《腰椎术后急性牵涉痛的临床观察及文献分析》-理学论文，医学论文范文-论文范文参考-科学狗论文网

标题

腰椎术后急性牵涉痛的临床观察及文献分析

范文

张庆祥陆锡平沈乐

【摘要】目的通过总结腰椎术后急性牵涉痛的临床特点，探讨其可能的发生机制。方法回顾性分析8例腰椎术后急性牵涉痛患者的临床特点、转归和治疗方法。结果术后急性牵涉痛常在麻醉失效后发生，中位时间约在术后50 min出现，平均持续时间30 min，平均视觉模拟评分法（VAS）评分8分。主要表现为以术侧为主的下肢痉挛性疼痛，伴腹股沟、臀部、腰部和髋周弥漫性疼痛。有下肢痛觉过敏现象和肢端凉感，无肌力减退表现，无病理征。症状多在2 h以内迅速缓解，缓解后存留肌肉酸痛，无明显神经损害的临床表现，后期无永久性神经损伤证据。结论腰椎术后急性牵涉痛是通过交感神经传导的牵涉痛，有背根神经节和交感神经参与，背根神经节缺血致敏可能性大。它的发生有独特机制，和脊神经传导通路有关。

【关键词】并发症;牵涉痛;腰椎;背根神经节

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.21.017

Clinical observation and literature analysis of acute referred pain after lumbar spine surgery? ?ZHANG qing-xiang， LU Xi-ping， SHEN Le. Department of Orthopedics， The PLA No.960 Hospital Zibo Branch， Zibo 255300， China

【Abstract】 Objective? ?To summarize the clinical characteristics of acute referred pain after lumbar spine surgery， and explore the possible pathogenesis. Methods? ?The clinical characteristics and the outcome and effective treatment of 8 cases with acute referred pain after lumbar spine surgery. Results? ?Acute referred pain often occurred after anesthesia failure， with a median time of about 50 min after surgery， an average duration of 30 min， and an average visual analogue scale （VAS） score of 8 points. The main manifestations were spasmodic pain of the lower extremities mainly on the operative side， and diffuse pain in the groin， buttock， waist and around the hip. There were hyperalgesia and cold sensation of extremities， no hypomyosis and no pathological sign. Most of the symptoms were quickly relieved within 2 h but muscle soreness remained. There was no clinical manifestation of obvious nerve damage and no evidence of permanent nerve damage in the later period. Conclusion? ?Acute referred pain after lumbar surgery is a kind of implicated pain through sympathetic nerve conduction， with the involvement of dorsal root ganglia and sympathetic nerves， and the possibility of sensitization of dorsal root ganglia ischemia was high. Its occurrence had a unique mechanism and was related to the spinal nerve conduction pathway.

【Key words】 Complications; Referred pain; Lumbar spine; Dorsal root ganglion

腰椎術后的神经并发症，从轻微的感觉减退到严重的马尾综合征，不同的手术方式有不同的发生率[1， 2]。

一般归咎于神经根直接损伤、再灌注损伤、牵拉性损

伤、血肿压迫等原因[3， 4]。除了这些常见的神经并发症外，在临床上可以观察到一种少见的术后急性牵涉痛，发生率很低，特点为发作时间短，发病急，症状重，体征少，但是缓解迅速，常规的镇痛治疗难以奏效，其启动和缓解因素难以用常规机制得到完美解释。本研究回顾性分析8例术后发生牵涉痛患者的临床资料，并结合文献报道，认为这种牵涉痛虽然发生率较低，但代表了腰腿痛复杂的机制和解剖学基础，提示了背根神经节在腰腿痛的发生机制中独特的作用。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料选择2010年5月～2019年10月8例腰椎术后牵涉痛患者作为研究对象，其中男6例，女2例;

平均年龄43岁;腰椎间盘突出症4例， 1例腰椎滑脱症， 2例腰椎管狭窄， 1例腰椎间盘突出症行椎间孔镜手术患者。均为下腰椎手术。术前符合相应诊断的标准，并具有明确的手术指征。手术过程中无明确的神经、脊膜损伤，无手术节段错误。急诊影像学检查排除了明确的椎弓根螺钉误植、髓核遗漏等原因。

1. 2 方法回顾性分析8例患者的临床特点、转归和治疗方法。

2 结果

术后急性牵涉痛常在麻醉失效后发生，中位时间约在术后50 min出现，平均持续时间30 min，平均VAS评分8分。主要表现为以术侧为主的下肢痉挛性疼

痛，伴腹股沟、臀部、腰部和髋周弥漫性疼痛。有下肢痛觉过敏现象和肢端凉感，无肌力减退表现，无病理征。症状多在2 h以内迅速缓解，缓解后存留肌肉酸痛，无明显神经损害的临床表现，后期无永久性神经损伤证据。

3 讨论

术后急性牵涉痛是一种少见的手术并发症。症状重，体征轻，基本无后遗症发生。其发生的危险因素、启动因素和终止因素不明。推测它的产生有背根神经节、交感神经（和节）和椎窦神经的参与。镇痛治疗效果差，镇静治疗效果明确。

本研究认为腰椎术后急性牵涉痛有以下几个临床特点：①术后早期发作，疼痛体表投射范围广，起病急骤，无先兆症状，持续时间短，症状消失迅速。②见于椎管内侵入性手术病例。③无永久神经损伤证据。④镇痛治疗作用非常有限，镇静治疗有效。

从躯体牵涉痛产生的发生机制看，涉及交感神经、椎窦神经、背根神经节、脊髓后根、脊髓后角等一系列神经通路，而异常冲动的产生是其发生的核心。背根神经节（dorsal root ganglia， DRG）作为感觉通路的第一级神经元，在牵涉痛的产生中可能起到重要的作用[5]。

DRG本身是血供丰富的组织，同时对缺血敏感的神经组织[6]，缺乏有效的血-神经通透屏障和神经束膜弥散屏障， DRG 不但易受血液循环环境改变的影响，而且也易受局部环境变化的影响[7]。由于DRG解剖位置、韧带锚定等解剖特点，术中容易发生应力性损

伤[8]。当牵拉、神经张力改变、炎症因子刺激等，导致脊神经神经元致敏（中枢性致敏），发生异常放电。激活DRG中的初级感觉神经元，神经元胞体通过释放腺嘌呤核苷三磷酸（ATP）、细胞因子、神经递质/调质等激活卫星胶质细胞（satellite glial cells， SGCs），激活后的SGCs反馈释放胶质递质，增强神经元胞体对ATP的敏感性[8]，導致神经元敏感性增高;同时通过缝隙连接将伤害信息传递到相邻的胶质细胞，使之释放胶质递质，促使相邻未受损的神经元敏感性增加和并产生异常放电等现象[9]，产生类似放大器的效应。当失去麻醉的抑制后，这种异常的电刺激可以在同节段的脊髓内传导，并通过椎窦神经经灰交通支沿着腰骶椎旁的交感神经链上行至腰1或腰2的背根神经节，经过腰1或腰2的背根神经汇合于同一脊髓段后角，经脊髓上达大脑皮质。因此下腰椎的异常刺激，在理论上可以产生至少三个节段的躯体牵涉痛（见图1）。导致产生下肢广泛且弥漫的躯体牵涉痛。同时交感神经的异常兴奋传导可以使肌肉兴奋性增高、皮肤血管舒缩障碍，产生下肢肌肉痉挛和肢体怕冷发凉，并在大脑中产生错觉，难以准确分辨疼痛来源。也有资料显示，腰部的脊神经节细胞周围突有分支投射到背肌和膀胱及背肌和坐骨神经;下腰痛引起的下肢或下腹部牵涉痛的发生机制可能与发生在 DGR水平的轴突反射有关[10]。

国际疼痛学会（IASP）认为常规治疗伤害性疼痛的药物如非甾体类药物及阿片类药物，用于治疗神经病理性疼痛的效果并不理想，原因在于其没有从神经病理性疼痛的发生机制出发去阻断疼痛[11]。本研究也发现中枢性镇痛药物（吗啡、杜冷丁等）效果不佳，反而是能够降低交感神经张力、减少组胺释放的镇静性药物，效果非常明确，可能和其能降低脑干网状上行激活系统的应激性、缓解肌肉痉挛的作用有关。有趣的是，本研究2例患者有长期吸烟史，曾在疼痛发作时吸烟，其后症状迅速缓解。尼古丁可以破坏神经屏障、改变血管内皮生长因子（VEGF）、紧密连接蛋白-1（ZO-1）水平，导致坐骨神经发生剂量依赖性氧化应激。因此尼古丁理论上应该加重牵涉痛[12]。相反的资料显示，尼古丁能促进神经再生和功能恢复，具有抗炎和神经保护作用，并指出尼古丁提供了一个潜在的治疗周围神经损伤的治疗途径 [13]。这种牵涉痛的双相缓解机理，一方面提示术后牵涉痛产生的复杂机制，另一方面提示可能存在自适应和反馈调节的机制。推测神经节对纵向张力、缺血比较敏感，但也能自行适应一定的张力改变，通过血流调整改善缺血状态。资料显示，脊神经节中“神经元-卫星胶质细胞-神经元”的交流单位通过卫星胶质细胞释放的信号分子与神经元不同受体结合可以产生镇痛和致痛两种结果，这种自反馈机制可能出现镇痛效应[14]。提示术中要注意观察神经节的形态、术中精细操作。因为牵涉痛涉及的神经传导通路较长，涉及多个节段。

腰椎术后急性牵涉痛术后并不会普遍发生，临床上多为主观症状，缺乏客观体征和临床证据，完美复制出动物模型非常困难，需要进一步明确术后急性牵涉痛的启动因素、终止原因，有待进一步观察和临床分析，需要对背根神经神经节损伤的生理、病理进行进一步的研究。同时也提示腰椎手术精细操作的必要性，不能把神经并发症病理机制局限在手术节段，需要把临近节段的神经视为一个整体进行手术设计，进而减少神经并发症和临近节段退变的发生。

4 附病例报告

病例1，男， 56岁。腰椎间盘突出症，在全身麻醉下行腰5/骶1腰椎间盘摘除术，术中切除了左侧椎板和增生的腰4下关节突，同时行椎间植骨融合、后路钉棒固定术，麻醉失效后约1 h，患者突然发生双下肢剧烈痉挛性疼痛，伴腹股沟、会阴区牵拉样疼痛，屈髋、屈膝强迫体位和辗转体位。杜冷丁止痛无效，为平息疼痛感，患者在吸烟后，疼痛迅速缓解。缓解2 h后再次发作，但持续时间非常短，并自行缓解。后期查体未发现神经损伤证据。随访3年，未发现明确的手术后遗症。

病例2，男， 32岁。入院诊断为：腰椎间盘突出症，在局部麻醉+静脉强化麻醉下行椎间孔镜腰下扩大椎间孔成形术、椎间盘摘除，术中检查直腿抬高提示神经根松解良好，术后约1 h后出现症状，疼痛类型和范围和病例1类似，但痛觉过敏尤为明显，术侧有发冷和痛觉过敏表现。止痛效果差，后因患者情绪亢奋，遂给予冬眠镇静，约6 h后患者清醒，疼痛消失，查体未发现神经损伤证据。后期随访未发现明确的手术后遗症。后期类似患者均给予冬眠镇静，效果良好。

参考文献

[1] Okuda S， Miyauchi A， Oda T， et al. Surgical complications of posterior lumbar interbody fusion with total facetectomy in 251 patients. Journal of Neurosurgery Spine， 2006， 4（4）：304-309.

[2] Hee HT， Castro FP， Majd ME， et al. Anterior/Posterior Lumbar Fusion Versus Transforaminal Lumbar Interbody Fusion： Analysis of Complications and Predictive Factors. Journal of Spinal Disorders， 2001， 14（6）：533-540.

[3] 曾忠友，裴斐，张建乔，等. 腰椎后路内固定融合术并发神经损伤的原因分析和处理. 脊柱外科杂志， 2016， 14（2）：83-86.

[4] 史建刚，徐锡明. 腰骶神经弓弦病的诊断与治疗. 中华骨科杂志， 2018， 38（12）：763-768.

[5] Kim KH， Jo DH， Kim ED. Pulsed Radiofrequency to the Dorsal Root Ganglion in Acute Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia. Pain physician， 2017， 20（3）：E411-E418.

[6] 丁自海，王增涛，钟世镇. 脊柱外科临床解剖学. 济南：山东科学技术出版社， 2008：520-522.

[7] 周跃，刘正津，梅芳瑞，等. 脊神經节血-神经屏障的超微结构特点及损伤的影响. 中华显微外科杂志， 1999， 22（S1）：33-35.

[8] Hanai F， Matsui N， Hongo N. Changes in Responses of Wide Dynamic Range Neurons in the Spinal Dorsal Horn After Dorsal Root or Dorsal Root Ganglion Compression. Spine， 1996， 21（12）：

1408-1414.

[9] Devor M. Ectopic discharge in Aβ afferents as a source of neuropathic

pain. Experimental Brain Research， 2009， 196（1）：115-128.

[10] 张晓卓，吕婷婷，翁志军，等. 背根神经节中卫星胶质细胞在疼痛疾病中的调节作用. 中国组织工程研究， 2019， 23（33）：5396-

5403.

[11] Sumitani M， Sakai T， Matsuda Y， et al. Executive summary of the Clinical Guidelines of Pharmacotherapy for Neuropathic Pain： second edition by the Japanese Society of Pain Clinicians. Journal of Anesthesia， 2018， 32（1）：463-478.

[12] Park GJ， Kim YS， Kang KL， et al. Effects of sirtuin 1 activation on nicotine and lipopolysaccharide-induced cytotoxicity and inflammatory cytokine production in human gingival fibroblasts. Journal of Periodontal Research， 2013， 48（4）：483-492.

[13] Akaike A， Takada-Takatori Y， Kume T， et al. Mechanisms of Neuroprotective Effects of Nicotine and Acetylcholinesterase Inhibitors： Role of α4 and α7 Receptors in Neuroprotection. Journal of molecular neuroscience， 2010， 40（1-2）：211-216.

[14] Shim B， Kim DW， Kim BH， et al. Mechanical and heat sensitization of cutaneous nociceptors in rats with experimental peripheral neuropathy. J Neuroscience， 2005， 132（1）：193-201.

[收稿日期：2020-03-12]

随便看

科学优质学术资源、百科知识分享平台，免费提供知识科普、生活经验分享、中外学术论文、各类范文、学术文献、教学资料、学术期刊、会议、报纸、杂志、工具书等各类资源检索、在线阅读和软件app下载服务。