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不同分型早期剖宫产瘢痕妊娠的手术治疗分析

范文

蔡惠春张振威

[摘要] 目的探討不同分型早期剖宫产术后子宫瘢痕妊娠手术治疗的疗效和安全性。方法回顾性分析2017年7月～2019年12月我院收治的早期剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）患者42例，根据其植入部位分为内生型组和外生型组。比较两组患者一般资料、临床指标及宫腔镜治疗的手术成功率及出血抢救率。结果 42例早期CSP患者均经临床资料及彩超、MRI分析进行明确诊断，32例为内生型组，10例为外生型组，两组患者年龄、孕次、剖宫产次数、孕龄、血β-HCG水平一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），术中出血量、手术时间、术后住院时间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。外生型组中转腹腔镜手术率明显高于内生型组（P<0.05）。32例内生型组中有31例（96.9%）宫腔镜手术成功，10例外生型组患者中有6例宫腔镜手术成功（60.0%）。内生型组中1例（4.1%）、外生型组中4例（40.0%）出血多，经抢救后行腹腔镜瘢痕妊娠切除手术成功。结论术前评估CSP分型对选择手术治疗方案具有重要意义。

[关键词] 早期;剖宫产瘢痕妊娠;宫腔镜;手术治疗

[中图分类号] R714.22? ? ? ? ? [文献标识码] B? ? ? ? ? [文章编号] 1673-9701（2020）29-0071-04

[Abstract] Objective To explore the efficacy and safety of surgical treatment of early cesarean scar pregnancy of different types. Methods From July 2017 to December 2019， a total of 42 patients with early cesarean scar pregnancy（CSP） admitted to and treated in our hospital were analyzed retrospectively. They were divided into the endogenetic group and the exogenetic group according to their implant positions. The general information， clinical indexes， the success rate of hysteroscopy and the rescue rate of bleeding were compared between the two groups. Results A total of 42 patients with early CSP were all definitely diagnosed through clinical data， color Doppler ultrasound and MRI analysis. Among them， 32 patients belonged to the endogenetic group and 10 patients belonged to the exogenetic group. There were no significant differences in general information such as age， number of pregnancies， cesarean section times， gestational age and the level of serum β-HCG between the two groups of patients（P>0.05）， while the differences in intraoperative blood loss， operation time and postoperative hospitalization time were statistically significant（P<0.05）. The rate of conversion to laparoscopic surgery in the exogenetic group was significantly higher than that in the endogenetic group（P<0.05）. Hysteroscopy was successful in 31 patients（96.9%） among the 32 patients of the endogenetic group and 6 patients（60.0%） among the 10 patients of the exogenetic group. 1 patient（4.1%） in the endogenetic group and 4 patients（40.0%） in the exogenetic group had more bleeding， and after they were rescued， they underwent laparoscopic resections of scar pregnancy which were successful. Conclusion The preoperative assessment of the different types of CSP is of great significance for choosing surgical treatment plan.

[Key words] Early; Cesarean scar pregnancy; Hysteroscope; Surgical treatment

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（Cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵着床于前次剖宫产子宫瘢痕处的异位妊娠，属于剖宫产术后的远期不良事件。据报道，CSP的发生率为 1/2216～1/18 001，占有剖宫产史妇女的1.15%，占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%[1-2]。有数据显示，中国CSP病例数占全世界总数的50%，属于高发国家[3]，而且随着我国二胎政策的全面开放，近年来剖宫产率逐年增加，加之剖宫产技术日趋成熟和诊断水平的不断提高，CSP发病率也随之呈现上升趋势[4]。CSP可导致胎盘植入，若诊断不及时或处理不当可引起产后大出血、子宫破裂、子宫切除等严重并发症，甚至死亡[5]。CSP已引起我国产科医生的高度重视，有关CSP的认识和研究也在不断加深，早期诊断CSP并采取安全有效的治疗方案是降低死亡率、改善母婴结局的关键[6]。

CSP为着床在宫腔下段瘢痕内的异位妊娠，可能植入到下段瘢痕内的肌层，导致清宫术中出血，宫腔操作风险增加，其具体的发病机制尚不明确，现有研究认为种植于瘢痕组織处的绒毛物质会破坏子宫肌层、侵袭血管，继而发生动静脉瘘，最终出现子宫破裂[7]。CSP的治疗原则为清除异位的绒毛和避免大出血危及生命，保留患者生育能力。治疗方案包括药物治疗、清宫术、宫腔镜下清宫术、子宫动脉栓塞（Uterine artery embolism，UAE）、经腹或腹腔镜下CSP病灶切除+修补术等或联合治疗方案。随着宫腔镜技术的广泛应用，也有一些研究报道，在充分准备抢救条件下，宫腔镜通过可视化手术，准确定位宫内残留组织，从而成功清除CSP妊娠物[8-9]。CSP发生大出血和子宫切除的高危因素多见于大孕周和大包块，所以应尽早有效终止妊娠，减少大出血和子宫切除的风险[10]。

本文回顾性分析了42例早期CSP（孕周≤12周）病例的临床特点、宫腔镜治疗的手术成功率及其转归。本研究旨在阐明CSP的分型是指导手术治疗方案的一个重要因素，宫腔镜可作为早期CSP治疗的一种方法，现报道如下。

1? 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年7月～2019年12月我院收治的剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者42例为研究对象，年龄21～45岁，既往剖宫产1～3次，分娩1～5次，孕龄5～11周，均有停经史，56.32%伴有阴道出血。纳入标准[11]：①既往有至少1次子宫下段剖宫产史者;②孕龄≤12周者;③符合2016年CSP诊断标准者[12];④临床病历资料完整者。排除标准[13]：①合并子宫肌瘤、卵巢肿瘤、盆腔炎症等疾病者;②合并严重肝脏、肾脏、心脏、血液系统、肿瘤及神经系统等基础疾病者;③术前感染、自身免疫性疾病、精神疾病者。CSP分型[14]：根据超声检查妊娠包块种植部位，与子宫肌层关系以及局部血流特点，区分为内生型和外生型。

本研究严格执行医学伦理学标准，在获得医院医学伦理委员会批准同意后进行。同时充分与患者沟通手术方式及风险，详细解释每种治疗的优缺点并提供知情同意，告知术中大出血的风险及抢救和中转为腹腔镜或剖腹探查下瘢痕妊娠切除、子宫切除手术等手术治疗方案。

1.2 方法

所有患者术前均充分评估分型，并尽快终止妊娠。治疗方案为经腹彩超引导下进行宫腔镜手术，备血、备腹腔镜手术。以便术中子宫瘢痕处病灶大出血时紧急处理。

手术方法：患者全身麻醉取膀胱截石位，术前准备止血和紧急腹腔镜器械，经腹彩超引导下宫腔镜进行操作，充分扩张子宫颈管后，宫腔镜探查后再次评估，实施手术方式分别为彩超监测下宫腔镜下妊娠物清除和腹腔镜下妊娠组织切除+瘢痕修补。首先宫腔镜下探查分辨妊娠囊及种植部位，用宫腔取物钳（直径为5～7 mm，操作口为双叶均可活动类似腹腔镜胆囊取石钳）轻柔、尽量完整钳出妊娠物，避免力度过大导致子宫瘢痕撕裂及大出血。检查组织残留情况后，再次搔刮宫腔和妊娠部位。腹腔镜手术为术中出血多中转行腹腔镜下妊娠组织切除+瘢痕修补。术后定期复查。

1.3 观察指标

观察两组患者一般资料、术中出血量（mL）、手术时间（min）、术后住院时间（d）等指标。比较两组患者中转腹腔镜比率。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS22.0统计学软件进行分析，正态分布计量数据以（x±s）表示，非正态分布计量数据以中位数M（P25，P75）表示，组间比较采用t检验或秩和检验。计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

本研究42例早期CSP患者中内生型32例，外生型10例。两组患者年龄、孕次、剖宫产次数、孕龄、血β-HCG的临床特征比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组患者临床指标比较

内生型组术中出血量、手术时间及术后住院时间均少于外生型组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者中转腹腔镜率比较

内生型组1例（3.1%）、外生型组4例（40.0%）患者因出血量多，中途转腹腔镜进行抢救治疗。外生型组中转腹腔镜手术率高于内生型组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

CSP是一种高危妊娠，自1924年Peri等首次报道以来逐渐受到临床医生的高度重视。但是，到目前为止仍缺乏大样本研究对其相关危险因素进行阐述[15]。陈雪莲等[16]认为CPS的发生与剖宫产次数呈正相关，且75%的CSP患者都有2次或2次以上剖宫产史。另外，CSP的发生还与距末次剖宫产/流产时间、流产次数、患者的学历层次、妊娠早期阴道流血等因素相关，但与年龄无相关性[17]。对有剖宫产手术史尤其是2次以上剖宫产史的早孕妇女应提高警惕，早期诊断，采取措施，防止因大出血失血过多而行子宫切除。

内生型CSP可发展为活产，但中晚期会出现前置胎盘、胎盘植入等并发症，大出血的风险明显增加。外生型CSP在妊娠早期就可能出现子宫破裂或大出血等危及生命的并发症。本研究结果显示，外生型组患者术中出血量明显多于内生型组，手术时间及术后住院时间亦明显长于内生型组。可见，外生型CSP病情更为严重，处理难度更大。

本研究结果显示，内生型早期CSP患者除1例外均可以通过宫腔镜安全地清除妊娠物，术中出血量少，而部分外生型早期CSP患者术中出现大出血，需要中转腹腔镜手术实施抢救，其抢救风险是内生型的12.9倍。上述结果考虑与内、外生型CSP的不同植入方式有关。内生型妊娠囊种植于瘢痕宫腔侧，部分着床于子宫瘢痕处，向宫腔方向生长，少数达底部宫腔，可以安全行宫腔手术治疗。而外生型是一种壁内异位妊娠，受精卵种植于瘢痕处肌层内，向肌层内浸润性生长，宫腔及子宫颈管内空虚[18]，随着外生CSP的发展，滋养细胞甚至穿透子宫，刮宫时绒毛等妊娠物不容易被完整清除，容易出现术中大出血及子宫穿孔等风险。李源等[19]分析了39例外生包塊型CSP的治疗，提出腹腔镜CSP病灶切除术，保留患者的生育功能，具有治疗成功率高、安全性高及住院时间短的优点，在疑难病例的诊断、瘢痕缺损的修复等方面具有优势，可作为外生包块型CSP治疗的首选。由此可见，不同分型的CSP需谨慎选择手术方法。早期CSP分型对手术预后有很大的影响，应根据分型选择适当的手术治疗方案。

对于CSP的治疗目前尚无明确的诊疗规范，早诊断、早治疗、早清除、减少出血、保留患者的生育功能是CSP当前研究的热点[20]。临床多根据患者的临床特征、生育要求及诊疗经验技术等综合因素，个体化地选择治疗方案[21]。常用的方法有药物治疗、手术治疗、子宫动脉栓塞（UAE）、经阴道、经腹或腹腔镜下CSP病灶切除+修补术等。

由于瘢痕妊娠部位纤维组织形成，药物保守治疗存在药物吸收渗透性差、包块消失缓慢、治疗时间长、并发症多等缺点。研究显示，全身应用甲氨蝶呤（MTX）并发症发生率为62.1%[22]，而且药物治疗失败后仍需行手术治疗。UAE是一种相对保守的方法，一般与药物或手术联合应用，可减少和避免手术中出血，有效保留患者的生育功能[23-25]。但对于外生型CSP患者存在病灶清除不彻底、子宫穿孔、切除子宫等不良后果，且UAE费用贵、技术条件要求高、术后部分患者会出现卵巢功能衰退、月经周期紊乱、会阴疼痛及下肢麻木等并发症[26]，无法广泛应用于临床。腹腔镜CSP病灶切除术不仅能清除妊娠组织，还能修复子宫瘢痕处缺损，避免大出血，降低再次CSP的风险，是形成包块的外生型CSP治疗的首选。本研究两组患者中共5例中转腹腔镜进行抢救治疗，均获得满意结局，避免了子宫切除的风险。宫腔镜探查可在直视下观察子宫腔形状及辨认胎囊种植部位，评估分型，尽量完整的将胎囊自子宫壁分离，减少盲刮、出血的风险，具有微创、快速的优势。由经验丰富、操作技巧娴熟的医生实施手术，可成功完整地清除病灶组织，同时保留子宫，是诊治CSP的有效手段，得到临床的普遍认可[27-30]。

综上所述，早期CSP治疗应强调根据分型选择适当的手术治疗方案，评估CSP分型是手术治疗成功的关键。宫腔镜可作为内生型CSP治疗的一种首选方法，但由于CSP的发病率低，样本量小，所以需要更多的前瞻性对照研究进一步证实。

[参考文献]

[1] Baradwan S，Khan F，Al-Jaroudi D. Successful management of a spontaneous viable monochorionic diamniotic twin pregnancy on cesarean scar with systemic methotrexate：A case report[J]. Medicine（Baltimore），2018，97（37）：e12 343.

[2] Pan Y，Liu MB. The value of hysteroscopic management of cesarean scar pregnancy：A report of 44 cases[J]. Taiwan J Obstet Gyne，2017，56（2）：139-142.

[3] W Zhang，B Hou，H Xu，et al. Efficacy of uterine artery chemoembolization in treatment of cesarean scar pregnancy[J]. Chin J Inter Imag Therap，2017，14（1）：13-17.

[4] 陈正云，赵立，阿斯燕·努斯拉提，等. 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠实施子宫病灶切除术与子宫切除术的临床对比分析[J]. 中华妇产科杂志，2017，52（2）：98-102.

[5] 杨慧霞，马京梅. 重视胎盘植入的及早诊断及规范化转诊[J]. 中华妇产科杂志，2019，54（6）：361-362.

[6] 林耀蕙，申沛，郭伟平. 宫腔镜下清宫术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠132例临床分析[J]. 山西医药杂志，2018，47（11）：1315-1316.

[7] 秦芳，仝亚红. 子宫动脉栓塞术治疗剖宫产子宫瘢痕妊娠的临床疗效及影响因素研究[J]. 实用临床医药杂志，2017，21（5）：133-134.

[8] 陈春莹，刘小乐，程丽琴. 宫腔镜手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者的疗效观察[J]. 中国实用医药，2018， 13：26-28.

[9] 王瑾，谢黎明，车亚玲. 宫腔镜终止剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的疗效和安全性评估[J]. 中国性科学，2017，9：122-124.

[10] 陈正云，赵立，李小永，等. 子宫切除终止高危剖宫产瘢痕部位妊娠的临床分析[J]. 中华急诊医学杂志，2017， 26（11）：1327-1329.

[11] 王海英. 阴式病灶清除联合子宫瘢痕修补术对子宫瘢痕妊娠患者临床疗效及预后影响[J]. 中国计划生育学杂志，2019，27（4）：465-468.

[12] 中华医学会妇产科学分会计划生育学组. 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）[J]. 中华妇产科杂志，2016，51（8）：568-572.

[13] 马运娥，蒋鸿晶. 不同术式治疗剖宫产瘢痕妊娠临床结局及并发症[J]. 中国计划生育学杂志，2020，28（1）：89-92.

[14] Xi Xiong，Xuemei Zhang，Ping Yan，et al. The value of ultrasound for early classification in cesarean scar pregnancy[J]. Int J Clin Exp Med，2016，9（9）：17 267-17 273.

[15] 唐莉，郑敏华，李泰康，等. 剖宫产瘢痕妊娠保守治疗失败危险因素分析[J]. 中国妇幼健康研究，2016，27（10）：1198-1200.

[16] 陈雪莲，钱沁佳. 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠清官术预后的影响因素分析[J]. 海南医学，2017，28（9）：1516-1518.

[17] 刘一萍，黄建邕，莫坚，等. 影响剖宫产瘢痕妊娠发生的危险因素分析[J]. 微创医学，2019，14（5）：560-563.

[18] Singh D，Kaur L. When a cesarean section scar is more than an innocent bystander in a subsequent pregnancy：Ultrasound to the rescue[J]. J Clin Ultrasound，2017，45（6）：319-327.

[19] 李源，向阳，万希润，等. 包块型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠39例临床分析[J]. 中华妇产科杂志，2014，49（1）：10-13.

[20] 王璐璐，盛少琴，叶会玲. 中西医结合治疗早期剖宫产子宫瘢痕妊娠的临床观察[J]. 中华全科医学，2018，7：1148-1150.

[21] 向阳，李源. 剖宫产瘢痕妊娠的现状及研究进展[J]. 实用妇产科杂志，2014，30（4）：241-243.

[22] 张黎敏，胡继芬，罗新. 剖宫产术后子宫疤痕妊娠不同治疗方法的临床疗效分析[J]. 中华妇幼临床医学杂志（电子版），2012，8（6）：633-636.

[23] Tumenjargal A，Tokue H，Kishi H，et al. Uterine artery embolization combined with dilation and curettage for the treatment of cesarean scar pregnancy：Efficacy and future fertility[J]. Cardiovasc Intervent Radiol，2018，41（8）：1165-1173.

[24] 周婷婷. 宫腔镜在剖宫产子宫瘢痕妊娠患者诊疗中的应用效果[J]. 中国当代医药，2020，27（7）：139-141.

[25] 李剑. 探讨子宫动脉栓塞术联合宫腔镜手术治疗外生型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床疗效[J]. 中国现代医生，2019，57（30）：60-62，66.

[26] Karlsen K，Hrobjartsson A，Korsholm M，et al. Fertility after uterine artery embolization of fibroids：A systematic review[J]. Arc of Gynecol and Obstet，2018，297（1）：13-25.

[27] 魏麗坤，余丽敏，穆荣梅，等. 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠再妊娠临床结局分析[J]. 中华医学杂志，2018，98（27）：2194-2197.

[28] 胡婷，彭伶，吕东霞. 腹腔镜病灶剔除术联合修补术治疗停经<7周Ⅱ～Ⅲ型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床效果[J]. 中国当代医药，2020，27（4）：130-132.

[29] 吴高波，吴佩琪.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠影像学早期诊断研究进展[J].中国医学创新，2019，16（31）：154-159.

[30] 欧雯梅. 宫腔镜联合腹腔镜下辅助治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的疗效和安全性分析[J]. 中国医药科学，2019，9（10）：89-92.

（收稿日期：2020-06-28）

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