| 标题 | 心理治疗的有效性评估：共同要素的作用 |
| 范文 | 王鹤晴 [摘? ? ? ? ? ?要]? 当前对心理治疗有效因素的研究存在两个维度：一个维度下，研究者认为，不同的治疗方法具有不可替代的“独特”有效因素，因此应该为不同诊断应用特定治疗方法和技术，随机临床试验（RCT）也为这一观点提供证据;另一个维度下，研究者认为“共同要素”才是导致心理治疗产生效果的真正原因，其证据主要来自治疗过程与治疗结果之间的相关性研究。当前的研究成果显示，心理治疗中的有效因素，更接近上述两个极端理论的折中，“共同要素”与“特殊因子”在治疗中协同作用。因此，在共同要素基础上，灵活运用特定流派的方法技术是一种较为合理的策略。 [关? ? 键? ?词]? 心理治疗;共同要素;整合 [中图分类号]? R395.5? ? ? ? ? ? ? [文献标志码]? A? ? ? ? ? ? ? ? ?[文章编号]? 2096-0603（2020）10-0186-04 心理咨询/治疗何以能促进当事人的改变？对这个问题，当前研究存在着不同的分歧。如果我们按照心理咨询/治疗有效因素维度，将心理治疗研究人员做一个分类，就可以形成一个连续体：在一个极端中，这些研究人员认为，不同的治疗方法具有不可替代的“独特”有效因素，因此应该为不同诊断应用特定治疗方法和技术，而一些随机临床试验（RCT）也为这一观点提供了证据。另一个极端，一些研究人员认为“共同要素”才是导致心理治疗产生效果的真正原因，其证据主要来自治疗过程—治疗结果之间的相关性研究。 当前的研究成果显示，心理治疗中的有效因素，更接近上述两个极端理论的折中：一方面，众多研究表明，在心理治疗的各个流派间，存在着一些效用一致的“共同要素”，并在治疗中发挥着主导作用;另一方面，当前研究并不能完全排除某些“特殊因子”，它们在对该疗法适应症的治疗中有着较小但持续显著的效应。而且在共同要素的具体组成方面，不同理论流派之间也存在分歧。因此，根据当前的证据，以共同要素作为最基本的理论指导和治疗的要点，在此基础上，根据来访者的个体差异和治疗师的经验，灵活运用特定流派的方法技术，是一种较为合理的策略。 一、心理治療的整合趋势与共同要素的产生 （一）整合的趋势与证据 早在20世纪90年代，就已经存在400多种有一定影响的心理咨询方法，并且这一数字还在持续增长，过多的咨询流派带来了一些问题。一方面，单一的疗法总存在一些缺陷：心理治疗师和研究人员之间越来越多地达成一种共识，没有一种单一的心理治疗方法可以适用所有患者，问题和情境都有效且合适，每种现有的心理治疗模型和方法对某些人来说都是不够的（Norcross和Goldfried，2005）。另一方面，人们开始质疑：是否有必要存在如此多的疗法？原因在于虽然不同心理疗法学派的理论原理和方法各不相同，但它们产生了相似的结果（Barth等人，2013）。在这种情况下，多方面研究证据的支持以及心理治疗实际应用的需要，共同促进了心理治疗整合趋向的发展与兴旺。 首先，在实际应用过程中，不同流派技术的融合趋势，反过来对理论方面的整合提出了更高的需求。比如对心理咨询从业者理论取向的调查显示，美国和新西兰，高达90%的受访者更倾向于认可主要方法群体的多种取向，而不是单一的纯形式心理治疗方法（Norcross， 2005年）。由于在坚持和认同单一理论的早期阶段，咨询师很可能由于单一理论的局限性而导致信念上的不稳定，甚至对这一认识论的不满情绪不断增强，而不得不转向对多种理念的组织与融合（Rihacek&Danelova，2016）。 其次，当前心理治疗领域内大量不同的理论模型给从业者和一般大众带来了学习和理解上的困难。当然，经过对各流派治疗过程与效果的评估，当前已经达成了普遍共识，将上百个流派简化为四种基本方法，即心理动力学、认知—行为主义、存在—人文—经验主义以及系统性的方法（Fernández—lvarez，2001;Lngle&Kriz，2012;Wachtel，2014）。 再次，神经科学的相关研究，也为心理咨询的整合提供了生化学方面的证据。心理咨询在结构上的修复是去甲基化。当前医学干预手段无法进行甲基化的准确定位，而心理学的情景再现后的表达性体验就是去甲基化的唯一途径了，因为情景再现可以只针对负性经历或情绪的位点进行DNA去甲基化。如Phelps和Le Doux的研究表明，每次提取一段情绪记忆，它都会处于暂时的不稳定状态，可以进行轻微的改写或者加强，然后作为一段更新的记忆再次存储起来，因此，情景再现便是再次启动情绪记忆，并在人为的调控下按设定的方向修改。因此，表达性治疗在生物结构方面的影响是相似的，弗洛伊德的自由联想便是让来访者在重现的情境中发泄或表达情绪的郁结，进而完成结构上的去甲基化;Wolpe的系统脱敏疗法，Ellis的合理情绪想象，格式塔的空椅技术、Kalff沙盘游戏、Moreno的心理剧疗法等，也以这种机制发挥作用。 最后，整合性的心理治疗更符合当前时代的实际 需求，因为它对患者的需求具有灵活性。现代社会，对环境在人类行为中的作用的系统思考和认识，连带促 进了心理治疗中多元文化和性别基础的观点，同样，对多元文化运动的强调扩大了心理治疗的范围，需要更加复杂而系统的表述，以满足来访者需求的多样性，从而提供相关的、全面的服务。而整合的心理治疗方法正满足这种需要，因为其允许治疗师定制循证疗法和方 法，从而使治疗方法更好地适应每个服务对象的独特性和需求，把来访者的个体特征、治疗关系以及来访者个人动机，都认为是治疗变革的关键要素（Feixas和Botella，2004年）。 （二）心理治疗整合运动 为了评估与整合各流派的方法技术，研究人员提出了不同的假设：第一种假设是不同的疗法可通过不同的治疗过程得到同样的疗效;第二种假设是不同的治疗的确产生了不同的疗效，但现有的研究设计没能够把它们检测出来;第三种假设是在不同的治疗体系中存在共同的治疗因素，正是这些共同因素导致了治疗结果。其中第三种假设得到了研究者的认真对待。Wanpold等（2015）用元分析的方法进一步肯定了早期研究者关于共同因素的结论：各种治疗体系的价值基本相等，导致治疗效果的主要是各个疗法中共同的东西;心理治疗方法中的共同因素（例如，治疗同盟、客户期望、治疗师的同理心等）可能会导致结果差异大于每种心理治疗方法所产生的特定效果。 需要注意的是，心理治疗整合不仅是从各种模型 中获取某些技术并根据需要进行应用的过程（即技术折中主义），还涉及理论、证据与技术之间的联系（Norcross，Goldfried，2005）。整合是指一种状态，有一种特定方法占主导或盛行，而其他不同的部分可以链接在一起并且共同发挥作用，而不是一个统一的融合体。 二、共同要素的证据支持 （一）疗效的证据 大量随机对照试验（RCT）研究表明，心理疗法可以有效治疗精神疾病，包括抑郁症（Barth等，2013;Mohr等，2014）、焦虑症（Cuijpers等，2014a，2016a;Mayo-Wilson等，2014;Pompoli等，2014）、创伤后应激障碍（Cusack等，2016;Gerger等，2014）、强迫症（Olatunji等，2013）、精神病性障碍（Velthorst等，2015）、进食障碍（Godfrey等，2015）、双相情感障碍（Chatterton等，2017;Oud等，2016）和人格障碍（Cristea等，2017）。 从科学的角度来看，这些试验具有很强的设计性，并且当发现一种疗法产生积极效果时，可以认为这是 一种疗法确实有效的有力证据。但是，表明疗法有效地治疗了精神障碍并不能提供关于其工作原理的证据（Kazdin 2007）。 共同要素模型认为，疗法的效果不是或不仅是由这些特定的效果實现的，而是主要是通过共同因素实现的。这些共同因素是所有疗法都具有的共同点，例如患者与治疗师之间的联盟，期望以及可以帮助患者了解问题原因和解决方法的基本原理。下文概述了对共同要素模型进行的验证性研究。 （二）共同要素而非特定因素 1.元分析 可比疗法的有效性是共同要素模型的实证基石之一：检查两种疗法是否具有可比效果的最佳方法是进行试验，将患者随机分配到两种疗法中的一种，然后检查两种疗法间被试的改善是否具有可比性，如果比较试验的元分析表明疗法之间无显著差异，则支持共同要素模型。 Pim等（2018）总结了过去10年间比较各种精神障碍的元分析结果（抑郁症、焦虑症、PTSD、强迫症、精神病、躁郁症、进食和边缘性人格障碍），通过标准化均值差异（SMD，Cohen d）进行比较。结果上，一些元分析确实发现异质性低的疗法之间的差异无统计学意义，例如认知行为疗法（CBT）与支持疗法对抑郁症的疗效差异很小（Cuijpers等，2013）。然而，其他高异质性方法的元分析显示存在显著差异，例如眼动脱敏和再加工比CBT更有效，差异大小为SMD=-0.43（Chen等，2015）。 近年来还兴起了关于心理治疗效果的网络元分析，这种方法可以充分利用所有可用证据，从该角度出发优于常规元分析。但总体上，网络元分析与常规元分析得出的模式相同，即某些疗法比较发现显著差异，而其他疗法间比较则无显著差异，例如Mayo-Wilson和Associates（2014）发现，与CBT相比，使用心理动力疗法治疗社交焦虑症效果明显更好，但心理动力疗法与暴露疗法在社交技能培训上无显著差异;Barthand Associa-tes（2013）发现CBT和行为激活疗法在治疗抑郁方面没有显著差异，但人际心理治疗和支持性咨询之间发现显著差异。 对这种研究结果上的冲突，共同要素模型给出了自己的解释。当两个高度异质的心理疗法在元分析中表现出显著差异时，这种差异是比较实验的假象造成的，而非疗效上的真正差异。比如，如果一种疗法不是真正的疗法，是“意向失败”疗法（Westen等，2004），它仅仅模仿治疗情况，而没有达到真实治疗的标准，因而也不真正具有治疗效果，就会造成比较实验的差异。相反，真实疗法被定义为“基于心理原理（通过专业书籍或手册）可行，并由受过培训的治疗师提供的疗法”（Wampold等人，1997，第205页）。只有真正的疗法之间的比较，才能公平地表明这些疗法是否确实存在显著差异。 引起差异假象的另一个重要原因被称为研究者忠诚度，定义为“相信一种治疗的优越性，（并且）相信与治疗有关的变化理论的优越性”（Leykin&DeRubeis，2009，第55页）。假定对某一种疗法有忠诚度的研究人员倾向于设计或解释比较研究的结果，以使他们偏爱的疗法优于其他疗法。确实，有证据表明研究人员的个人倾向会对比较结果研究的结果产生影响：Munder等（2013）的29项元分析系统评价发现，干预结果与忠诚度之间的相关r=0.26，是中等程度的效应量。 2.案例分析 在抑郁症（可以说是对心理疗法进行了最广泛研 究的疾病）中，尽管不同疗法之间的质量差异证据很多，但这些倾向之间的结局差异证据却很少（Barth等人， 2013）。一项已发表的元分析发现，坚持治疗方向的特定要素与预后之间的线性关联很小，而且没有统计学意义（Webb等，2010）。Woike等（2019）的研究评估了4周内接受认知—行为治疗的抑郁症住院患者的共同因素变化。研究表明，在共同因素中，解决问题的动机得到澄清和积极协助在治疗期间有所增加，且这两种共 同因素的基线水平与治疗的结果（即抑郁症状的改善）呈正相关。这凸显了这些共同因素对积极治疗结果的显著作用，因此，巩固这些因素应明确地作为心理治疗的一部分。 三、共同要素的确定 在共同要素的具体内容上，Goldfried和Frank的早期研究产生了广泛影响。Goldfried（1980，1982）和Frank（1978，1992）在以下的三点上是持有相同看法的，即在咨询中来访者获益的期望，良好的咨访关系的建立和咨询师拥有的理论能够提供一种外来的视角，对来访者的问题进行解释。Grawe等（1994）的观点在德语国家中得到了广泛验证，即共同因素包括：（1）治疗关系;（2）资源激活;（3）患者问题的实现;（4）激励动机的澄清;（5）解决问题的积极帮助。 迄今为止，研究表明，心理治疗方法中与积极成果和治疗方法改变相关的共同因素包括：治疗师激发希望和提供希望的能力。对自我和世界的另一种更合理的看法;为患者提供矫正的情感体验的能力，以帮助他们纠正其前世经历的创伤影响;治疗同盟;积极的改变期望;有益的治疗师素质，例如注意力、同理心和积极关注（Stricker和Gold，2001;Feixas和Botella，2004;Norcross和Goldfried，2005;Constantino等，2011;Horvath等，2011）。 （一）治疗同盟 多项研究表明，治疗同盟比其他常见因素发挥着更重要的作用。例如，Solomonov等（2018）的研究显示，这些共同因素中的共性是治疗同盟的发展，即患者与治疗师之间的工作关系良好。Flückiger等（2018）的最新元分析也表明，在所有共同因素中，治疗同盟已被证明对治疗结果具有最可靠的预测价值。 最近的研究已经开始弄清治疗同盟与结果之间的关系。Zilcha-Mano（2017）的综述中回顾了这些新研究，认为这些研究考虑了时间性并消除了来访之间和来访者内变异性的影响，表明治疗同盟的变化确实可能在症状减轻之前。她提出了一种新的模型，用于理解潜在的治疗作用，强调区分患者与他人形成令人满意的关系的倾向，也影响了他们与治疗师的关系，以及通过与治疗师的互动发展这种趋势的过程。良好的类似特质的同盟是进行治疗并使其有效的先决条件，而在治疗期间同盟中类似状态的变化可以预测随后的结果，因此可能使同盟本身具有治疗性。 （二）其他共同因素 除了治疗同盟外，Wampold（2015）还总结了其他各种常见因素的效应大小证据，例如治疗师的同理心、患者对结果的期望、基于证据的干预措施的文化适应性 （以最适合患者对疾病和有效疗法的信念）以及治疗师的影响，并认为应将所有因素都考虑在内。在多项元分析的基础上，美国心理学会跨部门循证治疗关系组织 得出的结论是表达同情心（Elliott等，2011）、治疗同盟（Horvath等，2011）和收集结构化的客户反馈（Lambe-rt&Shimokawa2011）是所有心理治疗模型之间治疗关系的有效要素（Norcross&Wampold，2011）。 四、整合的挑战与机遇 总体而言，尽管数百项随机对照试验表明心理疗法可有效治疗精神障碍，但尚不清楚它们如何发挥作用。关于疗法是通过每种疗法特有的技术，还是通过所有疗法共有的因素起作用的讨论已经进行了数十年，但至今尚未解决。比较结果研究的元分析并没有全部指出不同疗法的可比效果，并且由于可以对可比效果进行替代解释，尚不清楚所有疗法是否确实具有可比效果。此外，大多数有关特定因素和共同因素的研究都是使用相关研究进行的;关于时间关联、剂量反应关系、支持性理论框架和实验室研究的研究很少。 这些结果说明，心理治疗是一个复杂的、多因素的过程，最有可能的是共同要素和特定因素都在康复的过程中发挥了作用，并且它发挥作用的方式非常复杂，难以被简单的因果模型所把握。因此，心理治疗整合的历史和现状提供了一个有意义的框架，既强调了治疗关系和参与治疗过程的重要性，又能获得正确应用特定程序或技术中可以获得的好处。 另外，当前我们在统计学研究上的瓶颈，可能也暗示着需要方法論上的转变与革新。心理治疗源于医学，多年来一直被认为是医学心理学或精神病学的一个分支，这就使它具有在研究、应用、实践的过程中具有过分强调随机对照组实验的传统。然而，评估心理治疗过程和结果还有其他不同的标准和方法，如高生态效度的实地研究、定性和混合方法，具有自己独特的优势。在随机对照组实验的主流下，这些研究是否算是治疗证据，以及如何获得这些数据，目前还没有达成共识。 参考文献： [1]曹晓平.心理咨询有效因子和咨询方法的整合趋势[J].社会科学辑刊，2015（4）：54-56. [2]Kernberg，O.F.The four basic components of ps-ychoanalytic technique and derived psychoanalytic psyc-hotherapies[J].World Psychiatry，2016（15）：287-288. [3]Zarbo C，Tasca GA.Cattafi F and Compare A.Int-egrative Psychotherapy Works. Front[J]. Psychol，2015 （6）：2021. [4]Pim，Cuijpers，Mirjam， Reijnders， Marcus，& J， et al.The role of common factors in psychotherapy outco-mes[J].Annual review of clinical psychology，2018. [5]Woike K，Sim E-J，Keller F，etal.Common Factors of Psychotherapy in Inpatients With Major Depressive Di-sorder：A Pilot Study[J]. Front.Psychiatry，2019（10）：463. [6]Lorenzo-Luaces，L.& DeRubeis，R.J.Miles to Go Before We Sleep：Advancing the Understanding of Psych-otherapy by Modeling Complex Processes[J].Cognitive Therapy and Research，2018（42）：212. [7]Fernández-lvarez，H.， Consoli，A.J.Integration in psychotherapy： Reasons and cha-llenges[J].American Psychologist，2016，71（8）：820-830. [8]Solomonov N，McCarthy KS，Keefe JR，etal. Flu-ctuations in alliance and use of techniques over time： a bidirectional relation between use of“common factors” te-chniques and the development of the working alliance[J].Clin Psychol Psychother，2018，25（1）. [9]Flückiger C，Del Re A，Wampold BE，etal.The all-iance in adult psychotherapy：a meta-analytic syn-thesis[J].Psychother，2018，55（4）. ◎編辑 陈鲜艳 |
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