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快速康复护理在肝脏切除术患者中的应用

范文

杨艳萍余李梅陈艳

[摘要] 目的比较快速康复护理和常规护理在接受肝部分切除术的肝癌患者中的短期疗效。方法 2016年5月—2018年4月间方便选取80例患有肝癌并接受手术治疗的患者进行随机分组：A组（n=40）采用快速康复护理方案，B组（n=40）采用常规护理方案。研究主要结局指标是使用Clavien Dindo分类记录手术相关并发症的发生率。次要结果指标是C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、住院时间、术后第5天肝功能状态和舒适状况。结果与B组相比，A组的鼻胃管和腹腔引流管持续时间、第一次肠胃胀气时间和住院时间均显著缩短（z/t=18.941、9.662、5.401、3.063，P<0.05），而GCQ测量值显著提高（t=4.984，P<0.01），并且在肝部分切除术后第1、3、5天，A组CRP水平均显著低于B组（t=2.836、11.907、9.139，P<0.05）。采用Clavien Dindo手术并发症分类法，B组总并发症（46.0% vs 30.0%），（χ2=4.178，P<0.05）和I级并发症（25.0% vs 13.0%）（P<0.05）发生率明显高于A组。结论对于接受肝部分切除术的肝癌患者，快速康复护理方案是安全且有效的。

[关键词] 快速康复护理;肝脏切除术;肝癌;短期疗效;并发症

[中图分类号] R473? ? ? ? ? [文献标识码] A? ? ? ? ? [文章编号] 1674-0742（2020）08（c）-0135-04

[Abstract] Objective To compare the short-term effects of rapid rehabilitation nursing and routinal nursing in liver cancer patients undergoing partial hepatectomy. Methods Convenient select From May 2016 to April 2018 80 patients with liver cancer who underwent surgical treatment were randomly divided into groups： group A （n=40） used rapid rehabilitation care plan， group B （n=40） used routinal care program. The main outcome indicator of the study was to record the incidence of surgery-related complications using Clavien Dindo classification. The secondary outcome indicators were C-reactive protein （CRP）， length of hospital stay， liver function status and comfort status on the 5th day after surgery. Results Compared with group B， the duration of nasogastric tube and abdominal drainage tube， first flatulence， and hospital stay in group A were significantly shorter （z/t=18.941，9.662， 5.401，3.063， P<0.05）， while GCQ measured value was significantly improved （t=4.984， P<0.01）， and on the 1， 3， and 5 days after partial hepatectomy， the CRP level of group A was significantly lower than that of group B （t=2.836， 11.907， 9.139， P<0.05）. According to the classification of Clavien Dindo surgical complications， the incidence of total complications in group B（46.0% vs 30.0%）（χ2=4.178， P<0.05） and grade I complications（25.0% vs 13.0%）（P<0.05） was significantly higher than group A. Conclusion For liver cancer patients undergoing partial hepatectomy， the rapid rehabilitation nursing program is safe and effective.

[Key words] Rapid rehabilitation care; Liver resection; Liver cancer; Short-term efficacy; Complications

通過将多种技术与循证医学证据相结合，包括麻醉、外科、护理和术前/术中/术后管理，以加快手术患者康复、降低发病率和缩短住院时间，已发展为快速康复护理的新概念[1]。通过这些方法的结合，快速康复护理大大降低了应激反应，加速了机体恢复[2]。最近的研究表明[3]，快速康复护理可以减少结直肠、血管、泌尿外科和儿科手术的住院时间和住院费用。部分肝切除术仍然是肝癌最常用的治疗方法。非随机回顾性研究表明，快速康复护理显著缩短了患者的住院时间（length of stay，LOH），降低了并发症发生率，并在不增加术后病死率或再入院率的情况下降低了部分肝切除术的医院成本[4]。为了进一步研究快速康复护理的有效性，该研究于2016年5月—2018年4月对80例连续患有肝癌的成年患者进行了一项随机对照试验，旨在比较快速康复护理和传统护理在接受肝部分切除术的肝癌患者中的短期疗效，现报道如下。

1? 资料与方法

1.1? 一般资料

这是一项前瞻性随机研究，旨在比较肝切除术的快速康复护理与传统护理方案的应用效果。方便选取80例连续患有肝癌的成年患者接受了手术治疗。患者的平均年龄为（49.2±18.3）岁;男63例，女17例;Child-Pugh A级和B级分别为77例、3例;ASA I 级和II级分别为77例、3例。使用SPSS 19.0统计学软件中的“随机抽样”工具，通过随机过程生成两个患者组样本：A组（n=40）采用快速康复护理方案，B组（n=40）采用常规护理方案。该过程的结果决定了每个患者到达医院后被分配到哪个组，并由未参与该研究的护士进行随机化分配。纳入标准：①接受肝癌选择性肝部分切除术。②无其他手术方式，如肠或胆管切除术。③肝功能Child-Pugh分级为A/B级。④患者的意识和沟通水平正常。排除标准：①存在慢性疼痛、肾病、神经病变和全身或慢性止痛药治疗。②既往有肝切除史，残留肿瘤或肝外疾病患者。该研究方案得到了医院伦理委员会的批准，所有参与者都签署了知情同意书。在收集和分析数据的过程中保证了信息的保密性。

1.2? 护理方法

随机分入A组的患者接受快速康复护理方案，而随机分入B组的患者接受常规护理，见表1。随机分组后尽快进行肝脏切除术。A组患者在门诊接受了有关计划手术的信息以及肝胆外科医师和护士关于快速康复计划的信息。

1.3? 评价指标

对所有患者进行术前评估和调查，包括人口统计数据、病史、体格检查、影像学检查和实验室血液检查。研究主要结局指标是使用Clavien Dindo分类记录手术相关并发症的发生率。次要结局指标是C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、LOH、术后第5天肝功能状态（使用Child-Pugh评分评估）和舒适状况[使用Kolcaba一般舒适问卷（general comfort questionnaire measures，GCQ）评估]。两组患者出院的标准均遵循Blind博士的建议[4]，主要包括血清胆红素正常或降低，仅口服镇痛剂获得良好的疼痛控制（在100 mm视觉模拟量表上，休息时最大为3，运动时最大为5），对固体食物的耐受性，无需静脉输液，患者自主活动或达到术前水平，患者愿意出院。

1.4? 统计方法

所有数据分析均采用SPSS 19.0统计学软件进行。计量资料以（x±s）表示，计数资料[n（%）]表示。组间比较分别采用 t 检验、Mann-Whitney连续变量检验法和χ2检验、Fischer分类变量精确检验法对两组变量进行比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2? 结果

2.1? 两组一般资料比较

两组患者的人口统计学、病理和肿瘤特征差异无统计学意义（P>0.05），见表2、表3。

2.2? 两组的手术细节和结果比较

与B组相比，A组的鼻胃管和腹腔引流管持续时间和第一次肠胃胀气时间显著缩短（P<0.01）。对于A组，鼻胃管在手术结束时或在手术后病房恢复4～6 h内取出。两组患者均无需重新插入鼻胃管。A组患者出院时间明显早于B组（P=0.018）。根据“快速康复的出院标准”，A组的术后住院时间也显著低于B组（P<0.001）。采用血清C反应蛋白（CRP）水平评价手术应激反应，在肝部分切除术后第1、3、5天，A组CRP水平均显著低于B组（P<0.05）。A组平均GCQ测量值显著高于B组，分别为（102.6±12.8）和（92.6±20.3），差异有统计学意义（P<0.01），见表4。

2.3? 两组并发症比较

采用Clavien Dindo手术并發症分类法，B组总并发症（46.0% vs 30.0%）（P<0.05）和I级并发症（25% vs 13%）（P<0.05）发生率明显高于A组。I级并发症包括恶心、呕吐和伤口感染等，与术后患者的舒适度有关。两组无IV级和V级并发症，见表5。

3? 讨论

该研究比较了快速康复护理和常规护理在接受肝部分切除术的肝癌患者中的短期疗效，结果表明，肝部分切除术后使用快速康复护理方案可加速术后恢复，减少并发症，从而缩短住院时间。因此，术前教育、持续的便携式镇痛剂使用、减少引流管使用、术后早期运动和口服营养物对于肝部分切除术后患者的快速康复具有重要意义。

患者的评估和教育是快速康复护理方案的关键因素[5]。患者有必要了解治疗细节和恢复阶段。更优的患者配合可以带来更好的康复效果。护理对于帮助患者在生理和心理上适应手术也很重要。成功的快速康复护理需要组建一个由外科医生、麻醉师和护士组成的多学科团队，以适应围手术期护理[6]。该团队需要所有人员的全力投入，以完成快速康复计划的具体任务。其中，护士对患者的围手术期护理负有特殊责任，包括对患者进行围手术期教育，以及患者术后早期运动，口服食物恢复，恶心/呕吐评估和疼痛控制。

早期运动是快速康复护理方案中的重要步骤。运动对于避免肺炎和血栓等呼吸系统并发症非常重要，因此该研究在术后4 h，鼓励患者开始活动，并在术后第1天，患者至少有4次/d的完全活动。在其他研究中，患者在术后第1天或第2天才运动[7]。此外，为了成功地进行早期运动，适当的疼痛控制和良好的护理非常重要。便携式硬膜外镇痛或芬太尼透皮系统允许患者在手术后早期运动，可以显著减轻手术后患者的应激反应，减少术后并发症和获得更好的舒适度。同样在Kapritsou等[7]和Schultz等[8]研究中，快速康复护理组在术后采用胸外硬膜外镇痛。与这些研究相同，在该研究中，有一个显著的趋势是快速康复护理组的总并发症的发生率均显著降低。

快速康复护理组的患者通过使用止吐药、温和泻药和外周镇痛剂促进胃肠蠕动可以进行早期口服喂养。据报道，术后早期口服营养物可减少分解代谢、减轻应激反应、减少静息能量消耗和术后并发症，如恶心、呕吐、腹胀或肠麻痹[9]。其中，术后恶心和呕吐是麻醉和腹部手术后最常见和最令人不舒服的两种不良反应，通常术后恶心/呕吐较少的患者肠梗阻恢复较早，LOH较短[10]。该研究中，快速康复护理组的I级并发症的发生率显著低于常规护理组，说明快速康复护理有效减少了术后恶心/呕吐的发生，使患者获得更好的舒适度。因此，根据快速康复的出院标准，允许患者更早期从医院出院，有效降低了总医疗成本。

在该研究中，快速康复护理组患者术后住院时间减少了至少4～6 d，这与其他研究一致[7-8]。有研究显示快速康复护理组的平均住院时间较常规护理组的11 d减少到7 d（P<0.001），但两组的再入院率、发病率和病死率没有显著差异。在郑莉等[11]研究中，快速康复护理组的平均住院时间为6 d，而对照组为8 d（P<0.01）。这些研究表明，快速康复护理可显著减少术后至少5 d的住院时间。

快速康复护理是一个无止境的过程，需要不断改进。例如，左侧外侧节段肿瘤或右侧前外侧病变，尤其是在早期肿瘤的情况下，腹腔镜肝脏切除手术是值得推荐的。对于一位经验丰富的外科医生来说，腹腔镜肝切除术是安全的，其发病率和病死率都可以接受。腹腔镜肝切除术能显著降低应激反应，加快患者康复，縮短术后LOH。然而，在该研究中只比较了有或没有应用快速康复护理的开放式肝切除术。可能需要进一步的研究，重点是术后采用快速康复护理方法对腹腔镜肝切除术的影响。

综上所述，快速康复护理方案比常规护理在接受肝部分切除术的肝癌患者中更有效、更安全。它可以通过更好的舒适措施减少了患者的应激反应，减少了术后并发症和住院时间，加快了术后恢复。

[参考文献]

[1]? 崇武，车晓艳，万婠，等.快速康复理念在男科围手术期护理中的应用研究[J]. 中华男科学杂志， 2016， 22（11）：1001-1004.

[2]? 唱荣艳，陈芦斌，周花.腹腔镜下肾肿瘤剜除术围手术期的快速康复护理[J]. 中国微创外科杂志， 2016， 16（1）：38-41.

[3]? 黄旭芳，毛剑婷，周望京，等.快速康复护理对肠癌肝转移持续动脉灌注患者深静脉血栓形成的预防效果[J].重庆医学， 2018， 25（2）：285-286.

[4]? Blind PJ， Andersson B， Tingstedt B， et al. Fast-track program for liver resection--factors prolonging length of stay[J]. Hepatogastroenterology， 2014， 61（136）：2340-2344.

[5]? 彭南海，夏灿灿，杨洋，等.院前干预联合延续护理在加速康复外科胃肠肿瘤患者中的应用及效果评价[J].护理管理杂志， 2017， 17（11）：831-833.

[6]? 徐进.快速康复护理进展及外科应用[J].齐鲁护理杂志， 2016， 22（24）：48-50.

[7]? Kapritsou M， Korkolis DP， Giannakopoulou M， et al. Fast-Track Recovery Program After Major Liver Resection： A Randomized Prospective Study[J].Gastroenterol Nurs， 2018， 41 （2）：104-110.

[8]? Schultz N A， Larsen P N， Klarskov B， et al. Evaluation of a fast-track programme for patients undergoing liver resection[J]. Br J Surg， 2013， 100（1）：138-143.

[9]? 杨桦. 加速康复外科时代的围术期营养支持治疗[J]. 中华消化外科杂志， 2017， 16（12）：1176-1179.

[10]? 王乐，唐宏英，刘怡素. 快速康复肠道管理措施在肝叶切除术患者中的应用[J]. 齐鲁护理杂志， 2016， 22（22）：75-76.

[11]? 郑莉，刘连新，孙丹，等.早期快速康复护理对原发性肝癌切除术患者术后康复及生活质量的影响[J].中国医药导报， 2016， 13（34）：158-161.

（收稿日期：2020-05-23）

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