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严重多发伤患者延迟性肠管破裂诊治体会

范文

邵载春

【摘? 要】严重多发伤患者合并肠管破裂是临床常见闭合性腹部损伤，临床仅1.1%的患者入院时能够得到明确诊断【1】。因其容易漏诊并延误治疗，如何做到早期诊断和及时治疗成为各个创伤治疗中心的主要任务之一。现就我院所遇31例严重多发伤患者合并肠管破裂的延迟诊治患者进行回顾性分析，旨在降低漏诊率，减少并发症和死亡率。

【中图分类号】R161????? 【文献标识码】B????? 【文章编号】1672-3783（2019）03-0272-01

1 临床资料

1.1 一般资料

2014年8月-2017年8月我院共收治严重多发伤患者1428例，多发伤诊断标准符合首届全国多发伤学术会议推荐标准【2】，创伤严重程度评分（ISS）标准，以≥16分作为严重创伤，平均（21.3±5.6）分。伴有闭合性腹部损伤185例，其中合并肠管破裂并延迟诊治者31例。本组男性25例，女性6例。年龄18～76岁，平均37.5岁。31例均有明确外伤史，损伤因素见表1;均合并其他部位损伤（至少两个部位以上），具体合并伤情况见表2。

1.2 临床表现

由于本组患者均为严重损伤病例，均在ICU行气管插管以及呼吸机机械支持治疗。入院后大多腹部多无明显阳性体征和特征性影像学表现，对腹痛程度无法进行准确叙述。主要的临床症状为患者表情痛苦、烦躁和发热。明确诊断在入院24h-7d（平均3.2d）通过临床和探查获得诊断，术前均诊断弥漫性腹膜炎，明确诊断为肠管破裂24例。入院时和入院24h后患者临床和影像学检查结果见表3。

1.3 治疗

31例均行剖腹探查术，术中见空、回肠破裂24例，结肠破裂5例，十二指肠破裂2例;破裂口1～11个，肠管断裂6例，穿孔16例，直径0.5～6.0cm，系膜缘破裂21例，系膜血肿5例，系膜肠管分离2例。腹腔脓肿8例，腹腔积液300～1500 ml。16例行肠破裂修补术，6例行肠切除小肠端端吻合术，2例回肠穿孔因污染严重，行回肠造口术。5例结肠破裂者，分别行结肠部分切除或裂口缝合修补加近端结肠造口术。2例十二指肠损伤者行十二指肠修补，同时行十二指肠造瘘，加做胃造口引流，空肠上端造口置管术后营养。合并肝脏肝脏、脾脏损伤10例，同时行肝修补术4例，脾切除术6例;合并腹膜后血肿6例。

2 结果

本组患者死亡2例，1例死亡为术后腸瘘及腹腔感染，衰竭死亡。另外1例死于颅脑损伤合并脑疝死亡。并发症情况见表4：

3 讨论

严重多发伤的特点是由单一致伤因素造成的多部位合并多脏器的严重损伤，闭合性损伤与开放性损伤常同时存在，明显外伤与隐蔽性损伤同时存在。主客观方面的种种因素都容易导致空腔脏器损伤的漏诊和延误治疗。如本组患者均为行气管插管同时大部分进行机械通气治疗，患者无法叙述是造成延迟诊治的客观原因之一。但最多见原因是当合并有严重颅脑损伤、多肋骨折、血气胸、外出血、四肢开放性骨折时，首诊医师往往重视症状明显的伴发伤，第一时间内忽略了腹部损伤，本组有8例患者属于这种情况。当患者合并有脊柱、骨盆骨折及腹膜后血肿时，也可有腹痛、腹胀、肠麻痹，部分病人可有腹膜激征，与腹腔脏器伤的临床表现相混淆，极易误诊，本组5例患者因此延迟诊治。对有些生命体征稳定的腹腔内出血患者，内出血原因有时能够明确为如肝脾损伤，在进一步治疗观察过程中患者的腹膜炎体征明显而考虑到同时合并空腔脏器穿孔，本组有6例患者出现类似情况。年老体弱的病人，机体反应较差，腹部体征可以不明显，这也是导致延迟明确诊断的原因之一。从病理角度看，有些有些患者在受伤早期肠壁挫伤、血肿，浆膜层损伤而黏膜完整，或者小的穿孔大网膜包裹或被血块堵塞，当局部炎症加重、肠管麻痹胀气或在行肠内营养时，肠腔内压力增大时，局部缺血坏死加重，病变处肠管溃破而发生急性腹膜炎。另外，目前严重多发伤的治疗模式也是造成多发伤合并腹部，特别是肠管损伤容易出现漏诊和延误治疗的原因。在分诊分科，多科会诊模式下，难以做到专业化，整体一站式的救治，因而难以及时作出正确诊断【3】。

对严重多发伤合并延迟性肠管破裂的治疗应采取积极的态度，因此类患者大多合并其他重要部位损伤，机体免疫功能低下，弥漫性腹膜炎可能导致患者很快出现严重中毒性休克或死亡。因而争取在出现严重并发症之前处理原发病灶，一旦确诊立即手术。手术应当掌握损伤控制外科的原则，此时控制感染成为手术的主要目的。对十二指肠损伤则行充分的引流和造瘘;小肠破裂单层连续修补，紧急时甚至仅钳夹空腔脏器的破裂处，暂缓处置;结肠外置造瘘，减少腹腔污染。本组6例小肠破裂行切除吻合，其余均行修补或修补加造瘘术。术中彻底清洗腹腔和腹腔引流可减少并发症的发生。

如何降低延误诊治的几率成为急诊创伤医师特别要重视的问题。对于车祸伤、腹部撞击伤等多发伤，无论腹部有无开放性损伤都要警惕肠道损伤的可能性。首先要排除合并伤的干扰。CT比B超更为精确，受检查者的技术水平及经验影响较小，可发现肝、肾、脾周围积液和腹腔积液【4】。选择适当的CT图像观察窗位，正确确定扫描范围和体位，对于提高检出率，排除脂肪影。在常规腹部窗位上观察位于前腹壁下方或肝内缘旁，小网膜囊腔内的少量气体或小气泡影时较困难易漏诊，改用纵隔窗位观察效果较好，必要时加作左侧位扫描，有助于提高检出率【5】。CT检查较之常规腹部X线平片检查，不仅能够明显提高游离气体的检出率，而且还可根据腹腔内游离气体的分布部位、与周围脏器的关系及原发病变的CT表现、穿孔后引起的局部炎性病理反应等CT征象，做出较准确的病因学诊断和穿孔部位的提示，为外科手术方案的制订提供较可靠的依据。

参考文献

[1]????? 陈维庭.首届全国多发伤学术会议纪要[J].中华创伤杂志，1994，10（1）：30-31.

[2]????? Fakhry SM， Watts DD， Luchette FA. Current diagnostic approaches lack sensitivity in the diagnosis of perforated blunt small bowel injury：Analysis from 275，557 trauma admissions from the EAST Multi-Institutional HVI Tria [J]. J Trauma 2003;54：295- 306.

[3]????? 陈驾君李占飞白祥军，等.多发伤合并腹部损伤延迟诊断导致腹腔室隔综合征的诊治分析[J].创伤外科杂志，2010，12（1）：12-14

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