| 标题 | 雷根平治疗围绝经期失眠验案三则 |
| 范文 | 贺怡丽 雷根平 董盛 [摘要] 围绝经期失眠是女性由生育期向围绝经期转变时最易出现的一种症状，易危害女性的生理及心理健康，雷根平主任医师认为本病的病因主要为阴阳失调、肝热脾寒、气郁痰阻等，治以调补阴阳、养心安神、疏肝健脾、平调寒热、理气解郁、清热化痰等法，改善围绝经期患者失眠症状，疗效显著，选取验案三则进行阐述。 [关键词] 围绝经期失眠;验案;雷根平;名医经验;中医药疗法 [中图分类号] R249? ? ? ? ? [文献标识码] A? ? ? ? ? [文章编号] 1673-7210（2020）10（a）-0137-04 Three cases of perimenopausal period insomnia treated by Lei Genping HE Yili1? ?LEI Genping2? ?DONG Sheng2 1.The First Clinical Medical College， Shaanxi University of Chinese Medicine， Shaanxi Province， Xianyang? ?712046， China; 2.Department of Nephropathy， Affiliated Hospital of Shaanxi University of Chinese Medicine， Shaanxi Province， Xianyang? ?712000， China [Abstract] Perimenopausal period insomnia is the most common symptom in women′s transition from childbearing period to perimenopausal period， which is easy to harm women′s physical and psychological health. Chief physician Lei Genping believes that the main cause of this disease is yin-yang disharmony， liver heat and spleen cold， Qi stagnation and phlegm obstruction， etc， which can be treated by coordinating yin and yang， nourishing the heart， invigorating the spleen and dispersing the stagnated liver-energy， mildly regulating cold and heat， regulating qi-flowing and resolving stagnation， clearing heat and dissipating phlegm， etc. It can improve the insomnia symptoms of perimenopausal patients， and the curative effect is remarkable. Three proven cases are selected to elaborate. [Key words] Perimenopausal period insomnia; Proven case; Lei Genping; Experience of famous doctors; Traditional Chinese medicine therapy 圍绝经期综合征是指女性在围绝经期前后出现的一系列以自主神经系统功能紊乱为主、伴有神经心理症状的一组症候群，属中医“不寐”“绝经前后诸证”等的范畴[1-2]。失眠是围绝经期综合征中主要的症状之一，严重影响着围绝经期妇女的健康和生活质量[3]。目前西医治疗本病主要以激素替代疗法配合镇静催眠药物的治疗为主[4]。随着患者文化水平及对医疗卫生知识了解程度的提高，大多不愿接受长期服用镇静安眠药物，其会产生的药物依赖性或成瘾性，以及用药后反应迟钝、记忆力减退、肝肾功能损害等副作用。中医药治疗与之相比具有副作用小、安全性高、无成瘾性及耐药性等的优势。 雷根平主任医师认为围绝经期妇女的生理性质特殊，与肾、肝二脏功能失调密切相关。雷根平主任医师指出围绝经期失眠主要病因病机有：冲任虚衰、肾阴亏虚、心火亢盛、阴阳失调;郁怒伤肝、气郁化火、脾胃虚弱、肝热脾寒;情志不畅、肝气郁滞、痰热内扰等三个方面。多属本虚标实之证，临床上强调辨其虚实，调其阴阳，辨证施治，灵活用药。在治疗围绝经期失眠时，雷根平主任医师提出主要以调补阴阳、养心安神、疏肝健脾、平调寒热、理气解郁、清热化痰等为治疗原则，并同时配合语言开导，疏导患者的不良情绪。雷根平主任医师是陕西省第三届名中医，硕士研究生导师，沉潜中医临床三十余年，注重中医经典及医案类著作的研读，擅长诊治多种内科疑难杂病，并且屡获良效。笔者有幸跟随雷根平主任医师门诊，记录医案，获益匪浅。列举雷根平主任医师运用中医药辨证论治围绝经期失眠验案三则，现报道如下： 1 阴阳失调神受扰，基础方用二仙汤 患者，女，52岁，于2018年11月13日就诊于陕西中医药大学附属医院（以下简称“我院”）专家门诊。主诉：患者间断性失眠3年，加重1个月。平素患病期间口服右佐匹克隆片改善睡眠，失眠症状改善不佳。现症见：眠差，入睡困难，眠时烘热盗汗，多梦、易醒，睡眠时间为3～4 h;烘热4～5次/d;多汗，上半身尤甚，夜间加重;腰部酸困。平素怕热，口干口苦，纳可，大小便正常。舌淡尖红少苔，脉弦数。月经史：1年前月经停闭。西医诊断：围绝经期失眠;中医诊断：不寐。证型：阴阳两虚证。治以调补阴阳，养心安神。方选二仙汤加减。处方：知母10 g、黄柏10 g、当归30 g、巴戟天30 g、仙灵脾10 g、仙茅10 g、夜交藤50 g、合欢皮50 g、桃仁15 g、郁金15 g、龙骨（先煎）30 g、磁石（先煎）30 g。7剂，1剂/d，水煎400 mL，早晚分服。嘱患者可尝试逐渐停用或减少使用右佐匹克隆片。 2019年1月20日二诊：睡眠较前稍有好转，入睡时间缩短，烘热汗出较前明显减轻。嘱患者继服15剂巩固疗效。 2019年2月12日三诊：患者诉睡眠时间每日可达5～6 h，未再服用右佐匹克隆片，腰部酸困感消失。继服上方7剂，随访1个月，失眠症状明显缓解。 按语：《素问·上古天真论》提及“女子七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。患者已到知命之年，冲任二脉衰少，肾气渐衰，天癸将竭，阴阳俱虚，加之素体阴虚，肾阴匮乏，导致阴阳平衡失调[5]。张锡纯《医学中衷参西录》云“真阴亏损，心肾不能相济，是以不眠”。肾精不足，阴虚于下，肾水难以上济心火，导致心火独亢，心神受扰致失眠多梦;肾阴亏虚，阴火独亢，逼津外泄，故见烘热汗出;虚火蒸津，阴液耗损，故见口干口苦[6-7];腎精不充，则腰部酸困。方选二仙汤调补阴阳，养心安神。方中仙茅、仙灵脾、巴戟天温肾阳;黄柏、知母泻相火;当归养血滋阴，调理冲任;桃仁、郁金化瘀通络养元神，为雷根平主任医师治疗多梦的经验对药。久病伤血络，瘀血阻闭，心神不宁而发生多梦之机;加龙骨、磁石重镇安神，潜藏固涩，可用于汗出，亦有益肾阴之功;合欢皮、夜交藤养心安神[8]。雷根平主任医师常将养心安神与重镇安神之品同用，可有效改善围绝经期患者的失眠症状。方中诸药合用，使肾中阴阳双补，安其心神，故能入睡。雷根平主任医师治疗围绝经期综合征恒以本方为基础，加减变化，皆获良效，强调运用本方时：视阴阳之轻重调药量，阴虚阳亢者，重用黄柏，知母;阳虚畏寒重者，重用仙茅，仙灵脾，甚则用四逆汤等。其他见症均以此为基础灵活加减，总以培调阴阳为纲，观其脉证，随证治之[1]。 2 肝热脾寒不得寐，柴胡桂枝干姜汤 患者，女，49岁，2018年10月23日就诊于我院专家门诊。主诉：患者失眠1年余，加重10 d。现症见：眠差，入睡困难，烦躁，思虑过度，辗转反侧，睡眠时间短，多则4～5 h，少则一夜未眠。夜尿4次，情绪差，易怒焦虑。平素怕冷，脚心发凉，畏食凉，胃脘痞闷，呃逆频频。偶有晨起口苦，无口干。大小便正常。月经周期错后1周，经期3～5 d，量少，无痛经，带下正常。舌淡苔白腻，脉弦细。西医诊断：围绝经期失眠;中医诊断：不寐，证型：肝热脾寒证。治以疏肝健脾，平调寒热。方选柴胡桂枝干姜汤加减。处方：柴胡15 g、黄芩10 g、桂枝15 g、干姜30 g、天花粉15 g、生牡蛎（先煎）30 g、蜜旋覆花（包煎）10 g、代赭石（先煎）10g、党参15 g、姜半夏15 g、生姜10 g、大枣10 g、生龙骨（先煎）30 g、黑顺片（先煎30 min）50 g、炙甘草20 g、醋鳖甲（先煎）15 g、煅磁石（先煎）30 g、合欢皮50 g、首乌藤50 g。7剂，1剂/d，水煎400 mL，早晚分服。嘱患者保持心情舒畅，适量进行户外锻炼，家人多给予关心，避免患者情绪刺激。 2018年10月30日二诊：自诉入睡困难较前有所好转，睡眠时间较前有所增加，多则5～6 h。夜尿减少，偶有胸闷气短，怕冷改善，口苦消失。上方加瓜蒌20 g、薤白10 g、砂仁（后下）10 g、白豆蔻5 g。15剂，煎服法同前。 2018年11月13日三诊：服上药后，诸症若失，眠差改善情况明显，情绪好转。初次问诊时患者焦躁不安，今应答自然，心平气和。继以柴胡桂枝干姜汤加减调治而愈。 按语：《普济本事方》云“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐，今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也”。患者正值更年期，压力大，情志不遂，日久肝郁气滞，必化火伤阴，上扰心神而失眠。雷根平主任医师教导，要密切关注患者的喜恶，问诊时勿漏平素怕冷或怕热，情绪情况及有无畏凉食，指出更年期患者年龄偏大，病史偏长，杂病纷呈，要遵从“从脏治神”的治疗原则。患者情绪差，易怒焦虑，口苦，脉弦细等属于“肝郁热”症状;平素怕凉，畏凉食，胃脘痞闷，呃逆频频，舌质淡红，苔白腻水滑等属于“脾虚寒”表现。雷根平主任医师审证“肝热脾寒”使用柴胡桂枝干姜汤，临床中重辨证、用经方，是雷根平主任医师治疗疾病的特色。只有辨证准确，应用方药后才能收到立竿见影的效果。柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》第147条，即“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”。方中柴胡、黄芩疏肝解郁，清肝调肝;干姜温中健脾，与甘草配伍可温脾之寒;桂枝通阳，降冲气而散结气;天花粉敛阴生津。加旋覆代赭汤以降胃逆;加龙骨、牡蛎、鳖甲镇心安神;夜交藤、合欢皮解郁宁心[9-10]。二诊加瓜蒌、薤白宽胸理气[11];砂仁、白豆蔻温中行气。全方共奏疏肝健脾、平调阴阳寒热、调畅情志、镇静安神之功。全方谨守病机，标本兼顾，同时配合对患者的心理疏导，取得良好的治疗效果。 3 气郁痰阻扰心神，四逆散合温胆汤 患者，女，50岁，2018年6月19日就诊于我院专家门诊。主诉：间歇性失眠半年，加重半个月。现症见：眠差，杂梦纷纭，易惊醒，情绪低落，喜叹息。平素恶寒恶热，口干口苦，纳差，月经停闭3个月，带下量多，色黄质稠，舌质红，苔黄腻，脉弦数。西医诊断：围绝经期失眠;中医诊断：不寐。证型：肝郁气滞，痰热内扰证。治法：疏肝解郁，清热化痰。方选四逆散合温胆汤加减。处方：柴胡15 g、麸炒枳壳15 g、炒白芍15 g、甘草10 g、清半夏30 g、陈皮10 g、茯苓10 g、麸炒枳实10 g、竹茹10 g、醋香附30 g。7剂，1剂/d，水煎400 mL，早晚分服。 2018年6月26日二诊：自诉眠差较前稍有好转，仍易醒，口干口苦较前减轻，纳食好转，带下正常。原方加夜交藤50 g、合欢皮50 g、磁石（先煎）30 g、龙骨（先煎）30 g。15剂，煎服法同前。 2018年7月10日三诊：服上药后，失眠较前明显改善，睡眠深沉。继以四逆散合温胆汤加减调治而愈。 按语：《景岳全书·不寐》提及“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣”。患者情志抑郁，肝失疏泄，导致气机郁滞，日久郁而化火，灼液成痰，上扰神明而失眠。根据肝郁气滞，痰热内扰证型，雷根平主任医师取方四逆散合温胆汤疏肝行气，清热化痰之效以加减治疗。南宋陈无择在《三因极一病证方论·惊悸证治》记载“温胆汤治心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不祥，或异象惑，遂致心惊胆慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虛烦闷，坐卧不安”。方中半夏燥湿祛痰;陈皮理气化痰，枳实破气消痰，体现了“治痰先治气，气行痰自消”的思想[12-13]。竹茹清热化痰，茯苓健脾渗湿，以杜生痰之源，宁心安神[14-15]。诸药合用，化痰而不燥，清热而不寒，使痰热尽去[16]。四逆散，又名顺气汤，人服四逆散，逆气能化散[17]。方中柴胡、枳实配伍，一升一降，枢转气化之机[18-19];芍药、甘草酸甘化阴、扶助正气而邪气却，可制约诸味化痰药的辛燥，化痰不伤正气。两方合用，理气解郁，清热化痰，调畅气机，阴阳平和，神安而寐[20]。二诊时患者口干口苦症状改善，纳食好转，但仍有睡眠易醒之症，因而在原方基础上加夜交藤、合欢皮以养血解郁，宁心安神;磁石、龙骨用以重镇安神[21]。雷根平主任医师立足本病的基本病因病机，古方巧用，据证加减，提高了患者的睡眠质量。 4 小结 失眠作为围绝经期妇女普遍存在的困扰被日益重视，其病因病机复杂多变，存在虚实夹杂的特点。雷根平主任医师认为围绝经期失眠的虚实病机之间存在联系，且相互影响，虚中夹实，实中夹虚，病情较复杂，病程较长，缠绵难愈，治疗恐难以速效，因此不可急于求成，往往需要一定的时间逐步扶正祛邪，务必要做好患者的心理疏导，及坚持辨证守方，巩固疗效。同时嘱患者可逐渐减少和停用西医镇静安眠药物的使用，取而代之以单纯的中医药疗法治疗，发挥中医药的优势与特色。在中医药治疗的同时，鼓励患者保持良好心态，多与人倾诉交流，适当进行户外锻炼，培养兴趣爱好，怡情养性，丰富精神生活，方可更有效地改善围绝经期患者的失眠症状。 [参考文献] [1]? 王朝霞，吴瑾，宋小梦，等.雷根平治疗更年期综合征经验[J].四川中医，2015，33（1）：10-12. [2]? 吕春梅，徐一，申思，等.围绝经期女性生活质量影响因素的路径分析[J].中华现代护理杂志，2016，28（3）：4025-4029. [3]? 杨倩莹.围绝经期症状调查及对激素替代治疗的认知分析[D].广州：广州医科大学，2017. [4]? 于心同，刘臻，杨文佳，等.围绝经期失眠研究进展[J].中医药信息，2015 32（2）：113-117. [5]? 王改换.坤安煎剂治疗围绝经期女性代谢紊乱的临床观察[D].郑州：河南中医药大学，2017. [6]? 王文志.黄文政教授二仙汤验案拾遗[J].环球中医药，2016，9（5）：592-593. [7]? 刘梦梦，卢苏.卢苏教授治疗绝经综合征经验浅析[J].浙江中医药大学学报，2016，8（40）：613-615. [8]? 蔡玮凌.从痰论治失眠的理论探讨和临床证治规律研究[D].南京：南京中医药大学，2017. [9]? 马珂，刘芳，寿雅琨，等.国医大师刘祖贻治疗不寐的学术特色及用药规律分析[J].中国中药杂志，2019，44（12）：2612-2615. [10]? 韩雪，孙凤平，葛国岚.唐宋论治失眠经验[J].中医杂志，2016，57（10）：822-825. |
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