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小剂量顺式阿曲库铵联合喉罩通气全麻在宫腔镜手术中的应用

范文

薛树钢　张磊

【摘要】目的评价小剂量顺式阿曲库铵（CIS）联合喉罩通气全身麻醉（全麻）在宫腔镜手术中的应用效果。方法 80例美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ～Ⅱ级择期行宫腔镜手术患者，采用随机数字表法分为CIS组和C组，每组40例。CIS组予以小剂量顺式阿曲库铵静脉注射， C组予以等量生理盐水静脉注射，两组均予以喉罩通气全麻。监测并比较机控通气开启即刻（T0）、宫腔镜进入宫颈即刻（T1）、手术结束即刻（T2）的气道峰压（Ppeak）、动态肺顺应性（Cdyn）;一次性插管成功率、喉罩插入用时、丙泊酚用量、手术时间、麻醉苏醒时间及术后咽喉痛发生情况。结果 CIS组一次性插管成功率95.0%明显高于C组的77.5%，丙泊酚用量（463.5±63.3）mg及术后咽喉痛发生率12.5%明显低于C组的（495.0±68.8）mg、32.5%，喉罩插入用时（17.0±2.9）s短于C组的（19.5±2.7）s，差异均具有统计学意义（P<0.05）;两组手术时间及麻醉苏醒时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。CIS组T0、T1、T2时Ppeak水平均明显低于C组，?Cdyn水平均明显高于C组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论小剂量顺式阿曲库铵联合喉罩通氣全麻应用于妇科宫腔镜较长时间手术中，能使喉罩置入更顺畅，提高Cdyn，减少丙泊酚用量及术后咽喉痛发生，并且不影响苏醒时间。

【关键词】顺式阿曲库铵;一次性双管喉罩;全身麻醉;宫腔镜

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.01.066

随着妇科宫腔镜技术的发展，因其创伤小、出血少、恢复快等优势被广泛应用于临床[1]。宫腔镜手术的麻醉方式通常根据手术时间、手术难度以及患者的健康状况等因素选择最佳方案。喉罩通气全麻结合加速康复外科（ERAS）策略应用于宫腔镜手术，患者术中呼吸、循环系统更稳定以及术后活动更早、视觉模拟评分法（VAS）评分更低[2]。全麻术中是否使用肌松药的问题观点不同，本研究评价小剂量顺式阿曲库铵联合喉罩通气全麻在宫腔镜手术中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料选取本院2018年4～11月收治的80例ASAI～Ⅱ级择期行宫腔镜手术患者，年龄32～56岁。手术类型包括子宫黏膜下肌瘤剔除术34例、子宫内膜息肉电切术21例、宫腔粘连分离术12例、子宫纵隔切除术13例。排除标准：体质量指数（BMI）>30 kg/m2，口咽部结构异常，头颈部活动受限及心、肺、肝、肾功能异常者，神经肌肉系统疾病者，麻醉药物过敏者。采用随机数字表法将所有患者分为CIS组和C组，每组40例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究经本院医学伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。

1. 2 麻醉方法麻醉前准备：所有患者术前禁食8 h，禁饮2 h。入室后，建立上肢静脉通道，输注乳酸钠林格氏液10 ml/（kg·h），面罩吸氧5 L/min，多功能监护仪持续监测心电图（ECG）、心率（HR）、无创动脉血压（NIBP）及血氧饱和度（SpO2）。麻醉诱导：采用丙泊酚靶控输注（TCI）静脉联合瑞芬太尼TCI麻醉诱导，丙泊酚TCI血浆靶浓度4.0 μg/ml，瑞芬太尼TCI效应室靶浓度3.0 ng/ml，待患者意识消失后， CIS组予以顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869）静脉注射，剂量为0.05 mg/kg。C组予以等量生理盐水静脉注射， 3 min后插入一次性双管（LMA-Supreme）喉罩。喉罩型号选择：体重30～50 kg选择3号，体重50～70 kg选择4号。套囊充气，并经引流管置入胃管，确认对位良好。喉罩置入成功标准：双侧胸廓起伏良好，呼气末二氧化碳分压波形正常，无气体从引流管腔或口腔中漏出，引流管放置胃管顺利。连接麻醉机行间歇正压通气（IPPV），潮气量（VT）8～10 ml/kg，呼吸频率（RR）12次/min，呼吸比（I∶E）=1∶2。麻醉维持：丙泊酚血浆靶浓度2～3 μg/ml，瑞芬太尼效应室靶浓度2～2.5 ng/ml。如果术中发生体动，则增加丙泊酚血浆靶浓度0.5 μg/ml。麻醉苏醒：两组患者均于手术结束即刻停止丙泊酚和瑞芬太尼泵注。肌松监测仪测4个成串刺激比值（TOFR），如果未恢复到≥0.9，给予静注新斯的明0.02 mg/kg 与阿托品0.01 mg/kg拮抗。拔喉罩标准：TOFR（T4/T1）>0.9 或恢复到基础水平，意识清醒，自主呼吸频率>12 次/min， VT >6 ml/kg，呼吸空气时SpO2>95%。

1. 3 观察指标及判定标准监测并比较两组T0、T1、T2的Ppeak、Cdyn水平， Cdyn= VT/（Ppeak-PEEP）;一次性插管成功率、喉罩插入用时（开始插入喉罩至确定喉罩插入成功的时间）、丙泊酚用量、手术时间、麻醉苏醒时间（手术结束至拔除喉罩的时间）及术后咽喉痛发生情况。

1. 4 统计学方法采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者不同时间点Ppeak和Cdyn水平比较 CIS组T0、T1、T2时Ppeak水平均明显低于C组， Cdyn水平均明显高于C组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 2 两组喉罩插入情况及手术情况比较 CIS组一次性插管成功率高于C组，丙泊酚用量及术后咽喉痛发生率低于C组，喉罩插入用时短于C组，差异均具有统计学意义（P<0.05）;两组手术时间及麻醉苏醒时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

近年来，宫腔镜技术在妇科子宫肌瘤、宫腔粘连、子宫内膜良性病变等子宫体疾病治疗中被列为首选治疗方式，与常规手术相比，具有创伤小、术后恢复快，治疗效果确切等优势[3]。宫腔镜手术麻醉通常选择蛛网膜下腔阻滞或全麻，蛛网膜下腔阻滞虽然具有起效快、阻滞完善等优点，但术中循环波动较大，术后头痛、腰痛等麻醉相关并发症发生率高，尤其因局部麻醉药物作用时间较长，使得患者不能早期进行功能活动，增加了术后并发症发生率，不利于患者早期康复。而喉罩全麻用于宫腔镜手术麻醉与蛛网膜下腔阻滞相比，患者血流动力学更稳定、舒适，术后恢复更快[4]。

然而对于宫腔镜手术全麻在插入喉罩前是否使用肌松药临床意见不统一，由于宫腔镜手术时间短，对肌松要求不高，无需使用肌松药即可满足手术麻醉要求[2]。但是赖江龙等[5]研究表明使用肌松药后可以避免因体动、呛咳引起对位不准的现象，并且降低喉罩置入的难度。

本研究中使用的肌松药为顺式阿曲库铵，其代谢方式主要是通过霍夫曼降解，仅16%是通过器官消除，且不为血浆非特异性酯酶水解，因而对肝、肾等脏器功能依赖性小，代谢半衰期恒定，反复追加无蓄积，无组胺释放，具有很好的安全性[6]。ED95顺式阿曲库铵为0.05 mg/kg，置入喉罩时常用剂量为1～2倍ED95[7]CIS组采用小剂量顺式阿曲库铵（1倍的ED95）单次静脉注射的方法，降低气道峰压、提高Cdyn，改善肺通气并减少肺部损伤。CIS组一次性插管成功率高，喉罩插入用时明显减少，表明肌松药的使用明显改善了喉罩插入情况。CIS组丙泊酚用量减少，术后咽喉痛发生率明显降低。

有研究表明顺式阿曲库铵TOFR恢复到 0.9的时间为33.6 min [8]。所以在手术时间>30 min的宫腔镜手术，顺式阿曲库铵可以有足够时间消除。在本次研究中， CIS组有6例手术时间<30 min， TOFR在手术结束时未恢复到0.9。提示在宫腔镜手术时间<30 min的患者，使用顺式阿曲库铵，可能会有肌松药的残余作用，应加强肌松监测，必要时拮抗，确保患者离室时TOFR 恢复到≥0.9。

综上所述，小剂量顺式阿曲库铵联合喉罩通气全麻应用于妇科宫腔镜较长时间手术中，能使喉罩置入更顺畅，提高Cdyn，减少丙泊酚用量及术后咽喉痛发生率，并且不影响苏醒时间。

参考文献

[1] 陈晶晶，安慧蒙，郭钰珍. 宫腔镜在特殊部位异位妊娠中的应用价值. 实用妇产科杂志， 2017， 33（6）：413-415.

[2] 李磊，陈世彪，夏海梅，等. 喉罩插管全身麻醉用于宫腔镜手术加速患者康复的临床研究. 南昌大学学报（医学版）， 2017， 57（4）：50-53.

[3] 董艳红. 宫腔镜技术在子宫体疾病治疗中的应用进展. 临床合理用药杂志， 2017， 10（21）：174-175.

[4] 吴艳玲，党博，符强，等. 喉罩全麻与蛛网膜下腔阻滞在宫腔镜手术中的应用比较. 中国医药导报， 2016， 13（13）：61-64.

[5] 赖江龙，陈吉婷，张圣禄，等. 喉罩和气管导管在小儿眼科手术中对眼压影响的比较. 国际眼科杂志， 2015， 12（11）：2173-2175.

[6] 张雪，毛永莉. 順式阿曲库铵与罗库溴铵用于小儿气管异物取出术的比较. 现代仪器与医疗， 2016， 22（6）：58-60.

[7] 中华医学会麻醉学分会. 肌肉松弛药合理应用的专家共识（2013）. 中华麻醉学杂志， 2013， 33（7）：781， 785.

[8] 段若望，宋炯，李玉萍. 三种小剂量非去极化肌松药在无痛纤维支气管镜检查中的应用及效果. 临床麻醉学杂志， 2014， 30（11）：1069-1071.

[收稿日期：2019-03-12]

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