床治愈时间为（25.28±6.82）d，换药次数为（3.84±0.56）次，稍低于周雪来等[6]报道数据，即创面治愈时间为（4.36±1.25）周，换药次数为（3.05±0.82），推测原因与干预方法、患者身体状况有关。同时实验组换药次数、临床愈合时间、住院时间、创面恢复比例优于对照组（P<0.05），分析原因在于：①VSD技术能改善局部血液循环，为切口愈合提供足够营养支持，刺激创面肉芽组织生成，促使创面愈合，缩短创面临床愈合时间;②引流管与引流区形成密封环境，能有效隔绝创面与外界环境接触，降低感染风险，减少换药次数。学者陈玉兵[7]还发现，显微镜下病灶清除术联合VSD技术治疗慢性骨髓炎患者，并发症发生率为7.5%。该研究显示，实验组创面不愈合、再发感染、血肿等并发症发生率为6.67%，稍低于上述研究结果，推测原因与术者操作经验、患者身体状况等因素有关。同时实验组并发症发生率低于对照组，治疗总有效率高于对照组（P<0.05），说明显微镜下病灶清除术联合VSD技术有助于减少慢性骨髓炎患者并发症，提高治疗效果。在此基础上，该研究对术后1个月、3个月复发情况进行统计分析，结果发现，术后3个月实验组出现1例复发，推测原因为，VSD技术为封闭式引流，管腔内径仅为3～4 mm，易被坏死组织、血凝块堵塞，导致引流不畅，进而加重感染，造成慢性骨髓炎反复发作[8]。同时该研究还显示，实验组复发率与对照组比较，差异无统计学意义，分析原因可能与随访时间短、样本量少有关，有待临床增加样本量及随访时间，行进一步研究。

该文，笔者总结以下经验：①熟练掌握VSD敷料放置技巧，保证VSD敷料充分贴合创面，使创面得到持续负压引流;②彻底清除是保证慢性骨髓炎治疗成功关键，注意引流无法代替清创;③根据细菌培养及药敏试验结果使用抗生素，同时重视全身治疗及营养，以加快患者康复。

综上所述，慢性骨髓炎患者采用顯微镜下病灶清除术联合VSD技术治疗，可降低并发症发生率，减少换药次数，缩短临床愈合时间，提高治疗效果。

[参考文献]

[1]? 聂焱，张长彬，付帅，等.负压封闭引流技术的临床应用新进展[J].医学综述，2017，23（18）：3656-3659，3664.

[2]? 陈孝平，汪建平.外科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：762-764.

[3]? Elena García del Pozo，Collazos J，Cartón JA，et al. Bacterial osteomyelitis：microbiological，clinical，therapeutic，and evolu tive characteristics of 344 episodes[J].Rev Esp Quimioter，2018，31（3）：217-225.

[4]? 朱庭标，李智，任静，等.病灶清除联合VSD及自体植骨治疗胫骨慢性骨髓炎[J].中国骨与关节损伤杂志，2019，34（2）：205-207.

[5]? 孙庆山，王芳，石恩东，等.抗生素珠链植入联合VSD治疗对慢性骨髓炎患者红细胞免疫功能和生活质量的影响[J].山东医药，2017，57（37）：76-78.

[6]? 周雪来，沈斌，徐仲翔，等.负压封闭引流术联合临床护理路径在慢性骨髓炎治疗中的应用研究[J].中华全科医学，2018， 16（5）：849-852.

[7]? 陈玉兵.显微镜下病灶清除联合负压封闭引流治疗慢性骨髓炎的效果分析[J].中国基层医药，2018，25（12）：1597-1599.

[8]? 任俊涛，张云飞，金德富，等.VSD结合吻合血管蒂腓骨骨皮瓣移植治疗胫骨骨髓炎伴骨缺损的疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志，2017，32（8）：808-811.

（收稿日期：2019-12-07）

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