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两组治疗模式CRRT在脓毒血症患者中的疗效观察

范文

李伟鹏

摘要：目的探讨两种治疗模式连续性肾脏替代治疗（CRRT）在患者中的有效性、安全性和患者预后的影响。方法选取我院重症医学科发生脓毒血症合并急性肾功能不全并行CRRT治疗的住院患者56例。所有患者均采用CVVH治疗模式，根据滤出液剂量，将患者分成2组：①HV-CVVH组（28例）：滤出液剂量：35 ml/（kg·h） ;②CVVH组（28例）：滤出液剂量：20ml/（kg·h）。观察所有患者治疗前，治疗2、6和12小时，治疗后12小时炎症因子PCT，CRP，TNF-α，IL-6，IL-17的改变及治疗前后生命体征、生化指标及临床疗效。结果治疗前后两组患者的PCT，CRP，TNF-α，IL-6，IL-17的水平在治疗后6小时开始下降，HV-CVVH组患者炎症因子下降较明显，治疗后12小时后有所恢复，但所有水平均低于治疗前（P <0.05）。单次治疗后所有患者的体温（T）、心率（HR）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）和白细胞（WBC）均较治疗前显著改善（P<0.05），而平均动脉压（MAP）、血红蛋白（Hb）和血白蛋白（ALB）在治疗前后差异均无统计学意义（P>0.05）。结论在脓毒血症合并急性肾功能不全患者中，两种治疗模式CRRT可有效降低患者体内炎症介质水平，抑制炎症反应，且能够很好地改善APACHE II评分和显著的提高患者的临床疗效，且HV-CVVH顯示出更大的优势。

关键词：脓毒血症;急性肾功能不全;肾脏替代治疗;炎症因子

【中图分类号】R631.2 【文献标识码】A?【文章编号】1673-9026（2021）02-030-03

脓毒症是因为感染而引起宿主反应失调进而导致器官功能障碍，甚至危及生命。全球每年罹患脓毒症有数百万人，其中约1/4甚至更多的患者因脓毒症而死亡。脓毒血症病情发展迅速，且通常伴有休克，腹膜炎，败血症，急性肾功能衰竭和多器官功能障碍[1]。在脓毒血症的发病机理中，过量的炎性介质被释放引起一系列严重炎性反应，如补体和炎症细胞因子的合成与释放，凝血系统功能异常以及嗜中性粒细胞的趋化和活化等均是引发严重脓毒血症的重要机制，从而损害远处的器官，导致器官功能障碍[2]。因此调节体内的炎性因子水平、改善代谢状态，可以有效促进严重脓毒血症患者的病情转归。

连续性肾脏替代疗法替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是肾脏替代疗法的一种新形式，CRRT可以通过分散，对流和吸附非选择性地去除内毒素和炎性介质，以纠正酸碱平衡紊乱，调节免疫稳定性并维持内部环境的稳定性。随着对CRRT的认识不断加深及技术上日臻完善，其在非肾脏病疾病的应用中也突显出优势，在治疗脓毒血症中得到广泛的应用[3]。CRRT可以通过弥散，对流和吸附非选择性地去除内毒素和炎症介质，以纠正酸碱平衡紊乱，调节免疫稳定性，并保持内环境的稳定。CRRT可为过度负荷和高分解代谢的患者提供良好的血流动力学稳定性，从而改善临床预后[4]。根据不同的超滤速率，CRRT分为：低容量<20 ml /（kg·h），标准容量，20-34 ml /（kg·h）和高容量≥35ml /（kg·h）。对于脓毒血症AKI患者是否选择CRRT及选择时机等方面目前存在诸多争议。为此我们研究我院脓毒症AKI患者行CRRT治疗情况，探讨 CRRT 在脓毒血症AKI治疗中的作用和透析时机。

本研究中，脓毒血症合并急性肾衰竭的患者接受CRRT治疗。观察炎症介质水平的变化，为脓毒血症高容量HV-CVVH治疗提供了理论基础。

1 对象与方法

1.1研究对象

回顾性分析我院2016年1月至2019年6月诊断脓毒血症合并急性肾衰竭患者56例，对照组28人，采用CVVH治疗，超滤率为20 ml /（kg·h）。观察组28人，采用HV-CVVH治疗，超滤率为35 ml /（kg·h）。分析两组不同模式CRRT治疗的患者生命体征、实验室指标及最终转归情况。纳入标准为：年龄≥18周岁;符合脓毒血症诊断，诊断标准参照《2014年中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南》;患者或者其授权者签署知情同意书。排除标准：有慢性肾功能不全病史;恶性肿瘤患者;入科前已行血液净化治疗的患者。

1.2治疗方法

1.2.1常规综合治疗按照2014年中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南进行：早期液体复苏、抗感染、氧疗、加强引流、营养支持等。

1.2.2CRRT治疗采用Aquarius血液净化系统。治疗前，导管和过滤器用肝素盐水（5 mg / l）处理20分钟。对照组采用CRRT治疗，超滤率为20 ml /（kg·h）。观察组采用HV-CRRT治疗，超滤率为35 ml /（kg·h）。抗凝剂：低分子量肝素，初始剂量为3，000个单位，后续剂量为500 U / h。血流保持在200-300 ml / min。有出血倾向的患者应减少剂量。根据患者的病情，对患者进行12小时/天的治疗，持续1-5天。

1.3观察指标分别在患者中提取动脉血（5 ml）：包括治疗前，治疗2、6和12小时，治疗后12小时。通过ELISA测定血清中的降钙素原（PCT），CRP，肿瘤坏死因子-α（TNF-α），白介素6（IL-6），IL-17的水平。 PCT试剂盒购自Roche。 CRP，TNF-α，IL-6和IL-17试剂盒均购自Beckman Coulter。用酶标仪（波长450nm）读取OD值，并计算并记录相应浓度的PCT，CRP，TNF-α，IL-6，IL 17。

1.4统计学方法使用SPSS 22.0统计软件处理数据。正态分布计量资料使用平均值±标准偏差表示，组间比较使用t检验。计数资料采用卡方检验或Fisher确切概率法。P <0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的基础和治疗前情况比较选取我院发生脓毒血症合并急性肾损伤，并进行CRRT治疗的住院患者56例，其中男性29名，女性27名，男女比例：1.07：1。2 组患者的性别、年龄无显著差异（P>0.05）。治疗前2组患者的体温、尿量、平均动脉压、血常规、肾功能、生化指标和APACHE II 评分相比较，除血小板在观察组患者中高于对照组（P=0.046），其余指标 2 组均相匹配（P>0.05），见表1。

2.2两组患者的炎性因子比较治疗前后两组患者治疗前后PCT，CRP，TNF-α，IL-6，IL-17水平无显着性差异（P> 0.05）。对照组的PCT，CRP，TNF-α，IL-6，IL-17的水平在治疗后6小时开始下降，在治疗12小时后达到最低峰，并在治疗后12小时后有所恢复，但所有水平均低于治疗前（P <0.05）。观察组各项指标在治疗后6小时、12小时及治疗后12小时均呈持续下降趋势，且均明显低于对照组（P <0.05）（表2-7）。

2.3患者治疗前后疗效的比较单次治疗后，观察治疗前及治疗后12小时患者的病情，体温、心率较前改善，白细胞明显下降，肾功能有所恢复，APACHE II评分下降，病情较治疗前好转。

3 讨论

脓毒症是临床上常见的严重疾病，常常合并有多器官功能衰竭，具有较高的死亡率，是致重症临护患者死亡的常见原因之一，其中约一半患者合并急性肾功能衰竭，其病死率可达68.7%，明显高于无脏器损伤的脓毒症患者[5]。

目前认为，全身炎症反应是脓毒血症合并急性肾功能衰竭发生发展的重要理论[6][3]。CRRT在20世纪70年代首次应用于单纯性肾衰竭的临床治疗，随着综合治疗脓毒血症的应用，CRRT开始应用于脓毒血症合并急性肾功能衰竭的患者。近年来研究证实，CRRT可以清除与脓毒血症相关的炎性介质，阻断炎症级联反应，阻止疾病的进展[7]，同时能调节脓毒血症早期的免疫反应，对改善患者血流动力学稳态、维持内环境稳定、控制容量平衡及清除炎症因子发挥着重要作用[8]。CRRT可以对肾脏受损的功能支持起作用，并为这些患者提供生命支持。高炎症因子浓度阻碍脓毒症引起AKI的肾脏恢复并与死亡率增加有关。炎症因子属于水溶性分子（分子量0.5-60 kDa），以自由形式存在于循环中[9]。既往有人提出体外去除细胞因子是AKI的治疗方法之一[10]。随着体外血液净化（EBP）技术和膜材料的改进，CRRT被广泛用于危重症患者。在本实验研究中发现，两组患者治疗前后炎症因子PCT，CRP，TNF-α，IL-6，IL 17的水平在治疗后6小时开始下降，在治疗12小时后达到最低峰，在治疗后6小时、12小时及治疗后12小时均呈持续下降趋势，这一结果进一步证实了CRRT可以清除炎症介质。脓毒症患者往往伴有发热，心率增快，本研究发现，CRRT治疗对患者的体温有显著的改善，经治疗后，两组患者的体温、心率下降，可能是CRRT的治疗作用，透析出炎症因子，除此之外，置换液的温度设定在CRRT治疗时起到物理降温的作用。脓毒血症合并急性肾功能衰竭往往合并有血流动力学的改变，本研究中两组患者在治疗前明显高于正常值，经CRRT治疗，PACHE II评分、心率得到明显改善，与既往研究结果报道一致，提示CRRT可以维持患者血流动力学的稳态，为患者治疗起到重要的支持作用。以往有学者提出，CRRT治疗可能对血红蛋白、白蛋白和血小板有一定的影响，尤其是在高通量透析时。我们的研究发现，上述指标在治疗前后差异均无统计学意义（P>0.05），进一步证实了CRRT在脓毒血症患者中治疗的安全性。

根据超滤率和液体排出量，CRRT治疗模式可分为4种：低容量<20 ml /（kg·h），标准容量，20-34 ml /（kg·h），高容量，35-50ml/（kg·h）和超高容量> 50 ml /（kg·h）。目前关于治疗脓毒血症合并急性肾功能不全的最佳治疗剂量仍存在争议，有学者认为，HV-CVVH可能更有利于改善单核细胞分泌，清除炎症介质和免疫平衡重建，Ronco 等提出[11]，与 35ml/（kg·h）相比，45ml/（kg·h）的高治疗剂量更有利于脓毒血症患者，存活率由 18%增加至 47%。然而，既往研究中发现（脓毒血症患者约50%），高剂量组和低剂量组相比，高剂量组并不能降低脓毒血症患者死亡率。在本实验研究中，本研究发现单次治疗后患者的白细胞、血肌酐、尿素氮均较治疗前显著改善（P<0.05）。证实了HV-CVVH对小分子溶质、炎症介质的清除有显著效果。实验组患者治疗前后炎症因子PCT，CRP，TNF-α，IL-6，IL-17等炎症因子的水平在治疗6小时、12小时及治疗后12小时较观察组明显下降，差异有统计学意义，证实HV-CVVH更有利于清除炎症介质，阻断炎症级联反应，重建免疫平衡。以往认为HV-CVVH治疗可能对血红蛋白、血白蛋白和血糖有一定的影响，尤其是在高通量及高剂量透析时。我们的研究发现，上述指标在治疗前后差异均无统计学意义（P>0.05），进一步证实了HV-CVVH在脓毒血症患者中治疗的安全性。

本研究仅是一个单中心的队列研究，由于脓毒血症患者往往伴随其它各种合并症，随机对照干预研究在这类人群中难度较大。其次，由于临床情况的复杂性，一些病例未能达到预先设定的治疗剂量完成治疗，因此只能作为一个队列研究來进行统计。

综上所述，在脓毒血症患者中，CRRT不仅能有效的清除小分子溶质、纠正电解质及酸碱平衡紊乱，而且对血流动力学和营养状况影响不大。在患者存活上，35ml/（kg·h）及以上的治疗剂量较低于35ml/（kg·h）相比，显示出更大的优势。进一步仍需要前瞻性、多中心、大样本随机对照的研究加以证实。

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