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超声引导小儿桡动脉穿刺置管术对小儿患者穿刺成功率及安全性的影响

范文

高珊珊　刘华献

[摘要] 目的探討超声引导小儿桡动脉穿刺置管术对小儿患者穿刺成功率及安全性的影响。方法选取2017年1月～2018年12月我院收治入院的58例拟行小儿桡动脉穿刺置管术患儿为研究对象，分为观察组与对照组，每组各29例，观察组给予超声引导小儿桡动脉穿刺置管术，对照组给予触摸定位法行桡动脉穿刺置管术。观察两组穿刺时间、穿刺次数，并比较两组首次穿刺成功率、2次成功率、穿刺失败率、并发症发生率及穿刺后的平均动脉压。结果观察组穿刺时间、穿刺次数均明显低于对照组;首次穿刺成功率、2次成功率均明显高于对照组，组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。两组穿刺失败率、并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;但观察组穿刺失败率及并发症总发生率较对照组有下降趋势;两组穿刺后的平均动脉压比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论超声引导小儿桡动脉穿刺置管术可有效缩短穿刺时间，减少穿刺次数，可有效提高首次穿刺成功率及2次穿刺成功率，且安全性高，值得临床推广普及。

[关键词] 超声;小儿;桡动脉穿刺置管术;触摸定位法;穿刺成功率

[中图分类号] R445.1 ? ? ? ? ?[文献标识码] B ? ? ? ? ?[文章编号] 1673-9701（2020）30-0127-04

The effect of ultrasound-guided radial artery catheterization in children on the success rate and safety of puncture in the pediatric patients

GAO Shanshan ? LIU Huaxian

Department of Anesthesiology， Children's Hospital of Soochow University， Suzhou ? 215025， China

[Abstract] Objective To explore the effect of ultrasound-guided radial artery catheterization in children on the success rate and safety of puncture in the pediatric patients. Methods From January 2017 to December 2018， a total of 58 child patients going to undergo radial artery catheterization in children who were admitted to and treated in our hospital were taken as the subjects of research and divided into the observation group and the control group， with 29 patients in each group. The observation group was given ultrasound-guided radial artery catheterization in children， while the control group was given radial artery catheterization through touch positioning method. The puncture time and puncture times of the two groups were observed， and the first puncture success rate， the second success rate， the puncture failure rate， the incidence of complications and average arterial pressure after puncture were compared between the two groups. Results The puncture time and puncture times in the observation group were both significantly lower than those in the control group; the first puncture success rate and the second success rate of the observation group were both significantly higher than those of the control group（P<0.05 in each case）. When the puncture failure rate and the incidence of complications were compared between the two groups（P>0.05）， but the puncture failure rate and the total incidence of complications in the observation group showed a downward trend compared with those in the control group. There was no statistical difference in mean arterial pressure between the two groups after puncture（P>0.05）. Conclusion Ultrasound-guided radial artery catheterization in children can effectively shorten the puncture time， reduce the puncture times， and effectively improve the first puncture success rate and the second puncture success rate. Also with sound safety， it is worthy of clinical promotion and popularization.

[Key words] Ultrasound; Children; Radial artery catheterization; Touch positioning method; Puncture success rate

动脉穿刺的主要位置为桡动脉、足背动脉及肱动脉处等，其中桡动脉为常用的动脉穿刺点，主要是由于桡动脉较浅且恒定，穿刺时不受体位等条件的影响，并且桡动脉首次穿刺的成功率明显高于其他动脉，故临床常采用桡动脉作为动脉穿刺的位置[1]。在小儿麻醉及重症监护时常采用小儿桡动脉穿刺置管术为监测有创动脉血压的主要方法[2-3]。但在临床中由于婴幼儿桡动脉管径较细，在操作时易出现局部血肿或出血等并发症，且部分患儿易出现穿刺失败。在整理文献时发现关于超声引导小儿桡动脉穿刺置管术的临床研究甚少，基于此，本研究探讨超声引导小儿桡动脉穿刺置管术对小儿患者穿刺成功率及安全性的影响，以期为临床提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2018年12月我院儿科收治入院的58例拟行小儿桡动脉穿刺置管术患儿为研究对象，随机分为观察组与对照组，每组各29例，观察组男16例，女13例;年龄1.01～3.13岁，平均（1.81±0.19）岁;体重8～20 kg，平均（11.82±3.03）kg;美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）分级：Ⅱ级20例，Ⅲ级9例。对照组中，男18例，女11例;年龄1.19～3.27岁，平均（1.98±0.16）岁;体重10～18 kg，平均（13.10±2.43）kg;ASA分级：Ⅱ级17例，Ⅲ级12例。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：ASA分级Ⅱ或Ⅲ级;Allen试验阴性;凝血功能正常;穿刺部位完整且无血肿;无外周血管疾病;临床资料完整;所有患者均知情同意且签署知情同意书。排除标准：穿刺部位血肿或破损感染;前臂手术史;Allen试验阳性;前臂畸形;凝血功能异常。

1.2 方法

1.2.1 穿刺前准备 ?两组患儿麻醉前均采用常规禁饮、禁食。所有患儿进入手术室后，对心电图、血氧饱和度进行监测，同时隔5 min对血压进行测量一次。麻醉诱导：依次静脉注入3 mg/kg丙泊酚（北京费森尤斯卡比医药有限公司），3 μg/kg芬太尼（宜昌人福藥业有限责任公司，国药准字：H20054171），0.6 mg/kg罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字：H2012 3188）或0.2 mg/kg顺苯磺酸阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H20060869）。气管插管后接麻醉机，控制通气采用容量控制模式，通气频率为20～26次/min，潮气量8 mL/kg，呼气末二氧化碳分压维持在35～40 mmHg。对患儿血压进行观察，维持麻醉为吸入2%～3%七氟烷（上海恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H20070172）。

1.2.2 穿刺方法 ?采用Allen试验对所有患儿检测，若患儿为阳性则采用无外周留置针的手行桡动脉穿刺，若患儿为左侧为主动脉弓缩窄，则选用右手行桡动脉穿刺。穿刺时患儿体位为平卧位，行桡动脉穿刺侧手臂外展约75°，将纱布卷垫在腕关节下面，掌心向上，手掌背曲并固定。对照组：采用触摸定位法进行桡动脉穿刺置管术，麻醉医师在患儿桡骨茎突水平内侧，第一腕横纹上轻轻触摸最强桡动脉搏动处，穿刺角度与皮肤呈30°刺入桡动脉，进针0.6～1.0 cm时见连续顺畅回血后，再持续进针0.1 cm，无回血后将外套管推入桡动脉后将针芯撤出。观察组：给予超声引导小儿桡动脉穿刺置管术，采用中国通用电气医疗系统（中国）有限公司生产的venue 50型便携式多普勒超声仪，选择探头频率为6～13 MHz的线阵探头。将超声探头于前臂轴线方向垂直，对桡动脉位置及走行进行探查，避开迂曲及狭窄处，对桡动脉投影进行定位，将三点标记于动脉走形上，在第一腕横纹交点、桡动脉走形及桡骨茎突旁交点与皮肤呈45°，刺入桡动脉，可见针尖显影，持续进针0.3～0.4 cm后，当穿刺针内见回血时，将针尾放低，将外套管推入桡动脉，若外套管难以推入，可继续进针0.1 cm后，再次将外套管推入桡动脉，将针芯撤出。

两组患儿外套管成功置入后，将测压换能器连接，压力数值及特征性的动脉波形可通过显示器观察。若上述置管时刺中动脉发生回血时并不能成功置入外套管时，为穿刺1次。为降低血肿发生率，前次置管失败后对对穿刺部位压迫5 min后再次行桡动脉穿刺置管术。若同一部位动脉痉挛等并发症或穿刺3次，且动脉搏动消失，取对侧手臂进行桡动脉穿刺置管术或穿刺其他部位。

1.3 观察指标

观察两组穿刺时间、穿刺次数，并比较两组首次穿刺成功率、2次成功率、穿刺失败率（前3次均未抽出动脉血液）[4]、血肿发生率、穿刺口渗血发生率及穿刺后的平均动脉压。

1.4 统计学方法

本研究所有数据均采用SPSS18.0统计学软件分析;计量资料用（x±s）表示，采用t检验;计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验或Fisher精确检验;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组穿刺时间、穿刺次数及穿刺后的平均动脉压比较

观察组穿刺时间为（4.23±1.01）min，对照组穿刺时间为（8.12±1.37）min，观察组穿刺时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组穿刺次数为（1.01±0.43）次，对照组穿刺次数为（2.29±0.57）次，观察组穿刺次数明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组穿刺后的平均动脉压为（62.80±7.76）mmHg，对照组穿刺后的平均动脉压为（59.40±12.85）mmHg，两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组首次成功率、2次成功率及穿刺失败率比较

观察组首次成功率为89.66%，对照组首次成功率为62.07%，观察组首次成功率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组2次成功率为96.55%，对照组2次成功率为79.31%，观察组2次成功率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组穿刺失败率为3.45%，对照组穿刺失败率为10.34%，两组穿刺失败率比较，差异无统计学意义（P>0.05），但观察组穿刺失败率低于对照组。见表2。

2.3 两组并发症总发生率比较

观察组并发症总发生率为6.90%，对照组并发症总发生率为17.24%，两组比较，差异无统计学意义（P>0.05），但观察组明显低于对照组。见表3。

3 讨论

随着临床外科诊疗技术的不断发展，动脉穿刺置管术在儿科危重手术麻醉中应用越来越多[5-6]，其中应用较为广泛的是桡动脉穿刺置管术，1岁以內婴幼儿较为特殊，而1岁以上幼儿行桡动脉穿刺置管术时由于幼儿易产生害怕、恐惧等心理，易挣扎、哭闹等增加穿刺难度。在临床中触摸桡动脉法行桡动脉穿刺置管术为常规方法，但该方法首次穿刺置管成功率不高，需反复穿刺置管，易导致周围血肿及动脉痉挛，最终穿刺不成功者需再次穿刺其他部位，导致穿刺时间较长，并且对患儿造成的创伤较大[7-9]。一项国外研究以幼儿桡动脉为研究对象，采用多普勒对幼儿桡动脉直径进行测量，结果显示，男幼儿平均桡动脉直径为（1.57±0.18）mm，女幼儿平均桡动脉直径为（1.39±0.18）mm[10]。本研究据多年临床经验总结主要是由于1岁以上患儿桡动脉管腔较细、动脉搏动弥散，且血管较直，故穿刺时难度较大。随着科学技术的不断进步，可应用于儿科的医疗设备也随之增多，越来越多的国外研究提示[11-13]，对儿科幼儿行桡动脉穿刺时采用超声引导具有一定的优势，但在国内关于超声引导行桡动脉穿刺置管术研究甚少，因此开展该研究。

本研究结果显示，采用超声引导行桡动脉穿刺置管术在穿刺时间、穿刺次数上明显优于触摸定位法进行桡动脉穿刺置管术，与国外学者Shiver等[14]研究结果一致，提示在临床上可采用超声引导行桡动脉穿刺置管术，可有效缩短穿刺时间，减少穿刺次数。刘国亮等[15]通过对超声引导婴幼儿桡动脉穿刺置管术与触摸桡动脉法行桡动脉穿刺置管术相比，超声引导婴幼儿桡动脉穿刺置管术可有效提高1次及2次穿刺成功率，且穿刺成功率较高;刘国亮等[16]通过对超声定位法与传统触摸法在婴儿桡动脉穿刺置管中的对比发现，采用超声定位法不仅1次成功率高于传统触摸法，而且成功率高于传统触摸法。本研究结果显示，观察组首次成功率、2次成功率均明显高于对照组（P<0.05），两组穿刺失败率比较，差异无统计学意义（P>0.05），但观察组穿刺失败率低于对照组，与前人研究结果一致，提示在患儿桡动脉穿刺置管中采用超声引导可有效提高首次成功率及2次成功率，明显降低穿刺失败率。分析原因可能是由于采用超声引导可实时清晰地观察到桡动脉走形及与相邻组织血管神经[17]，超声可精准地为麻醉医师提供精准的穿刺进针方向，麻醉医师在操作时可保持穿刺点和穿刺方向与动脉走形相同，可防止与动脉走形不同、动脉管径细而导致动脉侧壁被针尖刺破，造成置管失败。另外，本研究中采用超声引导行桡动脉穿刺置管术时有1例患儿出现穿刺失败，根据多年临床经验对其进行总结，可能导致的原因为：（1）在临床上采用超声引导行桡动脉穿刺置管术时，为防止穿刺针针尖在皮下移行时出现飘移，提高成功穿刺率，穿刺时穿刺针与皮肤的角度较常规穿刺时的角度大，导致穿刺针不能以正常长度进入血管，从而增加了穿刺难度，增加置管难度;（2）在超声引导完全正确的定位下，行穿刺时麻醉师手下穿刺针的角度发生细小改变，导致穿刺针偏离桡动脉血管腔，造成穿刺或置管失败;（3）由于婴幼儿桡动脉极细，超声定位出现细小的差异致使穿刺针针尖未完全贴在桡动脉血管上，从而导致穿刺失败。

针对上述穿刺失败原因进行制定针对性措施：（1）超声引导行桡动脉穿刺置管术时，应先将患儿腕部位置固定，避免任何轻微的晃动，并采用常规穿刺针与皮肤的角度，以提高置管成功率;（2）进针0.5 cm未触及桡动脉血管时，应采用超声实时监测以调整穿刺位置，在2次穿刺时可提高其成功率。本研究结果显示，两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），但观察组明显低于对照组，提示在患儿桡动脉穿刺置管术中采用超声引导可有效降低并发症发生率，安全性高。但由于本研究时间有限所纳入样本量较小，需进一步研究时应扩大样本量。

综上所述，采用超声引导行桡动脉穿刺置管术可清晰的观察到桡动脉走形及与相邻组织血管神经的走形，与触摸定位法行桡动脉穿刺置管术相比，可有效缩短穿刺时间，减少穿刺次数，提高首次成功率及2次成功率，明显降低穿刺失败率，且可降低并发症发生率，安全性高，值得临床推广。

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（收稿日期：2020-06-09）

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