| 标题 | 肿瘤患者PICC相关性血栓形成危险因素及风险评估研究进展 |
| 范文 | 刘媛芳 韦巧玲 黎容清 贺鲜娇 陈英 [摘要] PICC相关性血栓是PICC相关并发症中最严重之一，形成的影响因素较为复杂，涉及患者因素、病种与病程、置管因素和导管位置、导管因素及药物因素等重要危险因素。肿瘤患者PICC相关性血栓风险评估工具，如目前应用较广泛的各种评估量表（密歇根风险预测量表、Caprini量表、Maneval量表）、列线图模型、血栓弹力图等，能够指导临床采取积极、有效的临床护理干预措施。本文通过相关文献分析综述肿瘤患者PICC相关性血栓形成的影响因素及风险评估工具的研究进展，分析现有研究的优势与不足，提出未来研究方向，以期为肿瘤患者PICC相关性血栓预防、治疗及评估工具的选择提供参考和借鑒。 [关键词] PICC相关性血栓;危险因素;风险评估;肿瘤患者 [中图分类号] R73? ? ? ? ? [文献标识码] A? ? ? ? ? [文章编号] 1673-7210（2020）10（a）-0052-04 Research progress on risk factors and assessment of PICC related thrombosis in tumour patients LIU Yuanfang1? ?WEI Qiaoling1? ?LI Rongqing2? ?HE Xianjiao2? ?CHEN Ying1▲ 1.Department of Nursing， Tumour Hospital Affiliated to Guangxi Medical University， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning? ?530021， China; 2.the Third Ward of Radiotherapy， Tumour Hospital Affiliated to Guangxi Medical University， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning? ?530021， China [Abstract] PICC related thrombosis is one of the most serious complications related to PICC. The influencing factors are complicated， involving patient factors， disease types and course of disease， catheter placement factors and catheter location， catheter factors and drug factors. PICC related thrombosis risk assessment tools for tumour patients， such as various assessment scales （Michigan risk prediction scale， Caprini scale， Maneval scale）， nomogram model， thromboelastography， etc.， it can guide clinical to take active and effective clinical nursing intervention measures. This paper reviews the research progress of influencing factors and risk assessment tools of PICC related thrombosis in tumour patients through the analysis of relevant literature， analyzes the advantages and disadvantages of existing research， and puts forward the future research direction， so as to provide reference for the selection of prevention， treatment and evaluation tools of PICC related thrombosis in tumour patients. [Key words] PICC related thrombosis; Risk factors; Risk assessment; Tumour patients 肿瘤已成为严重威胁人类健康的问题之一，2019年我国癌症中心统计数据显示，近10年肿瘤发病率增幅为3.9%/年[1]，防控形势极其严峻。经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）于20世纪80年代引入我国，为肿瘤患者放化疗、肠外营养等治疗提供了无痛且安全的血管通道。PICC技术的发展及临床实践应用表明，PICC相关性血栓（PICC-CRT）是PICC相关并发症中最严重之一[2]，是由穿刺、导管及患者等因素所致导管所在血管内壁和/或外壁血凝块形成。有文献报道，PICC-CRT发生率为0.47%～50.00%，大多数是无症状隐匿型，仅有2%～26%的患者有明显的临床症状[3]。现就PICC-CRT形成危险因素及风险评估研究进展进行综述，为临床早预防、早发现及早治疗PICC-CRT提供参考依据。 1 PICC-CRT的危险因素 1.1 患者因素 年龄、性别、体重指数等患者自身因素是PICC-CRT的危险因素，既往血栓史、深静脉置管史、免疫功能、感染情况、凝血指标及血型也与PICC-CRT密切相关。 1.1.1 血栓史、深静脉置管史及基础疾病? Wilson等[4]回顾性队列研究表明，血栓史和深静脉置管史是血栓形成的重要影响因素，置管前应充分评估。此外，有研究发现，伴有糖尿病、高血压等基础疾病的患者PICC-CRT风险增高，可能与损伤血管内膜和凝血酶原状态有关[5]。肥胖也是危险因素之一，可能与高血脂和血液黏稠度有关，有研究[6]发现，体重指数> 25 kg/m2患者发生PICC-CRT的风险显著高于体重指数< 25 kg/m2者，而体重指数> 30 kg/m2的术后患者PICC-CRT是非肥胖患者的23倍。因此，对于有血栓史、置管史或合并基础疾病的患者，置管前后都应充分观察和评估，将PICC-CRT的发生风险控制到最低。 1.1.2 免疫功能及感染情况? 免疫功能低下及感染是PICC-CRT的危险因素[7]，肿瘤患者接受手术、放化疗导致机体免疫力低下，导管相关感染发生率高，容易被临床忽略，易形成感染性血栓。因此，在置管和导管维护时严格遵守无菌原则，及时发现导管相关的感染因素并做相应处理，以减少PICC-CRT的发生。 1.1.3 凝血指标及血型? 纤维蛋白原、D-二聚体、血小板计数等凝血指标与PICC-CRT有相关性，并作为常规辅助诊断指标。关晨阳等[8]研究显示，导管相关性血栓发生时及发生后凝血酶原时间、国际标准化比值、活化部分凝血酶原时间、凝血酶時间出现不同程度延长。郭媛等[9]研究发现，凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、凝血酶时间、纤维蛋白原和D-二聚体与肿瘤患者的PICC-CRT具有显著相关性，并参与血栓的形成。因此，在临床肿瘤患者行PICC置管后，需对凝血指标进行严格的观察记录，有规律地握拳运动可改善上肢静脉血液循环[10]，在条件许可的情况下，应增加全身活动量并常规血管超声筛查[7]，从而降低血栓的发生率。 Koo等[11]研究发现，B型血患者PICC-CRT发生风险较高。有研究[12]显示，非O型血患者血栓发生风险高于O型血，与O型血浆中血管性血友病因子（vWF）和凝血因子Ⅷ水平较非O型血低约25%有关。但有研究[13]显示，非O型血型不会增加PICC-CRT发生率。目前，国内外对血型与PICC-CRT的相关性研究仍处于初始阶段，缺乏大样本量、多中心的研究。因此，血型与PICC-CRT的相关性仍有待商榷。 1.2 病种与病程 病种方面，研究发现肠癌、乳癌和胃癌患者静脉血栓发生率明显高于其他肿瘤患者[14]，食管癌、胃癌、结直肠癌患者因长期肠外营养输注也增加PICC-CRT发生[15]。提示临床上为患者输注肠外营养液前后应正确冲管与封管。 病程方面，静脉血栓发生风险随着肿瘤进展而增加。陈娅等[16]发现，晚期肺癌是PICC-CRT的危险因素，且肺癌分期越高或有远处转移者越易发生血栓。但因样本量有限，病种未全面，有必要开展PICC-CRT在不同肿瘤病种、不同病程阶段的大样本量、多中心研究，为临床提供有效指导。 1.3 置管因素和导管位置 置管中技术不熟练（送管动作粗暴、反复多次穿刺等）导致血管内膜损伤、置管后维护不规范或对宣教不到位可增加血栓形成的风险。有报道指出，PICC置管次数为1次和多次时，PICC-CRT的发生率分别为23.3%、38.0%;由专科护士在超声引导下的导管置入比普通护士传统静脉穿刺技术下PICC-CRT发生率降低7.4%[17]。塞丁格技术置管可减少血管损伤，提高一次穿刺成功率。成立专科护理团队和置管中心，由有资质、技术熟练专科护士进行置管，加强导管维护培训，规范导管维护，能有效减少PICC-CRT的发生。 导管位置对PICC-CRT影响尚存争议。Wiegering等[18]认为，置管体侧与PICC-CRT发生无关，有研究[19]显示，左侧置管PICC-CRT发生率更高。根据INS 2016指南，管端的理想位置是上腔静脉和右心房连接处，未处于理想位置会增加血栓风险[20]。提示置管肢体的选择仍有待进一步研究，但置管导管尖端位置的确定很重要。 1.4 导管因素 1.4.1 导管的材质? 聚氨酯、硅胶等材质的导管发生血栓的概率低于聚氯乙烯、聚乙烯等材质的导管[21]。硅胶类材质的导管感染率与机械性损伤程度都低于聚氯乙烯，可显著降低血栓性静脉炎发生率。因此，建议临床选用聚氨酯、硅胶等材质的导管。 1.4.2 导管型号和类型? Evans等[22]研究表明，导管型号和血栓发生率有关系，4Fr、6F PICC有症状的血栓发生率分别为0.4%、8.8%，单腔、双腔、三腔的PICC发生率分别为0.6%、2.9%、8.8%。因此，直径小、单腔PICC能减少PICC-CRT的发生。 1.5 药物因素 研究[23]表明，化疗药、抗生素、高浓度葡萄糖、完全肠外营养液及血制品等可直接影响血管内皮，引发血栓性疾病。此外，陈璐等[24]认为，硫酸镁湿热敷、喜辽妥外涂、肝素加地塞米松浸泡导管均可预防PICC-CRT的发生。 2 PICC-CRT的风险评估工具 近年来，国内外学者构建PICC-CRT风险评估工具，有各种量表、列线图模型、血栓弹力图等，但适用于肿瘤患者PICC-CRT风险评估工具仍未形成共识。 2.1 密歇根风险预测量表 该量表由Chopra等[25]基于23 010例PICC置管病例跟踪研究而制订的PICC-CRT风险评估量表，针对患者有无静脉血栓史、导管类型、血液炎症指标等进行风险评估，按照总分由低到高将PICC-CRT风险分为Ⅰ～Ⅳ级。该研究以肿瘤患者为主要研究对象，对PICC-CRT风险评估具有重要的参考意义，但该量表在国内使用尚未普及，其适用性及有效性有待进一步探讨。 2.2 Caprini量表 Caprini风险评估量表被国内外多项指南推荐、应用较广泛。该量表由Caprini[26]于2005年研究设计，并在2009年再次修订，评估项目包括年龄、体重指数、血栓史等共40余个风险因素，根据危险评分将PICC-CRT风险因素分为低、中、高、极高危4个级别。李钱玲等[27]将该修订量表应用于肿瘤患者PICC-CRT预测，研究显示，具有较高的灵敏度与特异度。但有研究[28]显示，在预防管理上有一定的局限性，缺乏特异性且可能存在过度治疗的现象。该量表仍有必要进行前瞻性、大样本量、多中心研究进一步探讨其适用性。 2.3 Maneval量表 Maneval风险评估量表是Maneval等[29]设计的，就患者基本情况、活动、治疗、置管静脉情况及肢体症状体征共5个方面对置管前、中、后进行评估，反映置管不同时间截点的PICC-CRT情况。李楠等[30]将该量表汉化为中文版Maneval风险评估量表，综合评估该量表的灵敏度、特异度、阳性与阴性预测值、受试者工作特征曲线和曲线下面积等，研究表明，该量表对肿瘤患者PICC-CRT具有较好的早期预测能力，有较高的临床应用价值，适用于国内肿瘤患者PICC-CRT的风险评估。 2.4 列线图模型 张昊等[31]通过恶性肿瘤患者进行回顾性研究，LASSO回归分析结果显示，接受外周静脉化疗、存在其他合并症、D-二聚体水平是PICC-CRT危险因素，进一步构建列线图模型，其C指数为0.688，拟合曲线和校正后拟合曲线均位于10%误差范围内，表明该模型可有效预测PICC-CRT。但该模型涉及较为复杂的数据分析，其临床推广应用存在一定难度，如何基于互联网构建方便、快捷的自动换算电子评估量表及获得评估结果，有待进一步的研究、完善及推广应用。 2.5 血栓弹力图 血栓弹力图由Kessinger等[32]研究用于评估外科手术出血风险和输血后疗效的评估，是通过测定相关凝血指标，动态显示血栓形成的过程。高丽霞等[33]用于PICC-CRT的风险预测，通过分析肿瘤患者非PICC-CRT组和PICC-CRT组中血栓弹力图指标，从而评估对PICC-CRT的评估效能。研究指标显示良好，提示血栓弹力图具有评估PICC-CRT的潜在价值和良好适用性。与杨青成等[34]的研究结果一致，血栓弹力图可有效预测PICC-CRT的形成。 3 小结 综上所述，肿瘤患者PICC-CRT发生是个复杂过程，且无症状性血栓易被忽略，其危险因素涉及患者个体因素、疾病和治疗，也与置管技术和导管材质等密切相关。目前，国内外虽已积极开展了多项PICC-CRT风险评估工具的开发与应用研究，但部分评估工具的使用方法相对复杂，不利于临床的推广应用，且评估工具在肿瘤患者中的适用性仍需在今后的研究中进一步证实。因此，在临床工作中，从置管评估到导管维护的每个环节应尽可能规避导致PICC-CRT形成的风险，同时选择适用的风险评估工具定期评估，以及时发现和干预PICC-CRT。 [参考文献] [1]? 健康中国行动（2019-2030年）：总体要求、重大行动及主要指标[J].中国循环杂志，2019，34（9）：846-858. 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