| 标题 | 基于“靥本相应”论治结节性甲状腺肿 |
| 范文 | 李心爱 祁烁 陈晓珩 [摘要] 结节性甲状腺肿在中医上称为“瘿病”，传统观点认为本病病机以气滞为先，痰瘀互结为主。对于本病辨证分型，不同地区专家学者意见不尽一致。但本病具有自身发生、发展及演变的规律，本病是在正气亏虚、脏腑功能失调的基础上，发生气滞、痰凝、血瘀而发病。甲状腺疾病常表现全身多系统受累，即病位在甲状腺，涉及全身多个系统，甲状腺与全身为一体，即“靥本相应”。本文将从病机、临床表现、治则方药出发，针对“靥本相应”理论治疗结节性甲状腺肿的学术思想进行阐述。 [关键词] 结节性甲状腺肿;肝郁脾虚;靥本相应;瘿病 [中图分类号] R259? ? ? ? ? [文献标识码] A? ? ? ? ? [文章编号] 1673-7210（2020）10（b）-0143-04 [Abstract] Nodular goiter in traditional Chinese medicine is called “gall”. It is traditionally believed that the pathogenesis of this disease is based on qi stagnation， syndrome of intermingled phlegm and blood stasis is main pathogenesis. For the disease syndrome differentiation， experts and scholars in different areas have different opinions. However， this disease has its own law of occurrence， development and evolution. On the basis of deficiency of vital qi and dysfunction of Zang Fu organs， qi stagnation， phlegm coagulation and blood stasis occur. Thyroid diseases often involve multiple systems in the whole body， that is， the disease is located in the thyroid gland， involving multiple systems， and the thyroid gland is integrated with the whole body， that is， “dimple corresponding”. This paper will start from the pathogenesis， clinical manifestations， treatment prescriptions， expounds the academic thought of “dimple corresponding” theory in the treatment of nodular goiter. [Key words] Nodular goiter; Stagnation of liver qi and spleen deficiency; Dimple corresponding; Gall 隨着当代人们生活方式的改变，结节性甲状腺肿（以下简称“结甲”）的发病率呈升高的趋势，西医的各种治疗手段尚未获得足够的循证医学依据，远期效果不稳定，而中医治疗结甲效果肯定。但各家辨证意见不一，临床用药各有不同。中医治疗的特色思想为“见微知著”“治病求本”，通过整体调节来达到人体平衡。本文是在掌握各家治病思想的前提下，在掌握不同甲状腺病相互兼夹、演变、预后规律的基础上，总结前人经验，在传统治疗的基础上，融入“靥本相应”的治疗特色思想，临床取得一定效果。本文旨在将中医药治疗本病的新观点、新思路、新进展进行阐述。 1 “肝郁脾虚、气滞痰凝”为核心病机 《黄帝内经素问》[1]云：“虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从生。”概括地论述了发病与情绪的关系。在病因方面，中医认为甲状腺病与情志神经失调密切相关。隋代巢元方所著《诸病源候论》[2]云：“瘿者由忧恚气结所生，亦曰饮沙水，沙随气入于脉，搏颈下而成之。”《陈无择医学全书》[3]谓：“此乃因喜怒忧思有所郁而成也……随忧愁消长。”《济生方》[4]说：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。”《医学入门》[5]载：“瘿气……由忧虑所生。”这些均阐明瘿病与情志内伤相关。现代生活节奏日趋紧张，长期精神压力增大、情志不畅，以致肝失疏泄条达，肝气郁结，气血运行不畅，津液停聚成痰，痰浊、瘀血相互胶着，壅结颈前则形成瘿瘤。 2 结甲“肝郁脾虚、气滞痰凝”临床表现 中医学对结甲成因提出痰凝、气滞及血瘀的病机，并与肝、脾、肾诸脏有关。情志所伤，疏泄失调，则肝气郁结，气郁生痰，痰气交结于颈下成“瘿”;肝旺可犯脾，又受水土影响，以致脾失健运，痰湿内阻，则气滞不利，痰气搏结于颈下成瘿，痰气互为因果，气为痰滞，痰因气结，如此则瘿瘤渐大。久病入络，瘀血内停，痰气与瘀血纠结形成。肝火旺盛，则见心悸气促，多食消瘦，性急手抖，甲状腺明显肿大，并可触及多个大小不等结节，质较硬，无触痛，舌质红，苔黄、脉弦，临床上此证多合并甲状腺功能亢进症。痰气交阻，病程日久，则见痰血凝滞之证较为明显，多见颈部局部结块，质硬，有明显触痛，舌质黯红或有瘀块，苔黄、脉弦。如若病程日久，则脾虚痰凝之象较为明显，临床症见颈部肿物质较韧，表面光滑，随吞咽上下移动，伴见倦怠嗜睡，胸闷纳呆，下肢水肿，面色苍白，舌质淡，苔白带腻，脉濡，多伴有甲状腺功能减退症。 3 结甲治疗原则 陈慈煦教授认为本病初起多数由情志不遂，以致肝失疏泄条达，进而肝郁气滞，气滞则人之津液敷布失常，凝结为痰浊;另一方面，气滞则血行障碍而导致血瘀，痰阻瘀血久而蕴结成毒[6]。故治疗上以疏肝解郁、软坚散结、活血化瘀、清热解毒为主要治法，治疗上擅长以《医学心悟》[7]中的消瘤丸加减运用。陈熠教授认为本病乃气、痰、瘀结聚而成，但其成因均在于郁，故治疗上主要予“解郁为主”，并随症加减，临床上予“软坚解郁”“化痰解郁”“活血解郁”“利湿解郁”“清热解郁”“宁心解郁”“益气解郁”“滋阴解郁”等八法灵活应用[8]。林兰教授认为本病病因正如隋代巢元方《诸病源候论》[2]所说，主要是情志内伤及水土因素，治法主要为“行散气血”“行痰顺气”，并结合针刺、中药外敷等治疗方法[9]。金国梁教授认为本病病因在于先天禀赋不足或水土不服、情志不畅、饮食不节;病机是脏腑功能失调，痰凝、气滞、血瘀交阻搏结与颈前，病程日久，在颈部聚结成块，触之碍手，甚则视之有形;治疗上提出“半夏厚朴汤”为治疗结甲的基本方药，佐以个人用药经验临床随症加减，获得了较为显著的临床效果[10]。程益春教授认为本病属于本虚标实、虚实夹杂之证，其治疗在不同发展阶段需要辨证论治，对于“气滞痰凝之證”，临床治则以疏肝理气、化痰散结，方选“理气散结汤（自拟方）”治疗;对于“气血瘀结之证”，治则予“理气散结、活血化瘀”为主，方选“活血消瘿汤（自拟方）”治疗;对于痰瘀互结之证，治则以“化痰散结、活血利水”为主，方选“痰瘀消安汤（自拟方）”治疗[11]。余江毅教授认为情志不遂、烦躁易怒而致肝郁气滞常为始发因素，痰、气、瘀三者交阻于颈前，雍结为瘿瘤，气滞、痰凝、血瘀为其病理基础，治疗上予疏肝理气、清热化痰、活血化瘀为治疗大法，临证过程中并不拘泥于单纯的中药治疗，若有适宜中西医结合治疗者，当一并用之，选择恰当的治疗方法，灵活辨证[12]。李中南教授认为，本病与当代的生活、工作、环境等因素有关，随着社会的进步，工作压力增大，人与人之间的沟通交流减少等导致机体失调，基本病机为脾肾亏虚为本，气滞、痰浊、血瘀为标，治疗过程中病证结合，重视肝脾，软坚散结为其基础[13]。阙华发教授提出阳气不足是致病本质，现代人体丰腴不耐劳作[14]，与东汉张仲景《金匮要略》[15]记载的“夫尊荣人骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩在寸口，关上小紧，宜针因阳气，令脉和紧去则愈”颇为相似，患者素体阳虚，过劳或年老阳气渐衰，致阳气不足，运化失司，故气滞、痰凝、血瘀胶着为患;治疗上以温阳益气，活血化痰为治疗大法，肾阳为一身阳气之本，欲温阳益气当以补肾阳为先。《黄帝内经素问》[16]云：“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大以涩，故中寒。”适用于甲状腺肿硬，如甲状腺肿块质硬，无痛感、皮色不变，伴畏寒怕冷，面色无华，甚或面浮足肿，舌质淡、苔薄白、脉沉等症。温阳法亦符合《金匮要略》中“病痰饮者，当以温药和之”的学术思想。 4 结甲用药分析 《素问·至真要大论》指出“坚者软之”“坚者削之”“结者散之”，确立了后世软坚散结法的理论依据和应用原则。软坚散结亦是治疗结甲的常用法则，所用药物大多见于活血、化痰、理气、清热等诸多治疗瘿病的方药之中。方药组成：牡蛎、鳖甲、皂角刺、白芥子、夏枯草、三棱、山慈菇、黄药子、荔枝核等。牡蛎性味咸寒，可软坚散结化痰，常用其治疗痰火郁结、痰湿留滞的瘿肿及结节肿块。《本草新编》[17]谓：“鳖甲善能攻坚，又不损气，阴阳上下有痞滞不除者，皆宜用之。”说明鳖甲在攻除坚积的同时不损耗正气，当痰瘀共病时，机体的阴阳已有不同程度的消耗，用之可免祛邪伤正之虞，醋炙鳖甲可增加软坚散结之功效。药理研究显示[18]，鳖甲含动物胶、角蛋白、碘质及维生素D等，能抑制结缔组织增生，故可消散肿块，用于结甲合并甲状腺功能亢进症患者阴虚阳亢、虚风内动引起的舌颤手抖、颈粗、目突等症。皂角刺辛、温，归肝、胃经。消肿排脓、活血消肿，其性锋锐，能直达患处，消散坚癥囊结，用于甲状腺结节、肿块等症。白芥子味辛，性温，归肺、胃经。能散肺寒、利气机、通经络、化寒痰、逐水饮，温通经络，善散“皮里膜外之痰”，又能消肿散结止痛。《本草纲目》[19]曰：“利气阔痰，除寒暖中，散肿止痛。”临床多用于治疗气痰凝滞所致甲状腺肿大及甲状腺肿瘤，伴有颈部胀痛不适者尤宜，能够控制甲状腺肿大，生用于甲状腺炎、淋巴结肿大等症。夏枯草苦、辛、寒，归肝、胆经，清肝火、散郁结，《神农本草经》[20]云：“夏枯草主寒热、瘰疬、鼠瘘、头疮、破癥，散瘿结气、脚肿湿痹。”现代研究显示[21-23]，夏枯草有降血压、降血糖、抗病原微生物、抗炎、抑制免疫功能等作用，临床用于治疗痰火郁结所致瘿瘤疗效颇佳。三棱辛、苦、平，归肝、脾经，有破血行气、消积止痛之效，为血中气药。可用于甲状腺病患者颈粗、结节、肿块，或伴有疼痛等症。现代药理研究显示[24-26]，三棱水提物能显著延长凝血酶对人纤维蛋白的凝聚时间，水煎剂能显著抑制血小板聚集，降低全血黏度，明显延长血浆凝血酶时间和白陶土部分凝血时间，能抗体外血栓形成，并使血栓时间延长、血栓长度缩短，血栓重量减轻，能使优球蛋白时间缩短。山慈菇甘、微辛、寒，有小毒，味辛能散、寒能清热，具有清热解毒、消痈散结之效。《本草正义》[27]云：“山慈菇味甘微辛，能散坚消结，化痰解毒，其力颇峻。”《本草新编》云：“山慈菇，玉枢丹中为君，可治怪病。大约怪病多起于痰，山慈菇正消痰之药，治痰而怪病自除也。”据报道[28]，山慈菇与猫爪草、海藻、黄药子、木蝴蝶同用，治疗甲状腺囊肿，疗效显著。《本草纲目》[19]明确指出黄药子有“凉血降火，消瘿解毒”的功效，并记载在用黄药子酒治疗瘿病有“常把镜自照，觉消便停饮”及“以线逐日度之，乃知起效也”的疗效。药理研究显示[29]，黄药子能够减轻肿大甲状腺的重量，增加腺组织和血清蛋白结合碘，从而治疗缺碘食物所致及原因不明的甲状腺肿。荔枝核苦、甘、微寒，归肺、心经，有行气散结、散寒止通之效。临床与橘核、川楝子等配伍，用于甲状腺疾患证属痰气郁结之症，治疗甲状腺病结节肿块、或伴有乳房结块等病症。现代研究显示[30-32]，荔枝核水或醇提物、荔枝核油具有调血脂和抗氧化的作用，能够降低动物血清总胆固醇及三酰甘油等的水平。全方以软坚散结为大法，临证过程中，需要结合患者临床症状，灵活加减，气滞者，应佐以疏肝理气;血瘀者，应化瘀活血;痰凝者，应化痰软坚散结;湿阻者，应辅以祛湿化浊;阴虚者，辅以滋阴;阳虚者，伍以温阳，方随证变，临证加减。 5验案举隅 患者，女，31岁，主因体检发现甲状腺结节，为求中医治疗于2018年4月17日就诊于北京中医药大学东直门医院甲状腺病科。刻下：脾气急躁、易怒，咽部异物感，下肢轻度可凹性水肿，入睡困难，睡后易醒，多梦，纳可，小便调，大便稍干舌红苔略黄，脉弦滑。甲状腺超声：甲状腺大小形态未见明显异常，甲状腺左叶中部见无回声，大小0.2 cm×0.1 cm，形态规则，边界清，内透声可，内见点状强回声，后伴彗星尾。余腺体回声均匀，双侧颈部未见明确异常肿大淋巴结。诊断意见：甲状腺左叶囊性结节，良性倾向。甲状腺功能：未见异常。中医诊断：瘿病;辨证：肝郁脾虚、痰凝血瘀证;治则：疏肝健脾、化痰散结;核心处方：夏枯草30 g、浙贝母30 g、柴胡20 g、合欢花35 g、香附12 g、牡蛎30 g、猫爪草20 g、蒲公英45 g、茯苓皮35 g、党参12 g、黄芪15 g、玫瑰花12 g、泽泻15 g、射干18 g、郁金18 g、厚朴12 g、丹皮25 g、知母20 g，炒枣仁20g、首乌藤20g，随症加减。每日1剂、早晚温服。服药期间清淡均衡饮食，忌食辛辣、浓茶、咖啡、萝卜、绿豆等影响药效之物。 2018年5月18日随诊：情绪较之前稍缓和，偶尔激动时颈部仍胀痛感，咽部异物感较之前减轻，双下肢仍轻微水肿，无胸闷心慌，无痰，纳眠可，二便调，舌红苔黄白，脉滑数，予前方加瓜蒌、木蝴蝶。 2018年12月17日随诊：情绪平稳，未诉明显不适，无胸闷心慌，无潮热汗出，咽部异物感消失，双下肢未见水肿，颈部无胀痛感，纳眠可，大便1日1行，成形，小便调，舌红苔薄白，脉数。甲状腺超声：甲状腺左叶中部可见囊性结节，大小0.1 cm×0.19 cm，边界清，其内可见点状强回声，后伴彗星尾，其内未见明显彩色血流信号超声提示：甲状腺左叶胶质囊肿，TI-RADS：2类。此后中药处方随症加减，诸症好转。 按：结合患者症状、体征及辅助检查，确诊为“瘿病”无疑，陈无择在《三因极一病证方论·瘿瘤论治》中对其进行分类：“坚硬不可移者，名曰石瘿;皮色不者，即名肉瘿;筋脉露结者，名筋瘿;赤脉交络者，名血瘿;随忧愁消长者，名气瘿。”此患者颈部肿胀感随情志消长，结合其临床特征，应属于“气瘿”，辨证属肝郁脾虚痰凝证，方中柴胡、合欢花、郁金、香附，取柴胡疏肝散之意，意在疏肝解郁，条达情志，以解致病之源;夏枯草清肝泻火、散结消肿;牡蛎、猫爪草、蒲公英等诸药合用，共奏软坚散结消肿之效;茯苓皮、泽泻利水渗湿，使水湿之邪从水道而出;玫瑰花理气兼有疏肝之功效，还可活血化瘀而不伤正;射干消痰利咽;郁而化热，予丹皮、知母以达滋阴清热之效;诸药合用，则郁气得疏、痰涎得化、瘿瘤得消。 [参考文献] [1]? 田代华.黄帝内经素问[M].北京：人民衛生出版社，2005：1178. [2]? （隋）巢元方.诸病源候论[M].北京：中国医药科技出版社，2011：1135. [3]? 王象礼.陈无择医学全书[M].北京：中国中医药出版社，2005：190. [4]? 严用和.济生方[M].北京：中国医药科技，2015：1334-1335. [5]? （明）李梃.医学入门[M].北京：人民卫生出版社，2006：1776-1777. [6]? 陈继婷，傅汝林.陈慈煦副教授治疗甲状腺结节的经验介绍[J].贵阳中医学院学报，1981（2）：8-11. [7]? （清）程国彭.医学心悟[M].北京：人民卫生出版社，2006：188-189. [8]? 梁未末.陈熠运用解郁法治疗桥本氏甲状腺炎经验介绍[J].新中医，2019，51（9）：331-333. [9]? 林兰.现代临床中西医临床内分泌学[M].北京：中国中医药出版社，2001：76-78. [10]? 郑继生，金国梁.金国梁运用半夏厚朴汤加味治疗甲状腺结节的经验[J].浙江中医杂志，2010，45（4）：252-253. [11]? 孙世宁.程益春教授治疗良性多发性甲状腺结节的经验[J].广西中医药，2011，34（5）：44-45. [12]? 曹琳.余江毅教授从肝论治甲状腺结节经验精粹[J].辽宁中医药大学学报，2010，12（10）：124-125. [13]? 赵华.李中南治疗甲状腺结节经验[J].河南中医，2012， 32（4）：504. [14]? 何英，阙华发.阙华发运用温阳法治疗甲状腺结节经验[J].上海中医药杂志，2011，45（5）：5-6. [15]? 张仲景.金匮要略[M].北京：中国医药科技出版社，2018：45-46. [16]? 田代华.黄帝内经素问[M].北京：人民卫生出版社，2005：177. [17]? （清）陈士铎.本草新编[M].北京：中国医药科技出版社，2011：1999. [18]? 施婧妮.鳖甲炮制前后抗肝纤维化药效物质及其质量分析比较研究[D].武汉：湖北中医药大学，2011. [19]? （明）李时珍.本草纲目[M].北京：人民卫生出版社，1957：245-247. [20]? 柳长华.神农本草经[M].北京：北京科学技术出版社，2015：188-189. [21]? 卢旻昱，刘铜华，侯毅，等.夏枯草的药理作用及研究进展述要[J].世界最新医学信息文摘，2019，19（31）：31-33. [22]? 姚洋，李定祥，张杰.夏枯草药理作用与临床应用研究进展[J].中国中医药现代远程教育，2018，16（5）：157-160. [23]? 赵秀梅.中药夏枯草的药理作用研究现状[J].内蒙古中医药，2016，35（12）：120-122. [24]? 孙杰.黑三棱破血消癥作用的药理机制及活性成分研究[D].西安：西北大学，2011. [25]? 谭静，林红强，王亚茹，等.三棱的化学成分、药理作用及临床应用研究进展[J].特产研究，2018，40（4）：109-113. [26]? 冯娅茹，张文婷，李二文，等.三棱化学成分及药理作用研究进展[J].中草药，2017，48（22）：4804-4818. [27]? 张山雷.本草正义[M].太原：山西科学技术出版社，2013：198-199. [28]? 邴其忠，张本刚.“山慈菇”的本草考证[J].植物分类学报，2008（5）：785-792. [29]? 赵许杰，闫雪生，孙丹丹.黄药子的药理作用和临床研究进展[J].药物评价研究，2012，35（2）：147-149. [30]? 于培良，赵立春，廖夏云，等.荔枝核化学成分和药理活性研究进展[J].中国民族民间医药，2018，27（15）：41-46. [31]? 张菊艳，张萃.荔枝核化学成分及其药理作用的研究进展[J].广东药学院学报，2014，30（6）：792-797. [32]? 陈剑梅，郭洁文，徐峰.荔枝核活性成分提取及药理作用的研究进展[J].今日药学，2011，21（11）：710-712， 720. （收稿日期：2019-11-20） |
| 随便看 |
|
科学优质学术资源、百科知识分享平台，免费提供知识科普、生活经验分享、中外学术论文、各类范文、学术文献、教学资料、学术期刊、会议、报纸、杂志、工具书等各类资源检索、在线阅读和软件app下载服务。