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CO2激光治疗声带黏膜白色病变的疗效及对嗓音功能的影响分析

范文

李建涛孔婷婷孙毓晗米光煕王乐秋

【摘要】目的探究腫痛安胶囊联合重组牛碱性成纤维细胞生长因子外用凝胶对口腔溃疡患者视觉模拟评分法（VAS）评分及复发率的影响。方法 100例口腔溃疡患者，根据治疗方法不同分为对照组（41例）和试验组（59例）。对照组给予重组牛碱性成纤维细胞生长因子外用凝胶治疗，试验组在对照组基础上联合肿痛安胶囊治疗。比较两组患者的治疗效果、复发率、复发时间及治疗前后中医证候积分、VAS评分、炎性反应[血浆白介素-2（IL-2）、白介素-10（IL-10）]。结果试验组患者的总有效率94.92%高于对照组的78.05%，差异具有统计学意义（P<0.05）。治疗后，两组患者中医证候主症、次症积分均较治疗前降低，且试验组低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。治疗后，两组血浆IL-2、IL-10水平均较治疗前改善，且观察组血浆IL-2水平高于对照组、血浆IL-10水平低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。试验组患者治疗后6个月复发率32.20%低于对于对照组的75.61%，复发时间（42.93±4.55）d长于对照组的（30.22±3.64）d，差异具有统计学意义（P<0.05）。治疗前，两组患者VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，试验组VAS评分（1.14±0.55）分低于对照组的（2.67±0.83）分，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论肿痛安胶囊联合重组牛碱性成纤维细胞生长因子外用凝胶治疗口腔溃疡患者效果确切，可有效改善临床症状，抑制炎性反应，缓解疼痛程度，降低复发率，延长复发周期。

【关键词】口腔溃疡;重组牛碱性成纤维细胞生长因子外用凝胶;肿痛安胶囊

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.14.004

Effect of Zhongtongan capsule combined with recombinant bovine basic fibroblast growth factor external gel on VAS score and recurrence rate in patients with oral ulcer? ?LIU Jian-xiang. Department of Stomatology， Qianxinan Peoples Hospital， Xingyi 562400， China

【Abstract】 Objective? ?To investigate the effect of Zhongtongan capsule combined with recombinant bovine basic fibroblast growth factor external gel on visual analogue scale （VAS） score and recurrence rate in patients with oral ulcer. Methods? ?A total of 100 patients with oral ulcer were divided into control group （41 cases） and experimental group （59 cases） by difference treatment methods. The control group was treated by recombinant bovine basic fibroblast growth factor external gel， and the experimental group was treated by Zhongtongan capsule on the basis of the control group. The therapeutic effect， recurrence rate， traditional Chinese medicine syndrome integral， VAS score， inflammatory response [plasma interleukin-2 （IL-2）， interleukin-10 （IL-10）] before and after treatment were compared between the two groups. Results? ?The total effective rate 94.92% of the experimental group was higher than that of the control group 78.05%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the raditional Chinese medicine main and secondary syndrome integral of the two groups were lower than those before treatment， and the experimental group was lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the levels of plasma IL-2 and IL-10 of the two groups were better than those before treatment， the plasma IL-2 level of the experimental group was higher than that of the control group， and the plasma IL-10 was lower than that of the control group. The difference was statistically significant （P<0.05）. After 6 months of treatment， the recurrence rate 32.20% of the experimental group was lower than that of the control group， and recurrence time （42.93±4.55） d was longer than that of the control group （30.22±3.64） d， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Before treatment， there was no statistically significant difference in VAS score between the two groups （P>0.05）. After treatment， VAS score （1.14±0.55） points of the experimental group was lower than that of the control group （2.67±0.83） points， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?Zhongtongan capsule combined with recombinant bovine basic fibroblast growth factor external gel shows affirmative effect for oral ulcer， which can effectively improve clinical symptoms， inhibit inflammatory reaction， relieve pain， reduce recurrence rate and prolong recurrence period.

【Key words】Oral ulcer; Recombinant bovine basic fibroblast growth factor external gel; Zhongtongan capsule

声带黏膜白色病变是临床上较为常见的喉部疾病，是指声带黏膜上皮生长过程中成熟异常及角化过度而引起的喉部炎性改变，主要表现为声带表面或边缘可见白色片状、斑块状、或白色角化突起样病变[1]，病变可累及部分声带，亦可分布声带全长。目前，声带黏膜白色病变临床表现以声嘶为主，可伴有喉部其他非特异性症状，往往随病情发展而加重。临床上对保守治疗无效的病例主要采取手术清除病变组织。高倍显微喉镜下CO2激光手术作为一种新的手术方式以其精确性高、损伤小、止血效果好、术野清晰等优点，越来越被广泛应用[2]。近年来本科应用CO2激光治疗38例

声带黏膜白色病变患者取得较理想的疗效，术后嗓音功能恢复良好，现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料选取2017年1月～2019年1月牡丹江医学院附属红旗医院耳鼻咽喉-头颈外科收治的38例

声带黏膜白色病变患者作为病例组，其中男28例，女10例;年龄28～72岁，平均年龄（51.42±8.07）岁;以声音嘶哑为主诉29例，咽喉疼痛为主诉2例，咽部异物感及其他症状7例;病程3个月～4年，平均病程（8.94±13.68）个月;长期吸烟病史（≥10年）25例， 15～45支/d;长期饮酒史（≥10年）18例;术前由专业喉镜技师评估咽喉反流体征量表（reflux finding score， RFS），患者自行完成术前及术后随访反流症状指数量表（reflux symptom index， RSI），参考文献RSI评分>13分和/或RFS评分>7分可以诊断为正咽喉反流性疾病（LPRD）[3]，其中符合LPRD诊断的患者9例;电子喉镜检查下见病变为片状、斑块状或散在分布于声带表面的白色或灰白色突起，多位于声带前中份，少数可位于声带全长;单侧病变29例，双侧 9例。另外选取同期30例声带正常者作为对照组，其中男22例，女8例;平均年龄（49.80±9.45）岁。两组一般资料差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1. 2 手术方法病例组患者均采用显微镜下CO2激光手术治疗。采用经口气管插管静脉复合麻醉，支撑喉镜下充分暴露声门，在高倍喉显微镜下仔细观察病变范围，取盐水纱布或棉片覆盖声门下麻醉管、套囊及声带病灶周围正常黏膜，防止激光意外损伤。将CO2激光通过耦合器与显微镜连接，根据情况选择线形、弧形或点状连续切割模式，功率选2～3 W，在距病变边缘约1～2 mm处切除声带病变黏膜，调整光斑大小切除散在病灶并止血，病变深者可切至声韧带， 9例双侧病变患者中5例为单侧分次手术，两次手术间隔1个月， 4例为双侧同期手术，同期置喉膜预防粘连者2例。

1. 3 嗓音功能评估方法

1. 3. 1 嗓音主观评估方法采用日本言语矫正与语音会制定的GRBAS评估标准，术前、术后分别选用听主观总G、R、B三种评估指标和患者自我评估的嗓音障碍指数（ voice handicap index， VHI）来进行评价。

1. 3. 2 嗓音客观评估方法在噪音<45 dB环境下，受试者于距离扩音器15 cm处取自然舒适位，平稳发元音/a：/3次，输入3 s/次，从声样中提取时1.0 s平稳段，采集频率控制在44～100 Hz，经前置放大器将嗓音信号输入置计算机，进行嗓音频谱分析，记录基频微扰（Jitter）、振幅微扰（Shimmer）、标准化声门噪声能量（normalozed noise energy， NNE）、MPT。

1. 4 术后治疗方法术后切除标本均送病理，病理证实其中15例为声带黏膜上皮慢性炎症或角化不全，

10例伴鳞状细胞轻度异型增生， 8例伴鳞状细胞中度异型增生， 5例伴鳞状细胞重度异型增生。患者术后禁声1周，给予常规抗感染治疗，预防喉水肿，同时进行深呼吸训练防止声带粘连。常规采用吸入用布地奈德混悬液（商品名：普米克令舒）1 mg雾化吸入， 2次/d。合并咽喉反流患者给予抗酸治疗，艾司奥美拉唑肠溶胶囊（商品名：耐信）， 20 mg/次， b.i.d.，餐前30 min口服，并给予饮食指导。

1. 5 观察指标及疗效判定标准观察病变组患者疗效及预后;比较病例组患者手术前后嗓音功能主观评估，两组嗓音功能客观评估。术后1、3、6个月复查电子喉镜及进行嗓音功能评估，随访6～28个月，中位随访时间18个月。疗效判定标准：治愈：复查电子喉镜声带黏膜白色病变消失，声带边缘光滑，声带无粘连，声带运动正常，闭合良好;好转：电子喉镜声带黏膜白色病变消失，声带手术区域不平整，声带无粘连，声带运动正常，闭合良好;复发：电子喉镜仍然可见白色病变。总有效率=治愈率+好转率。

1. 6 统计学方法采用SPSS19.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 病例組患者疗效及预后术后1周，病例组患者电子喉镜下见声带创面少许伪膜，边缘平整，声带创面光滑平整，声带边缘欠整齐。术后1、3个月，电子喉镜检查显示声带创面愈合良好，声门闭合无明显差异;随访6～28个月， 38例患者中， 15例治愈， 20例好转，总有效率为92.11%。3例复发（7.89%），均再次行显微喉镜下CO2激光手术，其中2例（1例中度异型增生，

1例重度异型增生）再次手术治疗无复发， 1例（重度异型增生）仍在随访中，术后病理为原位癌，局部可见浸润。

2. 2 病例组患者手术前后嗓音功能主观评估比较术后1、3个月，病例组患者G、R、B、VHI评分均低于本组术前，差异具有统计学意义（P<0.05）;术后3个月，病例组患者G、R、B、VHI评分均低于本组术后1个月，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 3 两组嗓音功能客观评估比较术后1、3个月，

病例组患者Jitter、 Shimmer、NNE均低于本组术前， MPT值明显长于本组术前，差异具有统计学意义（P<0.05）;术后1、3个月，病例组患者Jitter、 Shimmer、NNE、MPT比较差异无统计学意义（P>0.05）;术后1、3个月，病例组患者Jitter、 Shimmer、NNE、MPT与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05），说明术后1个月嗓音功能明显恢复，基本趋于正常。见表2。

3 讨论

声带黏膜白色病变病因与发病机制迄今尚未明确，长期吸烟和饮酒等不良生活习惯是此病的诱因之一[4]。已明确吸烟为声带黏膜白色病变的危险因素[5]，且与患者的吸烟量、持续时间等因素有关。同时，饮酒也可提高声带黏膜白色病变的发病率，可能与酒精刺激诱导细胞基因型突变有关。在本文研究对象中长期吸烟史（≥10年）患者占25例（65.79%），长期饮酒史

（≥10年）患者18例（47.37%）。有研究认为咽喉反流可能作为一种协同因素与声带白斑存在密切联系，研究中采用RSI、RFS进行评估，其中有9例（23.68%）患者合并胃酸反流症状，表明局部的长期慢性刺激是导致声带黏膜病变的重要原因，术后给予针对病因必要的药物治疗及饮食指导后恢复良好，因此控制易感因素、降低癌变风险始终是诊治此类疾病的前提。

声带黏膜白色病变属于喉癌前病变的一种，可能转化为喉癌，但并非所有均有恶变倾向。声带黏膜白色病变既往以保守治疗为主，并长期随访观察，待出现癌变后再行手术治疗，但易导致患者错失最佳治疗时机[6]。目前越来越多学者提出，声带白斑早期手术治疗可阻断其恶变的病理学基础，使其向良性转归[7]。声带白斑的手术治疗，既需要彻底清除病变以减少复发，又要尽可能保留喉部正常组织及功能，防止喉狭窄。传统声带黏膜剥离术难以保障完整切除病变，术后易复发和癌变。近年来CO2激光以其创伤小、术后不易复发等优点被越来越多的应用于声带白斑手术。CO2激光手术被广泛证实是治疗声带白斑的理想方法[8]。CO2激光利用热效应对病变组织进行汽化，术中可根据病变累及范围调整光斑，不仅能准确切除病变组织，同时可以保护周围正常结构，以提高患者术后发声质量和喉功能[9， 10]。同时还可封闭声带表面扩张的小血管、淋巴管和神经支末端，使手术范围更清晰，术后疼痛减轻，加快水肿消退及创面愈合，降低感染发生率，从而达到较高的治愈率。本文研究中，病变组38例患者中， 15例治愈， 20例好转，总有效率为92.11%;3例复发（7.89%），均再次行显微喉镜下CO2激光手术，其中2例（1例中度异型增生， 1例重度异型增生）再次手术治疗无复发， 1例（重度異型增生）仍在随访中，术后病理为原位癌，局部可见浸润。因此在手术过程中对伴有鳞状细胞中、重度非典型增生和可疑癌变病例可适当扩大切除范围，术后加强随访及病因指导尤为关键。对于病变范围局限，可行局部黏膜剥脱术，对于病变范围广患者，可行一侧声带全长黏膜剥脱及声韧带部分切除。双侧声带黏膜白色病变尝试同期植入喉膜2例，术后随访中未发生声带粘连等并发症。

为探讨CO2激光喉显微手术对声带黏膜白色病变切除后嗓音功能的影响，采用主观评价应用专业医师GRBAS评分标准[11]及患者自我嗓音评价VHI[12]，从G、R、B评分来看，术后1、3个月，病例组患者G、R、B、VHI评分均低于本组术前，差异具有统计学意义（P<0.05）;术后3个月，病例组患者G、R、B、VHI评分均低于本组术后1个月，差异具有统计学意义（P<0.05）。说明术后3个月时患者嗓音功能恢复更佳，嗓音客观评估选用Jitter、 Shimmer、NNE、MPT等参数指标， Jitter、Shimmer主要反映声带情况，便于临床了解声音嘶哑程度， NNE主要反映声门闭合程度， NNE值越高提示声门闭合越差。术后1、3个月，病例组患者Jitter、 Shimmer、NNE均低于本组术前， MPT值明显长于本组术前，差异具有统计学意义（P<0.05）;术后1、3个月，病例组患者Jitter、 Shimmer、NNE、MPT比较差异无统计学意义（P>0.05），可见术后1个月嗓音功能明显恢复，且声门闭合良好。

综上所述，显微镜下CO2激光手术治疗声带黏膜白色病变具有其独特优势，手术的有效性、精准性及安全性好，术后声带黏膜恢复良好，嗓音功能恢复较好，值得广泛应用于临床。

参考文献

[1] 臧艳姿，台勇，李靖，等. 声带粘膜白色病变的临床特征及预后. 听力学及言语疾病杂志， 2019， 27（5）：495-498.

[2] 吴梁江，吴世安，马家伟. CO2激光喉显微手术治疗声带白斑的临床疗效及安全性分析. 现代诊断与治疗， 2019， 30（12）：

2043-2044.

[3] 李进让. 咽喉反流性疾病规范化诊断和治疗. 中国耳鼻咽喉科头颈外科， 2015， 22（9）：435-436.

[4] 李大鹏，柴伟，黄辉. 声带白斑的临床诊治进展. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2016， 30（10）：838-840.

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