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双镜联合胆总管切开取石术与开放手术治疗肝外胆管结石合并胆囊结石的对比研究

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钟东佳袁阳春罗育青林贵海吴海丰

【摘要】目的探讨双镜联合胆总管切开取石术与开放手术治疗肝外胆管结石合并胆囊结石的临床效果。方法 96例肝外胆管结石合并胆囊结石患者，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组48例。对照组应用胆总管切开取石术+开腹胆囊切除术+T管引流术治疗，观察组应用双镜联合胆总管切开取石术治疗。对比两组患者手术情况（手术时间、住院时间和胃肠功能恢复时间）、术后并发症发生情况、远期效果。结果观察组手术时间（0.48±0.17）h、住院时间（6±2）d和胃肠功能恢复时间（4±1）d均短于对照组的（1.37±0.32）h、（8±1）d、（5±2）d，差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组术后并发症发生率为2.08%，低于对照组的16.67%，差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组术后远期优良率为100.00%，高于对照组的89.58%，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论对于肝外胆总管结石合并胆囊结石患者，采用双镜联合胆总管切开取石术治疗效果显著，且该术式对患者造成的伤害小，术后能够在短期得到有效恢复，可在临床上大力推广。

【关键词】肝外胆管结石;胆囊结石;胆道镜;腹腔镜;胆总管切开取石术;开放手术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.22.026

胆道系统包括肝内胆管、肝外胆管与胆囊。据统计，在我国将近有10%左右的人会患有胆道系统类结石，甚至在该疾病中的10%～15%的患者会存在胆囊结石合并肝外胆管结石。肝外胆管结石大体上可分成原发性（发生在胆管系统内的结石，一般为混合性结石或胆色素结石）和继发性（位于胆囊内结石到胆管内，大多为胆固醇结石）两类，并以原发性为造成发病率激增的主要类型[1]，对患者的生命安全造成威胁，亟需有效的治疗方案。传统意义上的治疗主要是按照切除胆囊→探查胆总管→T管引流的顺序进行，虽然在短时间其应用效果良好，但由于术后创口偏大，预后差，诱发创口处感染或其他并发症的几率较大，不利于患者日后的身体恢复。但随着科技的进步与微创手术的改革，腹腔镜胆囊切除术（LC）逐渐在临床上将开腹胆囊切除术取而代之，并以其具有的快恢复、小创口等优势，成为治疗的首选术式，另外内镜取石术则是有效治疗肝外胆管结石的方法。故本研究针对所选肝外胆管结石合并胆囊结石患者，积极开展双镜联合治疗，取得了理想效果。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料选择本院于2014年1月～2018年12月收治的96例肝外胆管结石合并胆囊结石患者作为研究对象，其中男女比例46/50;平均年龄（54.71±7.32）岁;发病距手术时间（4.16±1.15）d。采用隨机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组48例。

1. 2 纳入及排除标准

1. 2. 1 纳入标准患者均确诊[2]为肝外胆管结石且合并胆囊结石;年龄>50岁;胆总管直径>1.0 cm;不存在沟通上的障碍;患者在知情同意书上署名以证明已经本人同意;本研究符合医学伦理学标准，给予批准。

1. 2. 2 排除标准患有较为严重精神疾病者;腹腔镜手术禁忌证者;依从性较差者;耐受力差者;四肢瘫者;聋哑人;既往有痴呆病史;不同意或不接受本次手术者。

1. 3 方法对照组患者采用胆总管切开取石术+开腹胆囊切除术+T管引流术治疗。术后进行抗感染对症处理。

观察组患者采用双镜联合胆总管切开取石术治疗，具体如下。腹腔镜置入使用三孔法，对胆囊三角进行解剖，将胆囊周围粘连着的组织逐一分离，并在胆囊管游离后夹闭，完成以上操作后，探查胆总管，胆总管用电凝钩切开，切口约长1.0 cm，放入胆道镜，结石用取石钳或网篮取出，随后放入T管进行引流[3]。同样予以抗感染处理以防止术后不必要的感染。

两组患者的T管均在6个周后撤离，并在撤离后通过胆道镜经窦道确认残余结石在胆道内的情况。

1. 4 观察指标及判定标准对比两组患者手术情况（手术时间、住院时间和胃肠功能恢复时间）、术后并发症（切口疝、胆瘘、胆道狭窄、切口感染）发生情况、远期效果。远期效果参考文献[4]分为优、良、差，优良率=（优+良）/总例数×100%。

1. 5 统计学方法采用SPSS20.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组手术情况对比观察组手术时间、住院时间和胃肠功能恢复时间均短于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组术后并发症发生情况对比观察组术后并发症发生率为2.08%，低于对照组的16.67%，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 3 两组术后远期效果对比观察组术后远期优良率高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

胆道系统类疾病发生率呈逐年增长，其发病机制与结石梗阻、Oddi括约肌（胆总管括约肌、壶腹括约肌、胰腺管括约肌）、胆囊收缩能力退化等因素有着直接或间接的关系[4]。随着各种诊断技术（超声、CT等）的不断改革与完善，绝大多数患者都可以在早期得到确诊，并给予相应的后续治疗。目前，主要采取手术治疗或药物治疗两种措施。治疗该类患者采取手术是控制病情、预防感染，降低并发症的有效手段。往常一般使用开腹胆囊切除术将胆囊切除，但不利于患者康复。

我国目前在治疗肝外胆管结石患者时，一般采用的是腹腔镜胆囊切除术+内镜下十二指肠乳头括约肌切开或腹腔镜胆囊切除术+胆总管切开取石术两种联合措施。其中腹腔镜胆囊切除术+内镜下十二指肠乳头括约肌切开常用于治疗肝外胆管结石患者，该术式具有如下优势：①维护胆管系统生理上的正常解剖功能;②不需要将T管留置;③发生切口感染的几率小。但同时其也有一定的不足之处，例如当患者的结石>1.5 cm或为高位胆管结石者的情况时，手术就难以开展，会受到肝外胆管直径的限制[5]，使内镜到达网篮或结石部位的难度较大，在取出结石上会浪费较多的时间。以远期效果来说的话，内镜下十二指肠乳头括约肌切开术会增加对括约肌的破坏，同时加大逆行感染的发生，使疾病再次复发。而本院所选用的即双镜联合胆总管切开取石术，能够在一次手术当中完成所有步骤，并将十二指肠乳头括约肌功能有效保留，在最大程度上维持了胆管所具备的生理状态;同时也保证了患者的近期并发症和远期并发症发生率，比其他术式能够更好的对胆总管切口进行选择，使用取石钳能够免去难以取出结石的尴尬。有关研究证明，胆总管切开取石术比内镜下十二指肠乳头括约肌切开术更容易实施。术后患者恢复快，痛苦少。不过在对于胆总管切开后是否有放置T管的必要，目前国内学术界有部分争议。据相关文献[6]报告，所有并发症中胆瘘发生率最高，可达1.5%～13.2%，特别是对于初次缝合的患者，由于胆壁水肿或针距的患者，术后3 d内有大几率发生胆瘘，但其引流量一般< 20 ml，一般无明显临床症状，在通畅引流的前提下保守治疗均可痊愈;对于留置T管的患者，如拔除T管时间过早，窦道形成不良，胆瘘后极易并发胆汁性腹膜炎时，需再次行腔镜手术，故本院常规为术后6 周拔除T管，对于一般身体条件较差的患者，该时间还需适度延长。双镜联合胆道镜胆总管切开取石术作为一种微创手术，对机体创伤小，手术时间也较短。

结果显示：观察组手术时间、住院时间和胃肠功能恢复时间均短于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。与张满赐等[7]研究结果相似，但手术实施的成功与否对主刀医生的要求较高，需要该医生具有专业且娴熟的技巧。观察组术后并发症发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组术后远期优良率高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。提示双镜联合胆道镜胆总管切开取石术治疗的优越性。

综上所述，对于肝外胆总管结石合并胆囊结石患者，采用双镜联合胆总管切开取石术治疗效果显著，且该术式对患者造成的伤害小，术后能够在短期得到有效恢复，可在临床上大力推广。

参考文献

[1] 李智. 双镜联合胆总管切开取石与开放手术治疗肝外胆管结石的对比研究. 石河子大学， 2018.

[2] 许勇. 十二指肠镜联合腹腔镜治疗胆囊结石合并肝外胆管结石疗效研究. 西南医科大学， 2018.

[3] 谢万松，王荣，张莹. 探讨双镜联合微创手术治疗肝外胆管结石的临床效果. 中国民康医学， 2017， 29（14）：55-56， 125.

[4] 李军强，王锐. 双镜联合同期治疗胆囊结石并肝外胆管结石效果观察. 世界最新医学信息文摘， 2015， 15（76）：28.

[5] 张增光. 高龄患者胆囊合并胆总管结石治疗方法选择的临床研究. 天津医科大学， 2015.

[6] 方兆伟. 双镜联合微创手术与开腹手术治疗肝外胆管结石患者的临床效果. 医疗装备， 2019， 32（1）：122-123.

[7] 张满赐，赵敏. 双镜联合微创治疗老年胆囊结石并肝外胆管结石的疗效分析. 中华普外科手术学杂志， 2018， 12（2）：158.

[收稿日期：2020-04-13]

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