| 标题 | 男性乳腺癌、肺癌双原发癌1例报告 |
| 范文 | 魏汝玉 摘要：病史摘要： 患者老年男性，以“尿频、尿痛伴右侧腰痛2天”入院。入院诊断：1.泌尿道感染2.急性肾盂肾炎3.前列腺增生4.双肾囊肿5.高血压6.左肾结石7.右肺肿瘤8.左侧乳腺肿瘤9.肺气肿10.静脉炎11.右上肢头静脉血栓形成12.轻度贫血症状体。既往身体素质一般，有高血压病史多年，自服降压药物（具体不详），自诉血压控制尚可;发现左侧乳腺肿物4年余，未行特殊诊疗。症状体征：无明显诱因出现尿频、尿痛症状，伴尿道烧灼感，伴肉眼血尿，伴右侧腰部疼痛，无发热，无腹痛、腹泻，无胸闷、心悸及其他特殊不适。发现左侧乳腺肿物4年余，双侧乳腺对称，皮肤及乳头无异常分泌物，无乳头凹陷，双侧乳房皮肤无橘皮样改变及酒窝征等，左侧乳头肥大伴水肿，乳头后方可扪及一横径、纵经均为2cm 的肿物，边界清楚，活动性差，压痛阳性。 右乳房未扪及结节，腺体表面光滑、质软，双侧腋窝淋巴结肿大，锁骨上下未触及肿大淋巴结。诊断方法：乳腺及其引流区淋巴结彩色多普勒：左侧乳房内低回声团块（BI-RADS 4b类，建议活检）、双侧腋窝淋巴结肿大（考虑炎症反应）。胸部CT平扫：右肺上叶占位，建议CT强化;2、右肺纤维索条;肺气肿;3、左乳结节，建议进一步检查;胸部、颅脑、上下腹部CT增强：1、左侧乳腺、右肺占位性病变，建议穿刺活检;2、肺气肿;3、双侧多发脑梗死，建议MR检查;4、肝脏及双肾囊肿 左乳穿刺病理结果示：浸润性癌免疫组化结果：CK7+，TTF-1（-），NapsinA（-），GATA-3（+），GCDFP-15（-），ER（70%1+-2+）PR（10%1+-2+），HER-2（1+），P40（-），P63（-）肺穿刺活检，病理示：腺癌，浸润性肺癌免疫组化：CK 强阳性，EMA 弱阳性。诊断为男性癌、肺癌双原发。治疗方法：全身麻醉下同期行胸腔镜中转开胸右肺上叶切除加淋巴结清扫术+左侧乳腺癌改良根治术，术后进行化疗，定期复查。临床转归：术后恢复良好，无明显不适。 关键词：乳腺肿瘤，男性;肺癌;双原发癌 【中图分类号】R73 【文献标识码】A ? 【文章编号】1673-9026（2020）11-061-02 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，近年来乳腺癌的发病率和致死率都显示出了上升的趋势[1]。然而男性乳腺癌较少见，在所有的乳腺癌中所占比例不到1%，在男性恶性肿瘤中所占比例约0.1%。地域不同男性乳腺癌的发病率也不相同，在非洲发病率最高 （最高可达15%），欧美次之，亚洲最低[2]。虽然男性乳腺癌的发病率不高，但近年来其发病率呈现上升趋势。肺癌亦是发病率较高的恶性肿瘤，研究显示，吸烟和生活环境是肺癌发生的常见诱因，且乳腺癌与肺癌息息相关，肺转移是乳腺癌最常见的转移部位之一，前瞻性的明确肺癌为原发还是转移性，对患者的预后及其重要。男性乳腺癌、肺癌双原发癌国内外文献报道比较少，本文现报道1例男性乳腺癌、肺癌双原发患者。 临床资料 一、一般资料 患者老年男性，于2020年6月16日无明显诱因出现尿频、尿痛症状，伴尿道烧灼感，伴肉眼血尿，伴右侧腰部疼痛，无发热，无腹痛、腹泻，无胸闷、心悸及其他特殊不适，2020年6月18日上午就诊于当地医院，泌尿系彩超示双肾囊肿、前列腺增生并钙化灶形成、前列腺囊性回声（建议PSA），PSA检查示9.7ng/ml，未行特殊治疗，约4小时前患者病情加重并出现发热症状，体温最高达40.5℃，遂急来我院，行血液分析+C反应蛋白示中性粒细胞比率 92.31%、超敏C反应蛋白 102.03ug/ml、血紅蛋白119g/L，尿液分析示白细胞>900.00/ul、隐血3+，为求进一步诊疗，门诊以“1、泌尿道感染 2、急性肾盂肾炎”收入我院。入院体格检查：T 36.4℃ ?P 106次/分 ?R 20次/分 ?Bp 142/92mmHg，神志清，精神可，心肺阴性;双侧腰部曲线对称，双侧肾区无红肿、隆起，右侧肾区压痛、叩击痛阳性，左侧肾区及双侧输尿管走行区阴性，双肾均未闻及血管杂音，耻骨上膀胱区未及异常，阴毛男性分布，阴茎发育可，包皮及龟头无红肿，尿道口无狭窄，无异常分泌物，阴囊对称，双侧睾丸、附睾无异常;肢体活动自如，无水肿。 二、检查结果 患者入院后完善相关检查：血化验：降钙素原27.88ng/ml，钾3.3mmol/L，钠129.3mmol/L，D-二聚1.62ug/ml，纤维蛋白原4.55g/L，活化部分凝血酶时间21.9S。下肢动静脉（左侧）彩色多普勒：左下肢动脉粥样硬化，左侧腘窝囊性回声。下肢动静脉（右侧）彩色多普勒：右下肢动脉粥样硬化、右侧腘窝囊性回声。心脏彩色多普勒超声：未见明显异常。乳腺及其引流区淋巴结彩色多普勒：左侧乳房内低回声团块（BI-RADS 4b类，建议活检）、双侧腋窝淋巴结肿大（考虑炎症反应）。泌尿系、胸部CT平扫：1、右肺上叶占位，建议CT强化;2、右肺纤维索条;肺气肿;3、左乳结节，建议进一步检查;4、左肾结石;5、肝脏多发低密度，建议CT强化。心电图：1、窦性心律2、ST-T改变。胸部、颅脑、上下腹部CT增强：1、左侧乳腺、右肺占位性病变，建议穿刺活检;2、肺气肿;3、双侧多发脑梗死，建议MR检查;4、肝脏及双肾囊肿。免疫组化结果：CK7+，TTF-1（-），NapsinA（-），GATA-3（+），GCDFP-15（-），ER（70%1+-2+），PR（10%1+-2+），HER-2（1+），P40（-），P63（-），结果不支持肺低分化腺癌，结果支持乳腺源性浸润性导管癌。为明确肺部占位性质行穿刺治疗，从而指导后续治疗。肺穿刺活检，病理示：腺癌，浸润性肺癌，浸润性肺癌免疫组化：CK 强阳性，EMA 弱阳性，此次肺穿刺结果提示病灶肺来源。术后病理示：（右肺上叶）中分化鳞状细胞癌伴出血坏死，肿瘤体积4×4×4cm，局部侵及被膜，切缘未见肿瘤，肺门淋巴结1枚未见转移癌（0/1）;（第七组淋巴结）淋巴结未见转移癌（0/5）。（左侧乳腺）浸润性癌，III级，肿瘤体积2*2*3cm，可疑脉管内瘤栓，未见神经侵犯，乳头可见浸润癌，底切缘未见癌;（前哨淋巴结）查见淋巴结3枚，1枚淋巴结被膜血管内见脉管内癌栓并见转移癌（1/3）;（腋窝淋巴结）查见淋巴结16枚，未见转移癌（0/16）。2020.8.27 来院后续治疗，患者术后恢复良好，入院后完善相关辅助检查，胸部CT：1、右肺肿瘤术后复查所见：2、左乳腺癌术后复查所见3、左肺局限性肺气肿4、右侧胸腔积液乳腺及其引流区淋巴结1、左侧胸部刀口皮下软组织水肿2、左侧腋窝皮下积液3、右侧乳房略强回声（乳腺发育不排除）4、右侧腋窝淋巴结肿 心脏彩超：LVEF≈0.43，左心大，二尖瓣反流（轻度）三尖瓣反流（轻度）主动脉瓣反流（中度）肺动脉瓣反流（轻度）肺动脉高压（轻度）左室收缩功能减低。血脂、血凝、血液分析、肿瘤标志物、心肌酶肝肾功等一般检验未见明显异常。 三、治疗方法及预后 2020-07-04在全身麻醉下同期行胸腔镜中转开胸右肺上叶切除加淋巴结清扫术+左侧乳腺癌改良根治术，手术顺利，术后予以抗炎、平喘、祛痰、抑酸、补液及定期换药等相关对症支持治疗。2020.7.18日要求出院，给予办理，住院期间治疗过程顺利，未出现不良反应。2020.8.27 来院后续治疗，局麻下予以置入输液港，并按计划进行化疗治疗，根据临床肿瘤学会《乳腺癌诊疗指南》2020版，该患者首选辅助治疗方案：TC或EC，向患者家属交代病情，患者心功能欠佳给予应用TC方案，2020.8.29患者化疗结束，给予重组人粒细胞刺激因子注射液预防骨髓抑制，临床症状明显好转，术后恢复良好，出院后门诊规律随访。 四、讨论 随着乳腺癌诊疗水平的提高，乳腺癌患者合并第二原发癌的诊断率也不断提高。男性乳腺癌较少见，发病年龄偏大，国外报道平均发病年龄为65～67岁，国内报道平均发病年龄为50～60岁 ，较女性发病年龄晚5～10年，且不呈现双峰发病的特点。研究[3]发现：在基因、生活环境、生活方式及肿瘤治疗等多种因素作用下，乳腺癌患者患多原发癌（multiple primary cancer，MPC）的概率也逐渐 增加。MPC好发于消化系统、呼吸系统及泌尿系统[4]，第二原发癌与第一原发癌病灶的关系密切。乳腺癌伴随原发癌主要有子宫内膜癌、肺癌、结直肠癌等，其中肺癌是较常见的第二原发癌，同时肺也是乳腺癌常见的转移部位。吸烟是乳腺癌合并原发性肺癌的重要独立危险因素。有吸烟史的乳腺癌患者，尤其是接受术后放疗者，其肺癌的发生率比不吸烟史者高约5-10倍。因此，Lorign等，乳腺癌患者应该戒 烟以减少合并肺癌的发生。有研究报道，高龄是乳腺癌患者合并原发性肺癌的危险因素。 在诊断上，临床容易诊断为乳腺肺转移癌，治疗策略也从乳腺癌角度考虑，多原发癌的误诊就有可能导致治疗方案选择不佳，延误治疗。病理诊断为鉴别原发性肺癌和肺转移灶的金标准，免疫组化病理诊断协助区分原发灶、转移灶。乳腺癌合并肺癌双原癌的治疗现况少有报道，男性乳腺癌的治疗原则与女性乳腺癌相同，以手术为主，辅以化疗、放疗和内分泌治疗等多种治疗措施 ，而手术是影响患者预后的重要因素之一，不适当的治疗会明显影响预后。辅助治疗不足的原因可能为对于男性乳腺癌缺少成熟的多学科合作机制以及患者对辅助治疗重视不够。本例案例中，患者男性4年前无形中发现了乳腺肿物，未经治疗，此次入院诊断原发乳腺癌合并肺癌，提示乳腺癌患者需要长期的随访和定期合理的体检，早期发现异常病灶。诊断过程中除了相关影像学检查外，还应进一步完善细胞学、组织学等病理诊断来区分原發灶、转移灶。该患者经过多学科诊疗模式讨论后，因乳腺癌和肺癌双原发癌无治疗指南规范，权衡利弊之后，根据病理结果，治疗过程中行多种方案化疗、分子靶向治疗，但是预后不可控。 综上所述，男性乳腺癌患病率较低，早期即可发生转移。总体预后较差，当然，这与男性乳腺癌发病率低、病例较少、诊断较晚有相关性。我们在临床上遇到乳腺癌合并肺部孤立性结节的患者，不能轻易诊断肺转移癌，尤其是对于吸烟、高龄、乳腺癌肿瘤较大和有放疗史的患者，应考虑到乳腺癌合并原发性肺癌的可能，及时获取病理组织学诊断，目前对于男性乳腺癌的治疗方案尚未成熟，仍须借鉴女性乳腺癌的诊断治疗经验，从而选取合适的治疗方案，治疗上主要以手术为主，无明确淋巴结转移者均建议行前哨淋巴结活检，而前哨淋巴结活检阳性者，一般建议行乳腺癌改良根治术，并辅助以化疗、放疗、内分泌靶向治疗及生物免疫治疗等全身综合治疗措施是现阶段男性乳腺癌治疗的最佳模式，以改善男性乳腺癌患者的预后。探讨乳腺癌和肺癌双原发癌的发病机制以及互相之间的关系，寻求早期的干预途径和治疗，合理的选用化疗和内分泌治疗以及靶向治疗的个体化治疗，是乳腺癌和肺癌治疗的关键，最终乳腺癌、肺癌双原发癌患者获得长期的生存是今后探索的方向。 利益冲突声明 所有作者均声明本研究不存在利益冲突。 参考文献 [1]杨海源，江一舟，邵志敏. .精准医学时代的乳腺癌研究. 中华肿瘤杂志. 2016;38（06）：401-3. [2]SIEGEL R L，MILLER K D，JEMAL A. Cancer statistics，2018[J]. CA Cancer JClin，2018，68（ 1） ：7-30. [3]Lee J，Park S，Kim S，et al. Characteristics and survival of breast cancer patients with multiple synchronous or metachronous primary cancers[J]. Yonsei Med J，2015，56（5）：1213-1220. [4]孔源，潘婷婷，陈邵琳.，等.老年男性乳腺癌患者临床病理特征及预后分析[J]. 中华临床保健杂志，2019，22（3）：392-395 聊城市东昌府人民医院 ?山东聊城 ?252000 |
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