| 标题 | 直肠癌经肛全直肠系膜切除术的临床研究现状 |
| 范文 | 胡金 【摘要】 直肠癌属我国发病率较高的恶性肿瘤之一。直肠癌外科治疗方案主要包含传统根治性切除术、腹腔镜微创术，辅助放化疗及靶向治疗等。其中手术根治性切除是针对直肠癌的最有效临床治疗方案。伴随腔镜技术的发展，经肛全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision，TaTME）术式亦日臻完善，为临床所接受和认可。本文从TaTME治疗直肠癌的发展起源及应用现状，关于TaTME手术指征与手术操作步骤，以及TaTME的优势、存在问题及展望等多方面做一综述。 【关键词】 直肠癌 经肛全直肠系膜切除术 临床研究 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.19.074 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2020）19-0-03 Current Status of Clinical Research on Transanal Total Mesorectal Resection of Rectal Cancer/HU Jin. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（19）： -184 [Abstract] Rectal cancer is one of the malignant tumors with high incidence in China. The surgical treatment of rectal cancer mainly includes traditional radical resection， laparoscopic minimally invasive surgery， adjuvant radiochemotherapy and targeted therapy. Radical surgical resection is the most effective clinical treatment plan for rectal cancer. With the development of endoscopic technology， the transanal total mesorectal excision （TaTME） procedure is also being perfected， which is accepted and recognized by the clinic. This article reviews the development， origin and application of TaTME in the treatment of rectal cancer， the indication and operation procedure of TaTME， the advantages， problems and prospects of TaTME. [Key words] Rectal cancer Transanal total mesorectal excision Clinical research First-authors address： Dingzhou Peoples Hospital， Dingzhou 073000， China 在我国恶性肿瘤发病率中，结直肠癌约占总体一半，而在结直肠癌患病人数中，直肠癌的发病率占60%～70%[1]。直肠癌以中、低位直肠癌为主，30岁以下的青年人发病率显著高于国外[2]。直肠癌的外科诊疗方案主要有传统根治性切除术、腹腔镜微创术，辅助放化疗及靶向治疗等[3]。其中，手术根治性切除是针对直肠癌临床治疗最有效的方案，而微创治疗又是近年来消化外科治疗发展的趋势[4]。腹腔镜经肛全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision，TaTME）等技术不断发展完善，本文综述直肠癌经肛全直肠系膜切除术的临床研究现状。 1 TaTME治疗直肠癌的发展起源及应用现状 TaTME是全直肠系膜切除术（TME）的一种新兴术式，其是在內镜或腔镜辅助下通过肛门自下而上地游离直肠系膜。该术式不单只降低了受骨盆狭窄等因素所致经腹游离直肠系膜的手术操作难度，更因其对控制患者盆底神经损伤发生风险以及远切缘与环周切缘阳性率有显著作用而为广大外科同仁所接受和关注。TaTME据不同手术入路完成程度分为经腹腔镜辅助的TaTME及完全经肛入路完成的TaTME[5]。 1983年，经肛门内镜显微手术被应用于临床，主要用于治疗早期直肠恶性肿瘤及良性直肠病变[6]。TaTME手术最早由美国Whiteford等在2007年在3具男性尸体上成功施行，手术时长约为255 min。此后，一些专家及医者利用TEM或TAMIS平台做了大量前期研究工作[7]。2010年，美国Sylla等首先于临床治疗中顺利开展了直肠癌腹腔镜TaTME手术，术后未发生并发症[8]。2013年，我国张浩医师报道了世界上第一例经由TAMIS平台的完全TaTME手术[9]。近年来，法国、西班牙、荷兰、中国等国内外外科医师均对TaTME手术进行临床探索。TaTME将全直肠系膜切除术（TME）、经肛内镜显微外科手术（TEM）、经肛微创外科手术（TAMIS）及经括约肌间切除（ISR）等技术融合在内，保证了手术的可操作性及安全性。一份国外研究表明，TaTME对远端直肠系膜的解剖具有安全性、有效性，术后短期的临床效果满意[8]。近5年来，国内相关医疗机构也陆续在临床开展TaTME手术。肖毅等[10]回顾性分析了2014年11月-2015年6月北京协和医院收治的经肛门内镜联合腹腔镜行全直肠系膜切除术的17例低位直肠癌患者的资料，根据手术时间、术中出血量、术后并发症及治疗结果分析认为TaTME技术可行。 2 关于TaTME手术指征与手术操作步骤 就我国国内而言，TaTME的发展已六七年余，业内对该技术的有了更为理性和客观的认识。逐渐清晰的把握了该技术的手术适应证，且手术技术也渐为成熟和规范[11]。在经过多次相关学术研讨后，相关组织与机构就该技术应用达成三点共识，其一，因TaTME技术难度较高且学习曲线较长，故考虑将腹腔镜用于对TaTME的輔助;其二，TaTME手术适应证包括了中低位直肠癌，尤其是低位直肠癌;其三，须严格规范其手术操作，以利于促进TaTME进步和发展，并可缩短术者学习曲线[12]。后经中华医学会外科学分会结直肠外科学组和腹腔镜与内镜外科学组联合组织国内结直肠外科和微创外科领域的专家在上述基础上多次商讨易稿，终于2017年拟定《直肠癌经肛全直肠系膜切除专家共识及手术操作指南（2017版）》（以下简称指南）[11]。其中在“专家共识”一章，就TaTME手术适应证进行了明确，即对中低位直肠癌（尤其是低位直肠癌）及“困难骨盆”（包括男性、前列腺肥大、肥胖、肿瘤直径>4 cm、直肠系膜肥厚、低位直肠前壁肿瘤、骨盆狭窄及新辅助放疗引起的组织平面不清晰等）存在治疗优势。但也同时指明，针对肿瘤浸润深至T4，或者患者因肿瘤已引发肠梗阻以及外科接诊急诊手术者，TaTME不在适用之列。针对手术步骤，指南亦明确了三点，及经腹、经肛手术部分和标本移除及消化道重建。经腹手术部分重点在于手术止点，目前临床多建议以“直肠前方切开腹膜返折达精囊腺，或阴道后穹隆水平，直肠后方系膜游离至第5骶椎或尾椎水平”为止点;并且在行腹部手术时，需要分离结肠和裁剪乙状结肠的系膜以为后续进行标本移除和消化道重建做准备[13]。经肛手术部分重点有两点，其一为直肠远端封闭和远切缘的确定，其二为远端直肠系膜解剖与切除应循“神圣平面”。标本移除与消化道重建则要注重方法的选择，可根据术者经验与患者情况判断。最后，指南指出，对切除的标本应重点评估其病理性，包括CRM、全直肠系膜切除的完整性、肠管的远端切缘等切除质量[8]。 有研究显示，研究对象为373例接受过TaTME手术的直肠癌患者，平均随访5.5年，其中中低位患者占91%，97.7%患者接受过新辅助放化疗，从新辅助治疗到手术治疗的平均时间是11周，TME切除标本中系膜完整或系膜接近完整的概率为96%[14]。评价手术方式是否成功有效的重要参考指标便是切除标本的质量及完整性，而TaTME手术结果显示该手术应用前景良好[15]。 3 TaTME的优势、存在问题及展望 3.1 TaTME的优势 目前，已有很多临床研究显示，TaTME在手术时间、住院天数等方面优于传统腹腔镜术式。Fernández-Hevia等[16]对比研究37例腹腔镜TME手术和37例TaTME手术患者，认为TaTME组在手术时间、住院天数、造口还纳率及发生吻合口漏的概率相比腹腔镜TME手术具有统计学意义与明显优势。虽然两组术后并发症未达到统计学意义，但TaTME手术组术后并发症相对较少。其次，针对肥胖、狭窄困难骨盆的患者，TaTME手术可实现低位保肛，弥补了传统手术的缺陷[17]。此外，TaTME可使术者利用腔镜放大对盆腔神经做出精细辨认从而保护盆腔神经，有效避免男性患者在传统腹腔镜手术时易损伤到位于前列腺后方的Denonvillier筋膜造成的泌尿生殖系统血管神经束损伤[18-19]。 3.2 TaTME存在的问题 有学者担心TaTME手术的开展是否符合肿瘤学原则[20]。但多项研究数据显示，在环周切缘、TME质量、切除淋巴结的数量等方面，TaTME所切除的标本与传统腹腔镜手术并无统计学差异[21]。如遇特殊情况，由于经肛门进入腹腔存在距离有局限，TaTME无法做到游离脾曲，此时则需借助腹腔镜操作[22]。但腹腔镜辅助的TaTME 手术完全经肛门操作存在一定困难，学习曲线较长，而腹腔镜辅助的TaTME手术相对简单易学[23]。近年来，TaTME不论在理论还是临床均发展快速，对于其备受质疑的必要性以及手术适应证的争议也在逐步减少[24]。但TaTME作为结直肠外科的新兴治疗技术，因其操作方向与视野角度均与传统术式不同，所以TaTME中尿道损伤的概率较传统术式高，术后最常见的并发症之一是尿潴留以及排尿功能紊乱[25]。 3.3 TaTME的展望 长久以来，针对直肠癌患者的治疗手段从未停止过发展与进步，从最初的零起点到手术切除，肛门部位彻底切除到保留，再从仅仅保留肛门到保留肛门功能、提升患者生存质量。每一次治疗理念的进步与手术技术手段的更迭，都使直肠癌的治疗向好的方向不断迈进。曾经“理想”的术式，如Miles、Parks亦或是Bacon术等已为治疗效果更理想的ISR、APPEAR及TaTME等术式所替代。如前所述，新的术式不仅为患者最大可能的保留了肛门，更因较好地保留了其功能性而获得外科同仁们和患者的认同。就TaTME术式目前而言，其尚不能够在诸如保肛、降低手术并发症风险、控制复发及保留肛门功能性、改善生存率、提升生存质量等各方面都做到理想甚至完美。但要同时看到，新器械、新技术、新的放化疗辅助手段乃至对直肠的解剖知识都在不断出现或更新，相信其能在未来获得更多方向的发展和提升，以能更好地为患者提供治疗和帮助。 综上所述，针对肥胖、骨盆狭窄的中低位直肠癌患者以及男性患者，TaTME相对传统手术方案可以提高患者生活质量，减少术后并发症的发生。TaTME可以精确定位患者病灶切缘、肛管内括约肌间隙以及中低位直肠膜间隙，但手术操作者仍需一定的学习曲线。腹腔镜辅助下的TaTME技术能将腹腔镜优势及经肛门内镜的优势充分发挥，已成为现阶段直肠癌外科手术中新兴的发展趋势，虽然仍存在许多缺点与不足，但其在短期疗效具有更强的安全性及有效性。 参考文献 [1]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会医政医管局，中华医学会肿瘤学分会.中国结直肠癌诊疗规范（2017年版）[J].中国实用外科杂志，2018（10）：1089-1103. 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