| 标题 | 中医药治疗肢体动脉硬化性闭塞症的研究进展 |
| 范文 | 叶学劲 李志鸿 邓柏杨 [摘要] 随着社会经济的快速发展、饮食结构和生活习惯的巨大改变，导致肥胖率呈上升趋势，动脉硬化性闭塞症（ASO）的发病率逐年增加，当ASO发展到中后期阶段，大多数患者因肢体供血不足丧失正常行走的能力，最终面临高位截瘫的选择。目前尚无有效的方法和药物，手术和介入治疗均存在高费用及有30%～50%的再发可能，因此寻求有效的治疗措施是亟待解决的关键问题。中医药在治疗肢体缺血性血管性疾病方面具有独特的优势，故加强中医药治疗ASO的研究，特别是中医外科方面，利用现代化研究及中医药技术，寻求一种能够有效治疗ASO研究尤其迫切。本文旨在较为全面地概括该领域的现状及治疗前景，为今后中医外科治疗ASO提供理论依据，以更好地提高临床效果。 [关键词] 动脉硬化性闭塞症;中医药;肢体;综述 [中图分类号] R269.544? ? ? ? ? [文献标识码] A? ? ? ? ? [文章编号] 1673-7210（2020）09（c）-0044-04 Research progress on the treatment of arteriosclerosis obliterans of limbs with traditional Chinese medicine YE Xuejin1? ?LI Zhihong1? ?DENG Baiyang2 1.Graduate School， Guangxi University of Chinese Medicine， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning? ?530001， China; 2.Department of Hepatobiliary and Peripheral Vascular Surgery， Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University of Chinese Medicine， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning? ?530000， China [Abstract] With the rapid development of social economy， changes in diet and lifestyle of huge， lead to obesity is on the rise， the incidence of arteriosclerosis obliterans （ASO） increased year by year， when ASO develops to the middle and late stages， most patients lose the ability to walk normally due to insufficient blood supply to the limbs， and eventually face the choice of high paraplegia. At present， there are no effective methods and drugs， and both surgery and interventional therapy have high costs and the possibility of recurrence is 30%-50%. Therefore， seeking for effective treatment measures is a key problem that needs to be solved urgently. Traditional Chinese medicine has unique advantages in the treatment of limb ischemic vascular diseases， so it is particularly urgent to strengthen the research on the treatment of ASO by traditional Chinese medicine， especially in the field of surgery of traditional Chinese medicine， and to find a research that can effectively treat ASO by utilizing modern research and traditional Chinese medicine technology. This paper aims to comprehensively summarize the current situation and treatment prospect in this field， so as to provide theoretical basis for the future surgical treatment of ASO in traditional Chinese medicine， so as to better improve the clinical effect. [Key words] Arteriosclerosis obliterans; Traditional Chinese medicine; Body; Review 近些年来，随着当今社会及经济的快速发展，人们生活水平得到显著的提高，饮食习惯不断发生改变，工作压力显著增加以及人口老龄化比例不断增加，动脉硬化性闭塞症（atherosclerosis obliterans，ASO）发病率呈逐年上升趋势，同时ASO发病年龄也越来越年轻化。根据研究报道显示[1]，ASO的发病人群主要集中在75岁以上，其发病率可高达15%～20%，且该病的每年的病死率为4%～6%。本病的发病率、病残率及致死率一直以来都居高不下，严重危害着人们的生活质量和身体健康，尤其是老年患者，因此不断研究深化疾病发生机制，是目前众多医者亟待解决的关键问题[1]。ASO在临床上主要以下肢为主，其亦属于周围血管疾病。吸烟史、饮酒、高血压、高尿酸血症、高脂血症、糖尿病、冠状动脉硬化性心脏病等均是其危险因素，这些危险因素均可加速大中动脉发生粥样硬化性疾病，从而引起慢性闭塞性疾病。肢体动脉供血不足，使之发生硬化，引发血管闭塞。ASO的临床表现在早期可无症状，或仅有肢体麻木、轻微畏寒、皮肤发凉等症状，之后病情随着时间延长可逐渐进展，进而出现酸痛、间歇性跛行等表现，本病最终可发展成为肢体溃疡，甚至坏疽等一系列症状[2]。近年来，西方医学对本病的治疗方法主要是扩张血管、溶栓、抗凝、基因治疗等药物治疗，此外，还有干细胞移植、血管腔内治疗、介入、外科手术等方法，但许多患者出现诸多并发症，且病情复杂，因此西医治疗通常效果不佳导致ASO患者的生活质量未能达到理想水平，甚至不少患者面临截肢等问题[3]。许多临床实践证明，对于不能耐受手术及西医药物治疗的患者，中医中药治疗ASO具有一定優势，弥补了西医治疗ASO的不足。本文主要从近些年来中医中药治疗ASO的研究进展予以综述，从而加强对肢体ASO的预防及治疗，以更好地服务于临床的开展。 1 ASO的传统中医观 ASO是一种最终导致患者趾（指）节坏死脱落的慢性周围血管疾病，主要病发于四肢末端，在祖国传统医学上被称为“脱疽”“坏疽”或“脱痈”。初期患者无明显症状或仅出现患肢有麻木感、发凉或皮肤苍白等症状，病程发展继而出现疼痛，日久皮色发黑直至坏死和脱落，好发于老年人或者糖尿病患者。ASO的发病率与年龄呈正相关，大量研究证实了随着年龄的增加，人体动脉钙化的现象日趋明显。王馥香[4]认为阳气虚衰、瘀血阻络、血脉闭塞是ASO发病的主要病机。同时郭娴等[5]也认为老年人属于年老体弱，人体正气不足，阳气渐衰，故寒邪易入侵，遂致气血运行不畅，则瘀血乃成，瘀伤津液，治之宜以养阴清热，益气化瘀。《黄帝内经》中对ASO并没有作出专门论述，然而《素问·上古天真论》中阐述：“男子五八肾气衰，发堕齿槁……七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”此条文阐述的是有关肾阳虚及其治疗的思想，同时也是后世医者治疗肾阳虚证的重要基石。临床研究报道证实了ASO主要好发于“七八”年龄段，因此也被人们称为老年病，其阐述的病机实质之一为肾阳虚衰，阳气亏虚则无力鼓动气血导致血液瘀滞[6]。“脉道以通，气血乃行”，脉络在中医生理学上具有经脉和络脉之分，输送气血的主干是经脉，络脉与经脉分布不同，主要分布于皮肤腠理，以发挥其营养脏腑腠理的作用。ASO迁延不愈，早期主要损伤于较大的经脉，病程后期则致使细小的络脉发生病变，而导致脉络瘀阻，阴液亏虚，阴损及阳，阳气不得通达于四肢，致使末端肢体失于温养，故患者出现肢体怕冷、皮肤发凉;换言之气血不通则肢体失于温煦，血液滞涩导致通行不畅，进而致使瘀久化热，热盛则肉腐，最后肢体出现溃疡及坏疽。括而言之，ASO系于脉络血瘀，其本为阳虚，瘀阻为标，故温经脉则阳气得通，气血得运，瘀证自除，寒证自减。 2 中药及中药复方抗动脉粥样硬化的机制 动脉粥样硬化是一种威胁着亿万人民生命健康的常见病及多发病。在众多致病因素中，包括生活习惯、饮食结构或遗传变异等，以总胆固醇（TC）代谢异常为主要表现。大量研究证实了[7-8]，动脉粥样硬化形成的重要环节包括脂质的吸收及合成，血管内皮损伤，血栓形成，血管平滑肌细胞的增生等。中药研究显示[9]：大黄、决明子、虎杖等可增强肠道蠕动，促进肠道内脂质代谢。蒲黄可通過抑制肠道壁内游离的胆固醇发生再酯化来影响TC的吸收或抑制肠道内胆固醇发生水解减少胆固醇的合成。研究发现多酚或者多糖等中药及中药复方具有潜在的机制调节肠道菌群，例如研究发现泽泻、黄连、吴茱萸或薏仁多酚均具有调节肠道菌群的作用，它们可通过干预肠道菌群这一靶标，提高益生菌的表达，从而加速低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的清除及促进高脂血症患者中TC的降解，同时升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）[10]。血管内皮细胞的受损同样也是动脉粥样硬化发病的机制之一，研究证实增强机体对活性氧（ROS）清除发挥的抗氧化能力，对防治脂质过氧化（LPO）过度积聚，增强抗氧化酶活性，所以保护血管内皮细胞亦为预防和阻止动脉进一步发生粥样硬化的手段之一[11]。还有研究发现茵陈五苓散可对抗高糖诱导脂质过氧化作用，增强谷胱甘肽过氧化酶（GSH-Px）、超氧化物歧化酶（SOD）活性，降低丙二醛（MDA）、4-羟基壬烯酸（4-HNE）的沉积及各炎症因子血清水平，继而增强机体的抗氧化能力及清除氧自由基的能力[12]。山楂和赤芍均具有抗氧化作用，两者除了可以促进血管内脂质代谢外，同时还可以降低主动脉脂质磷脂及血浆中LPO的含量，使得前列环素/血栓素（PGI2/TXA2）趋于稳定，结果还显示山楂和赤芍可作为一种钙离子通道的阻滞剂，可以减轻细胞内或血管内钙离子的沉积，从而抑制脂质过氧化反应达到抗动脉发生粥样硬化的作用[13]。血小板源性生长因子（PDGF）、趋化因子及炎症因子在血管平滑肌（VSMC）增生中发挥重要作用，与动脉粥样硬化的发生发展息息相关，秦合伟等[14]研究显示减少动脉粥样硬化可以通过减少PDGF、基质金属蛋白酶（MMP）的表达。综上所述，中医药可以通过抑制脂质的吸收及合成、血管内皮损伤及血栓形成，血管平滑肌细胞的增生等机制来发挥抗动脉粥样硬化。 总之，调节脂质代谢絮乱发挥保护血管内皮、抑制血管内血栓的形成以及启动机体抗氧化能力达到抑制血管内平滑肌细胞的增生是中药及中药复方抗动脉粥样硬化的机理。 3 中医药对肢体ASO的治疗方法 目前中医药联合现代化医学的诊疗手段用于ASO较多，如西医药物治疗的基础上进行中医辨证，联合经验方的应用、针灸疗法、外治法及手术等治疗方法在临床效果颇显，均能有效缓解患者的症状及体征。 3.1 经验方的应用 陈博等[15]研究发现软坚散结配方能显著升高CAS家兔血清中HDL-C水平，降低LDL-C、TG及TC水平，还提示该方可降低基质金属蛋白酶2（MMP-2）、细胞间黏附分子（ICAM-1）沉淀物，干预MMP-2/TIMP-2平衡，从而延缓炎症进展。何泽生等[16]研究报道显示蠲脉Ⅰ号能有效改善血流动力学多项变异指标（全血液黏度、血细胞比容、红细胞聚集指数等）及升高HDL-C水平，降低血清脂质代谢水平（TC、TG、LDL-C），对防治动脉硬化和高脂血症有较好的作用，进一步说明LDL-C含量升高可导致其在血管内堆积，可增加动脉粥样硬化的发生的概率。候俊杰等[17]采用加味阳和汤治疗早期ASO的下肢发凉、畏寒、怕冷等症状，对照组采用西医常规治疗，治疗组在西医常规治疗联合加味阳和汤，两组共治疗110例数，每组55例，治疗组的临床治疗总有效率可达92.72%。郭娴[5]认为吕培文学术思想“调和气血法”在临床上颇有疗效，可显著改善肢体皮肤发凉、皮温降低、肤色异常、肢体麻木酸胀等症状，观察组临床总有效率达93.2%。 3.2 针灸疗法 针刺治疗亦是属于祖国传统医学的组成部分，其低费用、方便、疗效高等优点深受国内外诸多患者的喜爱。临床研究显示针灸治疗前后下肢大动脉血管血流速度及血管内径等方面均有显著变化，且对改善ASO症状具有一定的临床疗效。黄浪浪等[18]和张幼雯[19]通过数据挖掘文献发现ASO的治疗方法主要有3大类，包括活血化瘀、温阳通络及健脾利湿，活血化瘀法可选用多气多血之经的穴位，而阳明经为多气多血之经的代表，所以可针刺大椎、三阴交、曲池、内庭、合谷、足三里等穴位进行经络气血的疏通;温阳通络法可选用温补肾阳等穴位，如合谷、肾俞、脾俞等;而健脾利湿法针刺穴位主要以足阳明胃经和足太阴脾经上循行的经脉。而穴位注射也是属于中医针灸治疗的一部分，临床上已经广泛应用小剂量的中药、西药或自血进行穴内注射，胡满香等[20]采用益气活血通络的血栓通对ASO患者进行穴位注射60例，其中有30例患者具有显著疗效，动脉斑块缩小达50%以上，皮肤发凉、畏寒、发麻等症状明显改善，28例有效，临床总有效率达96.67%，进一步研究显示穴位注射，具有促进血管内血液运行，改善人体内微循环的作用，临床效果佳。 3.3 外治法 中医外治法也是祖国传统医学中的重要组成部分，根据诸多文献报道中医外治法联合内治具有显著优势，具有良好的发展前景。曾淋等[21]文献研究中药泡脚及足底按摩传统疗法对早期ASO的预防及治疗，能有效地改善血液循环及促进新陈代谢。贾慧[22]和王文霞[23]认为外治疗法亦要对症状进行辨证分析，如中后期有溃疡创面时，其选择的治疗方法也是不尽相同，脓多时坏死型使用庆大霉素溶液进行湿敷，脓少时且创面溃烂，可用大黄油纱布对创面进行外敷;无脓且肉芽组织新鲜时，使用玉红膏油进行涂擦纱布覆盖，定时换药;早期ASO无溃烂者，可用活血化瘀，消肿止痛的洗药进行熏洗，临床研究显示疗效颇显。 中医药（经验方治疗针刺治疗及外治治疗等方法）对肢体ASO均具有显著疗效，因此需要我们不断深入发掘，以更好地服务于临床。 3.4手术联合中医药疗法 当ASO发展到中后期阶段，出现肢体坏疽现象，此时对肢体应进行坏死组织切除缝合术或坏死组织清除术，严重者进行植皮术或截肢术。倘若患者合并糖尿病时，需要待血糖、感染得到控制，并且将坏死组织和健康组织存在的分界清除才可以实施手术。目前研究证实，手术联合中医药治疗ASO的成功率尚可，中医药改善患者肢体血运，显著降低截肢平面，降低手术风险。李国林等[24]文献报道手术治疗联合通塞脉片治疗ASOⅢ期Ⅲ级以上的患者，成功将高位截肢平面从膝关节以上下移至膝关节以下，有效的缓解患者高位截肢的痛苦，增强患者对疾病存在的信心。 4 总结 中药单体及中药复方在抗动脉粥样硬化的作用机制研究方面和对ASO临床治疗的研究均取得了一定的进展。针对ASO中后期的坏疽期的治疗，我们需要对症状进行辨证论治，可以使患者皮肤发冷、肢体麻木等症状得到缓解，但是当病情发展到终末期时，需要施以手术疗法控制病情，从而使溃疡或坏疽创面得到痊愈。而现代医学对ASO中后期的治疗方法是以截肢为主，此也是现代医学唯一的治疗方法，给患者带来极大的经济和心理负担，因此中医药在对ASO的防治方面显示巨大的优势和应用前景。但是，目前针对中医药疗法治疗ASO在国内乃至世界各地的治疗标准尚未统一，疗效之间的比较同时也缺乏重复性及可比性，因此大大地限制了中医疗法（包括经方、针灸治疗、中医外治）对ASO治疗在全世界的推广。同时中医疗法当前对ASO的治疗也还单单停留在临床疗效验证阶段，中医疗法对肢体ASO的具体作用机制还待进一步深入研究，这也极大地限制了中医药疗法对ASO防治的提高，上述环节的加强是我们广大研究工作者今后不断努力的方向。 综上所述，目前西方医学对于ASO的治疗效果有限，中医药对于本病有著不错的治疗效果，但仍需更多的临床实践来证实其确切的疗效，为今后的临床实践提供新思路，同时给本病肢体ASO的治疗带来新的发展方向，从而进一步提高ASO的临床治疗效果。 [参考文献] [1]? 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