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联合入路双锁定钢板治疗胫骨平台SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折的疗效分析

范文

罗春强　邱卫华　吴贤驹　吴柏初

【摘要】目的探討联合入路双锁定钢板治疗胫骨平台SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折的疗效。

方法收集2015年2月至2019年1月治疗的胫骨平台骨折（SchatzkerⅤ、Ⅵ）采用联合入路双锁定钢板内固定的患者共29例，其中，男25例，女4例，年龄21～59岁，平均41.5岁，记录术后1年随访时的膝关节Kolment评分并进行评价。

结果按膝关节Kolment评定标准，优10例、良12例、可5例、差2例，优良率达75.9%。

结论联合入路双锁定钢板治疗胫骨平台SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折能够取得良好的临床疗效。

【关键词】胫骨平台骨折;Schatzker分型;联合入路;双钢板;内固定

中图分类号：R683.42 文献标志码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.05.011

Analysis?of?effect?of?combined?approach?with?double?locking?plates?for?treatment?of?Schatzker?typeⅤand?Ⅵ?fractures?of?tibial?plateau

LUO?Chunqiang，QIU?Weihua，WU?Xianju，WU?Baichu

（Department?of?Orthopaedics，Xintang?Hospital?of?Nanfang?Hospital?of?Southern?Medical?University，Guangzhou?511340，Guangdong，China）

【Abstract】 Objective To?investigate?the?curative?effect?of?combined?approach?double?locking?plate?surgery?for?treatment?of?Schatzker?type?Ⅴand?Ⅵ?fractures?of?tibial?plateau.

Methods A?total?of?29?patients?with?tibial?plateau?fractures?（Scharzker?type?Ⅴand?Ⅵ）?treated?with?combined?approach?and?double?locking?plate?internal?fixation?from?February?2015?to?January?2019?were?selected.Among?them，25?cases?were?male?and?4?cases?were?female.Their?ages?ranged?from?21?to?59，with?an?average?of?41.5?years.The?kolment?score?of?knee?joint?at?1?year?follow-up?was?recorded?and?evaluated.

Results According?to?the?Kolment?evaluation?criteria?of?the?knee，10?cases?were?excellent，12?cases?were?good，5?cases?were?fair，and?2?cases?were?poor.And?excellent?rate?was?75.9%.

Conclusion Combined?approach?with?double?locking?plate?for?the?treatment?of??Schatzker?type?Ⅴand?Ⅵ?fractures?of?tibial?plateau?can?achieve?good?clinical?efficacy.

【Key?words】 tibial?plateau?fracture;Schatzker?typing;combined?approach;double?steel?plate;internal?fixation

胫骨平台骨折在临床较为常见，占所有骨折的1%[1]。其中Schatzker?Ⅴ、Ⅵ型为高能量损伤，胫骨平台发生压缩、塌陷、劈裂及粉碎，常移位明显，治疗难度大，处理棘手[2]。对于SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折的治疗，学者们有多种不同选择，固定方式包括双钢板内固定、外固定架固定等[3～4]，3D打印技术和关节镜也被用于辅助手术[5～6]，疗效各异。2015年2月至2019年1月，我科采用联合入路双锁定钢板治疗胫骨平台Schatzker?Ⅴ、Ⅵ型骨折29例，通过膝关节Kolment评分评价该种方法的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年2月至2019年1月期间，新收Schatzker?Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折29例，其中Ⅴ型（双髁骨折，伴不同程度的关節面塌陷和移位）19例，Ⅵ型（双髁骨折合并干骺端骨折）10例;男25例，女4例;年龄21～59岁，平均41.5岁。骨折原因：车祸伤18例，高处坠落7例，跌伤4例。病例纳入标准：①术前X线及CT检查，诊断符合Schatzker分型Ⅴ、Ⅵ型;②非陈旧性骨折，发生骨折至手术时间≤3周。病例排除标准：①患侧膝关节既往疾患;②合并需要手术治疗的膝关节韧带损伤;③病理性骨折;④并发软组织严重挫伤，合并神经血管损伤。

1.2 治疗过程

入院后给予跟骨牵引、药物消肿、止痛等治疗，所有患者均拍正侧位X光片及三维重建CT，评估骨折的严重程度和波及范围，着重评估关节面塌陷程度、位置及骨缺损范围。期间注意检查软组织情况、骨筋膜室张力、末端血运及感觉功能。本组有3例患者需行切开减压术，避免筋膜间隙综合征发生。待伤肢肿胀消退、皮肤出现皱纹，择期手术治疗。本组择期时间为7～20日，平均13.2天。术前常规使用抗生素，术后三天按照人工膝关节术后康复模式进行功能锻炼，最大限度地恢复活动范围。一般术后4周屈膝应达90°。

1.3 手术方法

采用硬膜外麻醉，在止血带下进行。首先选择膝关节前外侧切口，沿着胫骨外侧髁向下至骨结节下方，暴露胫骨外侧平台，将胫前肌群从胫骨附着点剥离，参考术前三维CT提示平台塌陷位置、范围，在C臂机辅助下进行胫骨平台撬拔复位，在塌陷关节面之下通过骨窗植骨（自体髂骨、可降解医用硫酸钙、异体骨等），使用钢棒打压夯实，C臂机透视确认，关节面复位良好，此时应注意，复位塌陷关节面下应稍高于周边正常关节面1～2?mm。使用2枚克氏针临时固定，止血纱布临时填塞切口后选择胫骨上段内侧或后内侧切口，此切口应距离外侧切口7?cm以上，进行骨折端复位，此时在C臂机透视下证实胫骨近端力线良好，放置外侧及内侧钢板，建议外侧置螺钉初步稳定后进行内侧置钉。确认胫骨近端良好的力线，再进行C臂机透视确认骨折复位、关节面、力线及螺钉的位置，关闭伤口。

1.4 临床指标采集及评价

术后根据X射线、CT检查，评价骨折复位情况，嘱咐患者术后3个月、半年、1年复查，按膝关节Kolment（1982年）评定标准：优，膝关节能完全伸直，屈120°，无疼痛和成角，下肢短缩小于1?cm;良，膝关节能完全伸直，屈曲达90°，无或偶有轻痛，轻微成角，短缩小于2?cm;可，膝关节距离完全伸直尚差10°，屈曲大于60°，常有轻微疼痛，内外成角小于10°，下肢短缩小于3?cm;差：膝关节距离完全伸直大于10°，屈曲小于60°，经常发生疼痛且持久，内外成角畸形大于10°，下肢短缩大于3?cm。记录术后1年复查时的Kolment评分，评价疗效。

2 结果

本组29例均按约定时间随访。所有病例均获得骨性愈合，无皮肤坏死、感染等并发症发生。按膝关节Kolment评定标准，优10例、良12例、可5例、差2例，优良率达75.9%。典型病例手术前后影像图片对比见图1、图2。

3 讨论

胫骨平台Schatzker?Ⅴ、Ⅵ型骨折为胫骨平台最复杂的骨折，骨折复位治疗不满意或者内固定不牢固均会导致膝关节不稳、疼痛甚至畸形[7]。所以胫骨平台骨折的手术时机以及手术方法的选择对患者的预后有着至关重要的影响[8]。手术时机大家均认可伤后7～10天，肢体肿胀消退、皮肤出现皱纹时进行手术。本组最长时间为20天，是因为切开减压伤口延期进行，对此类患者，我们选择双锁定钢板内固定，强调充分植骨，配合早期功能锻炼，以期取得最佳疗效。

Schatzker?Ⅴ、Ⅵ类型骨折多为高能量损伤（交通伤、高处坠落、激烈运动等）。骨折多为粉碎性，涉及整个胫骨髁和关节面。合并软组织损伤严重膝关节周围软组织覆盖血运较差，易发生切口愈合不良，甚至皮肤坏死。故选择合理的切口是手术成功的首要条件，传统的膝前正中切口，优点为关节面暴露充分、视野好，操作方便，但此类切口处于解剖上的缺血区，需广泛软剥离组织，导致切口感染、皮肤坏死、骨髓炎等发生率增加，另一方面，也破坏了骨折端的血运，影响骨折愈合的生物学环境，易造成骨折延迟愈合，甚至不愈合，同时，置入钢板及螺钉不够便捷。联合入路外侧为常规前外侧入路，内侧根据骨折类型选用后内侧或内侧入路。选择双切口可避开胫骨前缺血区域，保证了皮瓣血供，减少皮肤坏死，避免了伸膝装置损伤，有利于膝关节功能恢复，便于植骨，方便处理半月板及韧带等伴发挫伤。前外侧切口周围软组织丰富，能覆盖外侧植入物，切口张力小。内侧切口以后内侧为佳，与外侧切口皮桥间隔足够宽，能完全暴露骨骺端，直视下骨折复位，精确可靠，良好的操作空间，能较好地维持关节面的复位和稳定，避免软组织过多剥离，方便置入钢板。

锁定钢板其治疗适应证非常宽，特别适用于干骺端粉碎性骨折、骨质疏松性骨折以及特殊的骨折包括假体周围骨折等[9]。双锁定钢板内固定在生物力学上有较大的优势，体现了中心性力学特点，应力均匀分布使胫骨内外侧、平台稳定性增加，将胫骨上段形成完整牢固整体，有效地对抗剪力、压力、旋转，维持机械力学稳定，膝关节的静态、动态力学稳定性较好。本组使用双锁定骨钢板内固定术有以下优势：①能很好地控制胫骨平台力线，防止骨折内外翻畸形;②可多方向角度置钉，固定骨块，加强对植骨物的支撑作用，防止晚期出现关节面下沉、塌陷;③减少内侧骨折端因骨缺损造成的应力集中，促进骨愈合;④因该类型骨折的软组织条件较差，可选择微创插板技术，减少组织损伤，减少皮肤坏死及软组织感染;⑤固定牢固可早期锻炼膝关节，促进肢体功能恢复。

该方法的禁忌证为：软组织条件较差，年纪大，关节退行性变严重者，此类型患者宜进行经皮复位，有限内固定结合外固定架技术，减少软组织并发症。因双钢板技术手术创伤较大，存在术后切口感染皮肤坏死、骨折不愈合的风险，我们需坚持微创原则，注意保护膝关节周围软组织，不做皮下游离及肌肉、骨膜广泛剥离，保护局部血運。通过综合治疗，以期达到骨折愈合的效果，恢复膝关节正常力线和稳定性，获得无痛的、活动度正常的膝关节。

参考文献

[1]? 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，2005：1008.

[2]? 陈旭文.复杂胫骨平台骨折的诊断及手术治疗[J].临床医药文献电子杂志，2018，5（88）：83.

[3]? 王伟，罗强，李天宇，等.联合入路双钢板内固定治疗Schatzker?V、?VI型胫骨平台骨折的临床疗效分析[J].创伤外科杂志，2019，21（3）：185-187.

[4]? SUBRAMANYAM?K?N，TAMMANAIAH?M，MUNDARGI?A?V，et?al.Outcome?of?complex?tibial?plateau?fractures?with?Ilizarov?external?fixation?with?or?without?minimal?internal?fixation[J].Chin?J?Traumatol，2019，22（3）：166-171.

[5]? XIE?L，CHEN?C，ZHANG?Y，et?al.Three-Dimensional?Printing?assisted?ORIF?versus?conventional?ORIF?for?tibial?plateau?fractures：?A?systematic?review?and?meta-analysis[J].International?journal?of?surgery?（London，England），2018，57：35-44.

[6]? JEONG?J?J，OH?S?B，JI?J?H，et?al.Immediate?arthroscopy?following?ORIF?for?tibial?plateau?fractures?provide?early?diagnosis?and?treatment?of?the?combined?intra-articular?pathologies[J].Knee?Surg?Sports?Traumatol?Arthrosc，2019，27（10）：3327-3333.

[7]? 胡泽武，胡奕山.胫骨平台骨折术后并发症防治（附36例临床分析）[J].中国伤残医学，2014，22（14）：77-78.

[8]? 张世民，姚勐炜，张立智，等.胫骨平台双髁四象限骨折的切开复位内固定治疗近期疗效观察[J].中国矫形外科杂志，2013，21（18）：1808-1815.

[9]? 张长清，曾炳芳.四肢骨折锁定钢板内固定手术技术[M].上海：上海科学技术出版社，2011：103-104.

（收稿日期：2020-02-18 修回日期：2020-04-02）

（编辑：潘明志）

作者简介：罗春强，男，医学学士，骨外科副主任医师，研究方向：创伤骨科。E-mail：851890604@qq.com

[本文引用格式]罗春强，邱卫华，吴贤驹，等.联合入路双锁定钢板治疗胫骨平台SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折的疗效分析[J].右江医学，2020，48（5）：371-374.

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