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多层螺旋增强CT结合血管重建技术对肠及肠系膜损伤的诊断价值

范文

沈博周玮韩书文何剑陆崴徐书峰董雪孙继红

[摘要] 目的探讨多层螺旋增强CT结合血管重建技术对肠及肠系膜损伤的诊断价值。方法回顾性分析86例肠及肠系膜损伤（BMIs）患者的多层螺旋CT增强扫描及血管重建的影像特征，评价多层螺旋CT结合血管重建技术对肠及肠系膜损伤的诊断价值。结果在86例BMIs患者中，单纯小肠损伤共35例（40.7%）;小肠合并肠系膜损伤21例（24.4%）;单纯结肠损伤共15例（17.4%）;结肠合并小肠损伤5例（5.8%）;结肠合并肠系膜损伤3例（3.5%）;单纯肠系膜损伤7例（8.2%）。多层螺旋CT增强扫描及血管重建的主要表现为小肠或结肠肠壁增厚，肠管连续性中断;肠系膜损伤，肠系膜血肿形成，造影剂外渗;腹腔、盆腔及腹膜后积液（血），腹腔内游离气体。结论肠及肠系膜损伤（BMIs）患者的MSCT增强及CTA影像表现具有特征性，对于BMIs诊断具有较高的临床价值。

[关键词] 肠及肠系膜损伤;多层螺旋增强CT;血管重建技术

[中图分类号] R73;R81? ? ? ? ? [文献标识码] B? ? ? ? ? [文章编号] 1673-9701（2020）35-0112-04

[Abstract] Objective To explore the diagnostic value of multi-slice spiral enhanced CT combined with vascular reconstruction technology for bowel and/or mesenteric injuries（BMIs）. Methods The imaging features of multi-slice spiral enhanced CT scanning and vascular reconstruction of 86 patients with BMIs were analyzed retrospectively to evaluate the diagnostic value of multi-slice spiral CT combined with vascular reconstruction technology for BMIs. Results Among the 86 patients with BMIs， there were 35 cases（40.7%） solely with injuries of small intestine， 21 cases（24.4%） with injuries of small intestine complicated with mesenteric injuries， 15 cases（17.4%） solely with colon injuries， 5 cases（5.8%） with colon injuries complicated with injuries of small intestine， 3 cases（3.5%） with colon injuries complicated with， and 7 cases（8.2%） solely with mesenteric injuries. The main manifestations of multi-slice spiral enhanced CT scanning and vascular reconstruction are as follows： thickening of small intestine or colon wall and interruption of continuity of intestinal tube; mesenteric injuries， mesenteric hematoma formation and contrast agent extravasation; peritoneal cavity， pelvic cavity and retroperitoneal effusion（blood） and free gas in abdominal cavity. Conclusion MSCT enhancement and CTA imaging features of patients with BMIs are characteristic and have high clinical value for diagnosis of BMIs.

[Key words] Bowel and/or mesenteric injuries; Multi-slice spiral enhanced CT; Vascular reconstruction technology

腹部創伤是目前较为常见的急诊外科常见疾病，其中肠及肠系膜损伤（Bowel and/or mesenteric injuries，BMIs）在腹部闭合性外伤中所占比例约为5%，仅次于肝脾损伤的发生率[1-2]，特别是钝性腹部闭合性创伤患者，肠损伤穿孔程度大多数较轻，早期腹膜刺激征不显著，并常伴有颅脑、脊柱等其他脏器的损伤，从而使腹部肠及肠系膜损伤很容易被临床医师疏忽漏诊，导致严重的并发症甚至死亡[3]。因此，腹部肠及肠系膜损伤的早期明确诊断、有效治疗是减少并发症，提高患者生存率的关键所在[4]。目前临床对闭合性BMIs患者的相关报道大多采取超声或CT平扫检查，存在较多漏诊。本研究回顾性分析了86例闭合性BMIs患者的螺旋CT增强及血管重建（Multi-slice spiral computed tomography angiography，MSCTA）的影像表现，探讨其对BMIs疾病的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012年1月～2018年1月间肠及肠系膜损伤患者共86例，所有患者具有完整的临床资料并均行腹部CT增强及肠系膜CTA检查。其中男49例，女37例;年龄18～87岁，平均（53.0±11.2）岁。所有患者均有腹部外伤史，主要包括摔伤及高处坠落21例，车祸伤49例，挤压及钝性打击伤16例。主要临床表现为腹痛、腹胀，伴有腹肌紧张。在86例BMIs患者中，52例患者采取手术处理，23例患者采用住院保守治疗或密切观察随访，11例患者经一般观察及门诊随访后完全恢复正常，未发生明显并发症。

1.2 方法

1.2.1 扫描方法? 采用佳能公司Aquilion16排螺旋CT扫描仪及GE 公司Light-speed 64排螺旋CT扫描仪作腹部平扫及增强扫描。扫描范围自膈顶至耻骨联合，扫描层厚5 mm，间距5 mm，螺距0.5 mm，矩阵512×512;增强扫描采用非离子对比剂碘海醇（370 mgI/mL）70～100 mL，注射剂量为1.5 mL/kg，注射速率为2.5 mL/s，于肘静脉快速注入;于注射后25～28 s及55～70 s分别行动脉期、静脉期扫描。躁动患者给予适量镇静剂。在ADW 4.2后处理工作站对薄层的原始数据进行后处理，利用血管重建（CT angiography，CTA）、多平面重建（Multi-planar reformation，MPR）及容积再现（Volume rendering，VR）等后处理技术进行图像重建。

1.2.2 图像分析方法? 患者CT增强各期图像及三维后处理重建图像传入图像存储与传输系统（Picture archiving and communication system，PACS），诊断结果由2名具有丰富腹部影像诊断经验的高年资主治医师以上的放射诊断医生采用盲法阅片判断得出。根据相关研究等[5-6]提出的肠及肠系膜损伤的CT影像诊断标准来判读：①肠壁厚度：小肠壁及结肠肠壁增厚是指在平扫CT时小肠肠壁厚度>3 mm和结肠肠壁厚度>5 mm[7];②肠管管壁不连续;③肠管管壁异常强化;④腹腔内出现游离积气;⑤肠周出现渗出、血肿;⑥肠及肠系膜血管是否出现造影剂外溢;⑦腹腔积液（血）;⑧是否合并有其他脏器的损伤;⑨判断肠及肠系膜损伤的发生部位、范围、程度及肠管的血运情况。保守治疗以通过治疗前后CT影像学征象来对照分析，治疗后CT复查表现为肠壁水肿、肠周渗出、血肿以及腹腔积液等征象吸收消失，患者生命体征稳定，临床症状缓解及消失判断为保守治疗有效。

2 结果

2.1 肠及肠系膜损伤临床资料统计分析

在86例BMIs患者中，单纯小肠损伤共35例（40.7%），其中十二指肠损伤6例，空、回肠损伤29例;29例空、回肠损伤患者中以近侧1/3段最常见共17例，其次为远侧1/3段共8例，而中1/3段仅4例。小肠合并肠系膜损伤21例（24.4%）。单纯结肠损伤患者共15例（17.4%），其中横结肠损伤9例，升结肠及降结肠2例，乙状结肠3例，直肠1例。结肠合并小肠损伤5例（5.8%）。结肠合并肠系膜损伤3例（3.5%）。单纯肠系膜损伤7例（8.2%）。

2.2 BMIs的MSCT及CTA表现

（1）小肠或结肠肠壁增厚：在86例BMIs患者中，表现为小肠或结肠肠壁孤立、局限性增厚共52例，呈“同心圆”状，增强后肠壁轻度强化，水肿的肠壁增强后无强化，部分伴有肠周脂肪间隙浑浊;肠管壁表现为弥漫性或多节段增厚共32例，增强后动脉期肠壁呈明显不均匀斑片状强化，肠周脂肪间隙浑浊、模糊（图1A）;肠管连续性中断共15例，肠管周围脂肪间隙浑浊并可见大量积液（图2A～2B）。（2）肠系膜损伤：11例仅表现局部脂肪间隙混濁、模糊及局限性积液（CT值为8～20 HU）;7例表现为肠系膜局部三角形或斑片状高密度影，CT值约为48 HU，血管边缘模糊伴渗出液;4例表现为肠系膜血管不规则、串珠样增粗、迂曲;4例表现为肠系膜根部或肠管间团块状高密度影，提示血肿形成（图3A～3B）;5例出现肠系膜血管连续性中断，表现为肠系膜区斑片状高密度影，其CT值同于血管内造影剂，部分病例结合MPR及VR成像观察可找到漏出点（图2B），并通过CTA血管重建表现为肠系膜动脉及静脉血管突然中止，周围可见大量造影剂影（图3B）。（3）腹腔、盆腔及腹膜后积液（血）、游离气体：73例表现为肠间隙、两侧结肠旁沟及盆腔内积液（血），十二指肠、升结肠及降结肠损伤患者可表现为腹膜后积液（血）（图1A）;16例出现腹腔游离气体，表现为肠间隙内散在或局限性囊泡状气体影（图1B），膈下肝、脾周围弧形游离气体影，膀胱破裂者可见盆腔内局限性游离气体影。

3 讨论

BMIs位居腹部钝性损伤的第3位，目前临床上认为有三种主要发病机制：①突发的直接外部冲击力压迫胃肠道导致其损伤，容易波及相对固定、活动度较小的肠管，如升结肠、降结肠、十二指肠和Treitz韧带附近的空肠上段[8];②肠管内压力突然升高导致肠管管壁破裂;③人体因某种外力因素造成快速的减速运动导致肠管之间产生剪切力，从而导致肠管及肠系膜损伤[9]。BMIs的临床症状比较隐蔽或不典型，且病情重、变化快，如未及时诊断而耽误患者得到及时治疗，往往会因肠穿孔、严重腹腔感染和（或）肠系膜动脉血管破裂发生失血性休克，甚至导致死亡[10]。过去临床多采取诊断性腹腔灌洗、腹部超声等检查手段来诊断BMIs[11]，但这些传统方法对腹膜后损伤无法准确诊断及评估其严重程度[12]。多层螺旋CT及血管重建技术操作简捷、无创且相对安全，对评估患者的血管位置、走行及变异有显著优势[13]，且其敏感性和特异性较腹腔灌洗等传统检查方法高[14]。通过该技术详细了解肠系膜血管分布，找到损伤位置，从而为手术精准定位提供非常重要的信息。

笔者通过分析86例BMIs患者的临床及CT影像资料，总结出以下特征性表现：（1）肠壁增厚：表现分为局限性或弥漫性;肠管轻度损伤往往表现为局限性、孤立的增厚，呈“腊肠样”或“同心圆”状改变，较严重的损伤表现为弥漫性或多节段性损伤。但应注意的是，肠壁增厚也存在一定的假阳性率，肠损伤的弥漫性小肠壁轻度增厚，也有可能由于继发于系统性容量负荷过重或低灌注综合征引起的肠壁水肿（即休克肠管）。大多数静脉内水中毒系统性容量负荷过重仅表现为肠壁增厚，而低灌注综合征除肠壁增厚外，还常伴随其他休克的表现，如下腔静脉变扁、胰腺和腹膜后水肿，因此诊断时注意鉴别。（2）肠壁异常强化：肠管损伤增强表现为不均匀明显强化，提示肠管损伤累及血管或因低灌注而血管通透性增加所致，增强扫描显示斑片状或不规则强化可提示肠损伤，但是不能作为全层肠壁损伤的诊断。有些肠损伤增强后肠壁表现为轻度或无强化，提示肠壁缺血，但该征象较少见，本研究86例患者中仅9例表现为无强化，说明该征象具有一定的特异性。（3）腹腔内、腹膜后游离积气：该征象对肠穿孔诊断的特异性非常高，但有些无肠穿孔的患者也会出现。起源于肠管破裂的气体因患者仰卧位检查时常常聚集在前腹壁的深部，也可出现在肝门区、肠系膜、肠系膜静脉、门静脉中。由于正常情况下小肠肠腔内含气少，如果肠壁破裂部位深、破裂口小以及网膜包裹肠破口，使得肠管破裂处仅有少量或没有气体溢出而导致漏诊。因此可通过采用调整窗宽、窗位并结合MPR成像技术多角度观察肠管受损情况，有利于发现肠壁破口部位及肠周、腹腔内散在小囊泡状气体影。机械通气、气胸、肺部损伤、腹腔灌洗、气体经女性生殖道（输卵管）进入腹腔、膀胱撕裂等也会产生腹腔内和管腔外积气从而导致假阳性，诊断时应注意排除。腹膜后积气及积液更容易发生在十二指肠、升结肠或降结肠等腹膜后区域损伤的患者，且一旦发现需要及时手术处理。（4）肠系膜脂肪间隙模糊、密度增高：该征象是BMIs的早期表现，部分肠系膜损伤则表现为局部可见三角形或斑片状高密度影，提示肠系膜损伤的特异性表现[15]，这一征象可能与肠系膜直接损伤、化学刺激所致的出血沿肠系膜血管的浸润等有关[16]。该类患者不需急诊手术治疗，密切随访观察即可，如出现继发性持续性出血需要及时手术止血，本研究中有5例患者出现以上情况后得到及时手术治疗。（5）肠系膜串珠样改变、血肿形成及造影剂外渗：该征象是BMIs重要的直接征象之一。肠系膜损伤时其动脉或静脉表现为串珠样改变，该征象比较敏感，本研究中4例患者有该表现。当肠系膜血管出血较多形成血肿表现为肠系膜区可见团块状或椭圆形高密度影，CT值一般>40 HU，由于能够提示损伤部位与程度，因此又称“哨兵血块征”[17]。当肠系膜血管中断时，会出现血管内造影剂渗出血管外聚集在肠间隙内，因此，当发现CT增强后肠系膜区出现造影剂外渗，可通过CTA血管成像进一步观察，精确找到破裂血管位置，本研究中有5例患者出现该征象，并得到及时手术治疗。由于肠系膜比较松弛、张力较小，损伤时极易形成血肿，特别是累及到系膜根部较大血管时，很难自动止血，并且较大血肿直接压迫肠管供血血管导致血运障碍，出现肠管坏死穿孔、腹膜炎、中毒性休克等严重的并发症，因此及时手术治疗非常必要。但对于肠系膜轻度撕裂但无系膜血管断裂或系膜细小血管破裂无血肿形成的患者，诊断时容易漏诊，可以采用CT增强延时扫描会发现或MRI检查，并需要临床密切观察。（6）腹腔内及腹膜后积液（血）：该征象是BMIs和其他脏器损伤的间接征象之一[18]，但其特异性不高，本研究86例患者中有67例（77.9%）存在该征象。BMIs往往最早出现在肠管损伤部位及肠间隙内，而肝脾损伤的积液（血）往往聚集在膈下、肝脾周围、结肠旁沟及盆腔内，很少出现在肠间隙[19-20]，该征象对于判断损伤的位置、程度也有一定的鉴别意义。

综上所述，BMIs的多层螺旋增强CT及CTA成像具有典型的影像学特征，利用该技术对临床精确制定治疗方案具有一定指导价值，值得临床推广。但是，本研究也存在一些不足之处，比如病例数偏少，需繼续通过前瞻性研究扩大样本量，从而进一步完善、细化CT分级系统;对于部分肠损伤细小穿孔以及合并少量出血时CT检查存在一定局限性，可能需要结合MRI检查有所帮助。

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（收稿日期：2019-10-17）

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