| 标题 | PPH联合肛肠痔治疗仪治疗重度环形混合痔177例体会 |
| 范文 | 赵文鹏 丁晓煜 李渊 朱宗迅 李斌 张琼 李生福 摘要：目的：探讨PPH联合肛肠痔治疗仪治疗重度环形混合痔的临床效果。方法：回顾性分析177例PPH联合肛肠治疗仪治疗重度环形混合痔患者资料。结果：术中均一次性吻合成功，残留皮赘、外痔及其他痔团采取肛肠痔治疗仪钳夹电凝，平均手术时间20min，无严重并发症，手术过程顺利，无大出血等意外情况。结论：PPH联合肛肠痔治疗仪治疗重度环形混合痔手术简单易行、疗效显著、术后并发症少，患者满意度高，是一种治疗重度环形混合痔的理想方法，具有一定的推广意义。 关键词：PPH;肛肠痔治疗仪;重度环形混合痔 【中图分类号】R574.8 【文献标识码】A?【文章编号】1673-9026（2021）02-062-02 重度环形混合痔又称花圈庤，临床上较为多见，近年来由于吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapsed and hemorrhoids，PPH）符合肛门解剖生理，操作简单、手术时间短、术后疼痛少等优点，在国内获得广泛应用且疗效显著。但术后仍有多数患者残留皮赘、外痔及其他痔团，目前多采取切除、结扎、缝合等方式[1]，而肛肠痔治疗仪目前较广泛应用于II°内痔或外痔，以电凝原理凝固皮赘及血管。笔者所在医院对177例重度环形混合痔患者施行PPH联合肛肠痔治疗仪手术，取得满意效果，现将该技术应用初步体会做如下报告。 1.资料与方法 1.1.对象及一般资料 2017年8月～2020年5月在本院按照《痔临床诊治指南（2010修订版）》[2]诊断为重度环形混合痔患者共177例，具有PPH手术指症，其中男性112例，女性65例;年龄18～62岁，平均年龄37岁;病史1.5～21年，均有药物治疗史，其中67例有便秘史。主要症状为大便带血、痔块脱出和痔块嵌顿。 1.2 手术器械 一次性痔吻合器DHS B-34（江苏三联星海公司生产）;便携式肛肠多功能检查治疗仪，XNG-ZH型（乐陵市信诺医疗器械有限公司）。 1.3 治疗方法 术前常规检查，术区备皮，术前一晚服用和爽（复方聚乙二醇电解质散）2袋，行全消化道清肠准备;术日晨禁食水，术前30min肌注安定10mg。手术步骤：1、低位腰麻后取膀胱截石位，会阴常规消毒铺巾单;2、扩肛4指后，将扩张器内外筒一起插入肛门，抽出内筒，在肛缘2，5，8，11点方向各缝一针，将外筒与肛周皮肤固定;3、 以0.8 cm左右为间距在齿状线上缘2-3cm处做双重荷包缝合，保证荷包缝合线全部潜行在黏膜下层并在统一水平，进针点和出针点应尽量靠近，以避免黏膜桥的形成;4、将吻合器旋开至最大位置，将荷包线收紧并打结，用带线器将荷包线尾端从吻合器的侧孔拉出，此时旋紧吻合器停留30s-60s;5、打开吻合器保险，击发吻合器，松开吻合器手柄，再次等待约30s后将吻合器旋开2-3圈后移除，观察黏膜组织形状是否完整，是否有断裂，是否有渗血或活动性出血，如有出血用“2-0”可吸收线行8字形缝扎;6、残留皮赘、外痔及其他痔团用肛肠多功能检查治疗仪（XNG-ZH型），放置于电凝档，钳夹后通电时间约6S，组织变为灰白色但未碳化时自动断电;7、留置肛管，手术完毕，将切下的黏膜组织编号后送病理检查;8、术后静脉滴注抗生素，次日拔除肛管给予栓剂，术后当日有尿潴留者给予导尿，第二日可进食半流质食物。 2 结果 2.1 手术情况 177例患者均一次性成功吻合，切口外观呈现完整环形。手术时间15～30分钟，平均20分钟。18例吻合时有活动性出血，经8字型缝扎止血，139例有1-5处残留皮赘、外痔及其他痔团，用痔治疗仪电凝钳处理，每处耗费时间约6-8s，自动断电，无碳化或出血。 2.2 疗效及恢复情况 切除组织宽度较均匀者148例，欠均匀者29例;宽度3.7±1.7cm。所有患者术后1d肛门外痔块全部回缩，效果显著。术后1d有146例（82.4%）患者感觉疼痛;162例（91.5%）患者的肛门处有坠胀感;154例（87.0%）有肛周轻度水肿，均不需要特殊治疗处理;14例（7.9%）有不同程度出血，经一般止血处理后止血。电凝痔块在7-10d内枯萎、脱落，肛周无明显瘢痕，术后7d后只有少数病例有疼痛、肛门坠胀感、肛周水肿和少量出血等情况出现，经对症处理后均愈。术后14天全部不良反应情况均消失。 2.3 并发症 术后尿潴留49例（27.7%），经导尿管导尿1～2d后恢复;3例（1.7%）患者术后6～8个月肛门出现狭窄，经3～5次扩肛后痊愈。 2.4 随访结果 所有患者经2～36个月中短期随访，均未发现短期复发和吻合口狭窄，皮赘残留率2.13%，低于国内报道的13.94%[5]。 3 讨论 吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapsed and hemorrhoids，PPH）是由意大利人Longo首先报道的一种创新性手术术式[2]，该术式用吻合器切除齿状线上方2～4cm的直肠黏膜和粘膜下组织，并同时吻合两端切口，以便达到治疗的目的。2002年7月，我国正式从新加坡引进该技术，保留肛垫及齿状线的完整为其基本理论，该术式的原理为：1、保留肛垫及齿状线的完整，使术后疼痛明显减轻;2、痔脱垂症状减轻甚至消失;3、阻断了支配痔组织的血供，控制出血症状。 PPH术式一定要严格掌握其适应症，儿童、妊娠妇女、盆腔肿瘤、顽固性便秘、布加氏综合症、直肠肛管纤维化所致肛管黏膜固定者及门脉高压症和大便失禁者、肛门狭窄者禁忌手术。PPH手術借助配套器械进行手术，切除、吻合一次性完成，极大的简化了手术过程，只要荷包缝合部位与齿状线距离适当，则术中抽出吻合器即可使脱出痔块回缩至肛管内部，缩短手术操作时间，降低出血率，使患者能较快恢复正常的工作、生活，远期并发症少见。PPH手术的关键在于荷包缝合，术中需要根据患者采用个体化的荷包缝合部位。另外，尽管近十年来的相关研究表面，PPH已经是一种安全的术式，并发症率低，但并不能因此而松懈，其操作的每一步都将决定手术的成败和并发症的发生情况。肛垫上移后肛周常残留皮赘、外痔及其他痔团，雷新益[4]等报道了联合手工外剥内扎的方法，王小龙等[5]报道了联合超声刀治疗的方法，但超声刀费用较为昂贵，笔者采用肛肠治疗仪治疗能达到更好的治疗效果，且费用低廉。 经过对上述177例患者的手术，笔者对PPH联合肛肠治疗仪电凝法有如下体会：1、该术式首选麻醉方式为腰麻，采用膀胱截石位，适当抬高患者臀部可为手术创造有利条件和减少出血;2、齿状线上2 ～3cm为荷包缝合的较佳位置，缝合位置过高影响手术效果、肛垫悬吊不充分，更有甚者会出现直肠下端狭窄，而缝合位置过低可能会引起肛垫严重损伤、出血;3、荷包线缝合针术6～8针为宜;4、吻合器纵轴和直肠纵轴一致时停留30s-60s再用力击发吻合器，击发后再停留30s，可保证切除吻合完全，减少吻合口出血;5、对于女性患者，在缝合直肠前壁、击发、关闭吻合器前行阴道指诊，防止阴道后壁损伤，避免直肠阴道瘘的发生;6、术中充分止血，密切关注术中术后患者生命体征，及时对症处理;7、吻合完毕后对于残留的皮赘、外痔及其他痔团用电凝钳可明显节约时间，提高手术效率，电凝时间及功率肛肠治疗仪自控，可防止组织大面积坏死，造成长期不愈、感染。此外，对于术后并发症也要密切关注，预防、及时处理并发症也是十分中要的。出血多发于术后12h内，术后适当润便，防止大便过干;术后建议患者尽早下床活动，利于预防尿潴留的发生;对于术后便秘者，适当给予缓泻药，促进排便，同时益于术后预防出血。 PPH作为一项治疗痔疮的新技术，本院经过数年的临床实践已积累了丰富的经验，此次总结PPH联合肛肠治疗仪治疗重度混合痔的体会，发现该联合术式治疗效果显著，术中若能灵活应用，掌握操作技巧，将取得较好的术后康复效果、避免并发症的发生，提高患者手术满意度。 参考文献 [1]吕军.PPH配合外痔切除治療混合痔疗效研究[J].现代消化及介入诊疗，2016，21（2）：254-255. [2]美国结直肠外科医师协会标准化工作委员会，丁义江，皇甫少华，等.痔诊断和治疗指南 （2010 修订版 ）[J].中华消化外科杂志，2012，11（3）：243-247. [3]Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhodial prolapse with a circular suturing device： a new procedure.Proceeding of 6th World Congress of EndoscoPic.Surgery，1998：777-784. [4]雷新益，张志云，吉祖进，等.PPH联合外剥内扎术与PPH治疗重度混合痔的临床效果比较[J].实用医学杂志，2018，34（12）：2049 2052. [5]王小龙，郑学海，谢贻祥，等.PPH联合超声刀痔切除在重度混合痔中的临床观察[J].安徽医药，2015，19（8）：1495-1498. 作者简介：赵文鹏，男，（1976.6-），44岁，汉族，任武警甘肃总队医院外二科科主任，副主任医师，硕士研究生学历，普外专业。 武警甘肃总队医院外二科兰州?730050 |
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