| 标题 | 脾动脉栓塞联合腹腔镜巨脾切除术的临床应用 |
| 范文 | 杨毅 肖群 唐华勇 陈小雪 贺彦宇 袁通立 【摘要】 目的：研究脾动脉栓塞联合腹腔镜巨脾切除术的临床应用。方法：回顾性分析2014年1月-2019年6月于湖南省中医药高等专科学校第一附属医院行脾动脉栓塞联合腹腔镜巨脾切除术20例患者的临床资料。结果：20例患者中转开腹手术1例，完成腹腔镜巨脾切除术19例;围手术期接受异体输血4例;手术时间140～400 min，平均（240±65）min;术中出血量50～800 ml，平均（222±184）ml;术后首次肛门排气时间2～4 d，平均（2.7±0.6）d;术后住院时间7～26 d，平均（12.8±4.6）d;无出血、胰瘘等并发症。结论：对于血小板过低患者，术前进行充分评估后施行脾动脉栓塞联合腹腔镜巨脾切除术是安全、有效的，且临床疗效满意。 【关键词】 腹腔镜 脾切除术 巨脾 脾动脉栓塞 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.16.047 文獻标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）16-0-03 Clinical Application of Splenic Artery Embolization Combined with Laparoscopic Splenectomy for Treatment of Giant Spleen/YANG Yi， XIAO Qun， TANG Huayong， CHEN Xiaoxue， HE Yanyu， YUAN Tongli. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（16）： -119 [Abstract] Objective： To study the clinical application of splenic artery embolization combined with laparoscopic splenectomy for treatment of giant spleen. Method： The clinical data of 20 patients who underwent splenic artery embolization combined with laparoscopic splenectomy in the First Affiliated Hospital of Hunan College of Traditional Chinese Medicine from January 2014 to June 2019 were retrospectively analyzed. Result： Among the 20 cases， 1 case was converted to open surgery， and 19 cases completed laparoscopic splenectomy. Four patients received allogeneic blood transfusion during the perioperative period. The operation time was 140 to 400 min， with an average of （240±65） min. Intraoperative blood loss was 50 to 800 ml， with an average of （222±184） ml. The first anal exhaust time after operation was 2 to 4 days， with an average of （2.7±0.6） days. The hospital stay after operation was 7 to 26 days， with an average of （12.8±4.6） days. There were no complications of bleeding or pancreatic fistula. Conclusion： For patients with low platelet count， splenic artery embolization combined with laparoscopic splenectomy after adequate preoperative evaluation is safe and effective， and the clinical efficacy is satisfactory. [Key words] Laparoscopy Splenectomy Giant spleen Splenic artery embolization First-authors address： The First Affiliated Hospital of Hunan College of Traditional Chinese Medicine， Zhuzhou 412000， China 脾切除手术多用于脾外伤、门脉高压症、部分血液系统疾病中。由于肝硬化门脉高压症患者多伴巨脾，导致操作空间狭小，且侧支循环丰富、凝血功能较差，使手术难度增加。以往主要采用开腹手术，随着医疗技术不断发展，全腹腔镜巨脾切除术逐渐被临床应用，且效果显著[1-2]。但全腹腔镜巨脾切除术也具有一定难度，风险较高，创面出血是常见的手术并发症。术前血小板较低可导致手术风险进一步增加。笔者所在医院针对20例患者采取脾动脉栓塞联合全腹腔镜巨脾切除术，效果良好，报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 回顾性分析2014年1月-2019年6月于湖南省中医药高等专科学校第一附属医院行脾动脉栓塞联合腹腔镜巨脾切除术患者20例的临床资料。纳入标准：（1）由肝硬化门脉高压症导致的巨脾，经体格检查、彩色多普勒超声、CT、MRI检查等确诊;（2）脾功能亢进;（3）脾脏下极平脐或位于脐以下，或脾脏内侧缘超过中线，经评估需行手术治疗;（4）临床资料完整;（5）术前血小板<30×109/L。男15例，女5例;年龄（51.6±9.4）岁;乙型肝炎肝硬化18例，丙型肝炎肝硬化2例;肝功能均为Child-Pugh A级或B级。 1.2 方法 于腹腔镜巨脾切除手术前1周联合介入科行脾动脉栓塞。采用Seldinger技术穿刺右股动脉，采用微导管超选择插入脾动脉下支，采用710 μm明胶海绵颗粒栓塞脾动脉下支血管，对脾脏进行部分栓塞，栓塞面积约40%。术后予右下肢制动平卧24 h。 腹腔镜巨脾切除术：手术主要器械包括腹腔镜、超声刀、Ligasure。患者取仰卧分腿位，于脐上缘做一切口建立气腹，压力维持14 mm Hg。置入12 mm Trocar作为观察孔，在腹腔镜直视下分别于右上腹及左中腹置入12 mm Trocar为主操作孔，剑突下偏左侧置入5 mm Trocar为辅助操作孔。探查腹腔及脾脏后，于胃大弯中段打开脾胃韧带、胃结肠韧带，充分显露胰腺体尾部及脾门，于胰腺上缘搏动最明显处分离出脾动脉，7号丝线+Homlock结扎。使用Ligasure继续沿胃大弯向上离断脾胃韧带至脾上极，用Homlock夹结扎较粗血管及胃短血管后以Ligasure切斷。采用Ligasure从脾上极后外侧分离部分脾隔韧带。使用超声刀、Ligasure沿脾下极分离结肠韧带、脾肾韧带、脾膈韧带至脾上极，完全游离脾脏。采用直线切割闭合器离断脾蒂，切除脾脏。 1.3 观察指标及评价标准 （1）记录患者手术及术后恢复情况：手术时间、术中出血量、术后并发症、术后住院时间。（2）采用门诊方式进行术后随访，随访时间为6～12个月。术后每周复查血常规至血小板连续3周正常，随后每3个月随访1次，观察有无再出血、门脉血栓、肝功能衰竭情况。 1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，计数资料以率（%）表示。 2 结果 20例患者中转开腹手术1例，19例均成功完成全腹腔镜巨脾切除，其中16例加行门奇断流术。围手术期接受异体输血4例，无围手术期死亡情况。手术时间140～400 min，平均（240±65）min;术中出血量50～800 ml，平均（222±184）ml;术后首次肛门排气时间2～4 d，平均（2.7±0.6）d;术后住院时间7～26 d，平均（12.8±4.6）d;术后无大出血、胰瘘、腹腔感染、肝功能衰竭等严重并发症。术前20例患者均存在血小板偏低情况，平均（23.1±3.6）×109/L;脾动脉栓塞术后血小板均恢复正常（>100×109/L），恢复时间2～6 d，平均（4.45±1.20）d;腹腔镜巨脾切除术后18例患者血小板持续上升（>300×109/L），均进行6～8周的抗凝治疗，抗凝药物为双嘧达莫，血小板恢复正常且无再出血现象。随访期间，6例患者出现门静脉血栓形成，无腹水，肝功能维持良好。 3 讨论 由血液病导致的脾功能亢进需进行手术切除时，腹腔镜脾切除术为首选方式。但是对于肝炎肝硬化合并巨脾患者而言，由于手术操作空间狭小，导致手术难度显著增加[3]。同时，门脉高压症患者食管下段、胃底、脾门、腹膜后往往存在较多迂曲扩张的静脉血管，且存在凝血功能障碍，使得手术风险进一步升高。术中大出血是腹腔镜巨脾切除术中转开腹手术的最常见原因[4]。因此，腹腔镜巨脾切除术的难点与关键在于控制术中出血。 Kawanaka等[5]认为，腹腔镜巨脾切除术成功的关键是防止术中大出血，最危险的部位为脾上极与脾门。笔者所在医院在本类手术中采取模块化手术流程：（1）打开脾胃韧带、胃结肠韧带，分离并结扎脾动脉。结合影像学找出脾动脉在胰腺上缘搏动最明显部位并进行分离，避免过多打开胰上缘腹膜而导致腹膜后曲张血管出血。结扎脾动脉可使脾脏缩小、软化，降低手术操作难度[6-7]。同时，可使脾脏中的部分血液回流至循环系统，减少血液丢失。对于脾动脉在胰腺后方不易显露者，不建议反复打开后腹膜寻找、结扎脾动脉，避免导致腹膜后扩张的交通血管破裂出血。（2）沿胃大弯向上离断脾胃韧带至脾上极。此部位有胃短血管，胃脾上极间隙较小，手术中不易放置血管夹，是术中容易出血的部位。针对胃脾上极间隙过小的患者，笔者通过胃后间隙入路至胃底脾胃韧带上方，充分显露胃、脾上极间隙空间以增加操作的安全性。（3）先从脾上极后外侧分离脾膈韧带、脾肾韧带，再从脾下后方离断脾肾韧带，游离脾脏。脾上极后外侧为脾膈韧带、脾肾韧带，一般无较粗血管，可以使用Ligasure直接钳夹切断并向下分离。对于巨脾患者，从脾下后方离断脾肾韧带至脾段后方时往往因暴露不佳而导致分离困难。因此，笔者先从脾上极后外侧分离脾膈韧带至脾上段，再从下方向上方游离，既能降低操作难度，又能减少手术风险。（4）采用直线切割闭合器离断脾蒂。对于门脉高压患者，脾门血管往往迂曲扩张明显，使用二级脾蒂血管结扎的方法容易造成出血。因此，在充分游离脾脏的基础上直接采用直线切割闭合器离断脾蒂更为安全。 患者术前肝功能均为Child-Pugh A级或B级，但血小板水平过低（<30×109/L），考虑围手术期具有较高的出血风险。行脾动脉栓塞治疗可有效提高血小板数量，改善凝血功能[8]。研究显示，全脾动脉栓塞后4 h内行腹腔镜巨脾切除术，具有降低手术难度、减少术中出血量和术后并发症的优势[9]。邓昌林等[10]认为，全脾栓塞术后约1 h行腹腔镜巨脾切除术既能保证栓塞效果，还能显著降低脾脏梗死后综合征发生率。脾动脉栓塞的相关并发症有感染、大量腹水、消化道出血等。研究表明，对于1次PSE术患者，脾栓塞率>69.44%，可增加严重并发症发生风险[11]。目前，临床对脾脏栓塞体积的最佳范围仍存在争议，如何在部分脾动脉栓塞术中简单、方便、实时及较准确地估算脾脏栓塞体积，如何控制最佳脾脏栓塞体积是治疗的关键。Liu等[12-13]认为，脾脏栓塞体积应控制为30%～70%。笔者将脾脏栓塞体积控制约40%，观察血小板变化情况，结果显示，血小板水平已恢复正常，凝血功能显著改善。脾动脉栓塞1周后再行腹腔镜手术，围手术期未出现严重并发症。笔者发现，在脾脏部分栓塞术后1周时脾脏体积并无明显改变，由于脾脏缺血坏死导致局部软化包膜易破裂，在手术操作中要注意动作轻柔。此外，手术的操作难度并未明显增加。 综上，对于血小板过低的肝硬化巨脾患者，术前应进行充分评估，在腹腔镜巨脾切除术前先行脾动脉栓塞治疗可有效提高血小板数量。脾动脉栓塞联合腹腔镜巨脾切除术是安全、有效的，且临床疗效满意。 参考文献 [1]王卓，刘德军，刘巍，等.腹腔镜巨脾切除术与开腹巨脾切除术的术后并发症比较[J].腹部外科学，2015，28（6）：403-407. 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