| 标题 | 一例车祸伤致主动脉夹层破裂患者的护理 |
| 范文 | 宗会芳 【中图分类号】R473???【文献标识码】A????【文章编号】1672-3783（2020）02-0175-02 主动脉夹层破裂是指主动脉腔内的血液通过主动脉内膜破口进入到主动脉壁中层而形成夹层剥离。多是由于高血压、血管内膜病变撕裂或者妊娠创伤、车祸伤所致。主动脉夹层破裂有着较高病死率，是外科极为凶险的急诊疾病之一。若不及时进行诊治，发病后的48小时内病死率可达55%，已成为仅次于颅脑外伤的交通事故死亡原因。主动脉夹层一旦破裂将出现失血性休克，甚至死亡。除了临床治疗外，还需要做好围术期护理。本文特选择1例车祸伤致主动脉夹层破裂患者为此次研究对象，现报告如下。 1?病例介绍 男，27岁，未婚，汉族，车祸伤所致全身多处疼痛7日。入院前一个星期由于驾驶的面包车不慎与前方道路的大货车发生追尾。当时中上腹部直接被方向盘所抵伤，左大腿疼痛并伴随有活动受限，并伴随有冷汗、心慌及头昏、头痛、恶心及呕吐等，无一过性意识障碍，车祸伤后立即送往医院。入院后测得血压为69/48mmHg。面色苍白，给予X线片检查，显示：坐股骨骨折，右侧第6肋骨骨折。通过彩超检查，发现肝周有积液，腹腔有少量积液。到普外科腹腔抽出少量鲜红色不凝血，且再次复查床旁彩超无明显积液。随后到重症医学科治疗，4天前患者病情平稳后，给予少量进食，进食后腹胀加重，随后坚持进食3日。治疗期间间断发热，且伴随有寒战。为了进一步治疗，来院就诊，以“车祸伤致多发伤”入普外科。患者精神尚可，禁食，睡眠较差，体重无明显变化。既往半年前体检咽喉部有息肉，否认肝炎、结合既往史，否认既往手术史、药物过敏史。最后诊断车祸致头颈部、颌面部、胸部、双侧肺挫伤、胸腔积液。采用手术治疗，术后，安返重症监护室。 2?护理方法 2.1术前护理 车祸伤所致主动脉夹层破裂的因素是收缩压、左心室射血速度大小，需控制心率及血压。入院后，绝对卧床休息，并安置患者进入到ICU，以防夹层继续破裂扩大，患者保持情绪稳定，以免剧烈刺激，禁止扣背[1]。迅速建立静脉通路，右侧颈内静脉置入三腔中心静脉导管，严密监测患者生命体征，每30分钟测量患者四肢血压、心率及血氧饱和度，每小时都观察患者背部动脉血管及桡动脉搏动情况[2]。遵医嘱用药，静脉泵入血管活性药物：硝普钠、硝酸甘油，并留置右桡动脉置管行动脉内压力监测，密切监测观察血压变化调节用药。静脉推注酒石酸美托洛尔注射液，并由另一名护理人员观察心率变化。做好术前准备，尽快送往手术室。 2.2术中护理 观察及监测患者生命体征，包括患者心率、血压、体温、呼吸、脉搏。巡回护理人员严密观察患者术中临床表现，适当给予非语言鼓励，如：肢体接触、微笑等，消除患者紧张心理。 2.3术后护理 （1）循环系统护理：患者在经历8小时的手术，长时间体外循环下进行手术时，手术游离创面较大，加上渗血较多，消耗了大量的凝血因子，且术中体温体外循环加重了凝血障碍，使得术后大量出血。术中止血困难，采用大量止血药物，妥善安排各引流管保持通畅性，且观察每小时记录的引流量颜色及性质。由于动脉夹层累及部位有所不同，直接导致四肢肢体血压不同。临床上应动态监测患者四肢血压。根据患者病情遵医嘱持续泵入钙离子拮抗剂佩尔地平，使血压控制在90～120/60～70mmHg理想水平[3]。严密观察患者肢端循环、感觉运动情况，比较两侧肢体动脉搏动是否对称等，若左侧桡动脉血压低于右侧，可能与覆膜支架置入时封堵左锁骨下动脉导致左上肢缺血有关，此时应以右上肢血压为准。 （2）呼吸系统护理：患者术前胸主动脉已破裂，大量的血液将整个左肺浸泡，加上体外循环，术中单肺通气及其手术操作对肺部有机械损伤，术后患者容易出现急性肺损伤。机械通气期间，给予呼气末正压通气，利于患者呼吸功能的恢复。术后，将床头抬高30°，并妥善固定气管插管，采用2条胶布交叉固定的基础之上固定气管导管及牙垫。交接并判断气管插管气囊充气情况，记录气管插管深度，并通过床旁胸片来判断气管导管位置是否出现移位等。由于患者肺泡里有渗血，护理人员应每小时听诊双肺的呼吸音，评估气道压力，观察是否需要吸痰。在吸痰时动作应轻柔，并不断转动吸痰管，以免过度刺激呼吸道引起血压波动。气管切开后的患者呼吸路径发生改变，外界气体直接进入到气管，未经过鼻腔咽部温湿化及过滤，纤毛运动容易发生障碍，导致呼吸道粘膜干燥[4]。术后14日协助医生进行床旁气管切开术并置入气管切开套管接呼吸机辅助呼吸，同时进行口腔护理，以防肺部感染。 （3）消化系统护理：由于患者行急诊手术，术后需留置胃管，便于观察胃肠道功能及消化系统血液循环情况。空肠端持续行肠内营养，10ml/h。胃管端持续行胃管减压。使用右美托嘧啶、盐酸咪达唑仑、丙泊酚、盐酸芬太尼、地佐辛镇静镇痛后，镇静深度-1—-3分，随时观察患者镇静情况，防止镇静深度不够患者咳嗽引起主动脉夹层再次破裂出血。每次翻身吸痰后剧烈呛咳导致呕吐者，若肌肉注射盐酸甲氧氯普胺针效果不明显，可给予加安置一根胃管，行胃肠减压[5]。 （4）神经系统护理：术后观察患者意识情况，清醒前每小时记录患者瞳孔大小，双侧是否对称，对光反射是否灵敏等，每班记录四肢动脉搏动情况，每4小时记录患者体温情况，观察是否有高热及抽搐等症状，及时上报临床医师。 3?护理结果 该患者均顺利出院，随访6个月，可正常存活，无明显神经系统症状。 4?小结 车祸伤所致主动脉夹层破裂的病情較复杂，有着较高病死率。因此，需早期诊治并处理合并症，确保呼吸道畅通，通过实施围术期护理干预，提高临床疗效，促进患者早日出院。 参考文献 [1] 曾玲，林敏，王艳.车祸伤致StandfordB型主动脉夹层患者的护理[J].现代临床护理，2017，16（11）：45-46. [2] 陈淑娟，赵翊虹，韩晓玲，等.一例主动脉夹层破裂患者的围手术期护理[J].中国实用护理杂志，2017，33（s1）：123-124. [3] 葛明君.1例高坠伤后致急性主动脉夹层动脉瘤行腔内隔离术的护理[J].当代护士（下旬刊），2017，10（1）：137-138. [4] 赵洪霞，赵後，黄文华，等.胸主动脉腔内修复术治疗StanfordB型主动脉夹层患者围术期血压护理[J].护士进修杂志，2017，32（5）：464-467. [5] 杨瑛，李艳，欧密，等.主动脉夹层患者的无缝隙护理应用分析[J].云南医药，2017，（3）：300-?302. |
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