《维持性血液透析患者蛋白质能量消耗的治疗研究进展》-理学论文，医学论文范文-论文范文参考-科学狗论文网

标题

维持性血液透析患者蛋白质能量消耗的治疗研究进展

范文

汤春荣刘岩

【摘要】维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者常出现蛋白质和能量缺乏的营养不良状态，表现为体重减轻、体脂和肌肉量下降、蛋白质分解代谢增加等，国际肾脏营养与代谢协会将这种营养不良状态命名为“蛋白质-能量消耗（protein-energy wasting，PEW）”。PEW与低生活质量、高住院率、高病死率相关，因此，对MHD患者进行营养评估，及早发现并治疗PEW非常重要。文章将对MHD患者PEW治疗领域的研究进展进行综述。

【关键词】慢性肾脏病;维持性血液透析;蛋白质能量消耗

中图分类号：R692 ? 文献标志码：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.05.001

【Abstract】 ? Maintenance hemodialysis （MHD） patients often suffer from protein and energy deficiency， manifested by weight loss， decreased body fat and muscle mass， and increased protein catabolism， etc. International Society of Renal Nutrition and Metabolism（ISRNM） named this malnutrition as "protein-energy wasting （PEW）". PEW is associated with low quality of life， high hospitalization rate and high mortality. Therefore， it is very important to evaluate the nutritional status of MHD patients and detect and treat PEW early. This article will review the research progress of PEW in MHD patients.

【Key words】 chronic kidney disease; MHD; PEW

慢性腎脏病（chronic kidney disease，CKD），尤其是终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）患者，多存在蛋白质和能量储备不足的营养不良状态。2008年国际肾脏营养与代谢协会（International Society of Renal Nutrition and Metabolism，ISRNM）提出用“蛋白质-能量消耗（protein-energy wasting，PEW）”来命名这种CKD进展过程中机体蛋白质和能量储备下降的状态，这种状态可造成肌肉减少、脂肪减少或恶病质[1]。CARRERO等[2]通过Meta分析发现世界多个国家和地区的PEW发病率为9.2%～81%，中位数为43%。PEW与维持性血液透析（MHD）患者的低生活质量和高死亡风险相关，也是CKD终点事件的独立危险因素。因此，及早发现并治疗PEW对MHD患者意义重大。本文就近年来国内外对MHD患者的PEW营养治疗领域的研究进展进行综述，阐述了MHD患者发生PEW的原因，介绍了PEW的诊断标准及常用于MHD患者营养状态评价的一些指标，以及PEW的营养治疗方法。

1 PEW的发病机制

MHD患者发生PEW的原因很多，厌食导致能量和蛋白质摄入不足，血液透析过程本身带走血液中的部分营养素，再加上代谢性酸中毒、炎症、内分泌失调、急慢性合并症等因素加剧了蛋白质和脂肪的净降解，以上这些因素共同导致了机体的蛋白质能量消耗[3]。运动量过低和肠道菌群紊乱也可能是发生PEW的原因。CKD相关的异常状态，如代谢性酸中毒、胰岛素信号缺陷、炎症和食欲异常等，会激活泛素-蛋白酶体系统、caspase-3、溶酶体、胃饥饿素和肌肉生长抑制素等分解代谢相关通路，造成PEW[4]。

2 蛋白质能量消耗的评估和诊断

2.1 PEW的诊断标准

PEW的诊断指标多与死亡率高、食欲减退、蛋白质摄入低等有关，ISRNM推荐PEW的诊断标准为血清生化指标、体重、肌肉质量和饮食摄入这四组指标中至少三组指标有一项或多项符合[1]。见表1。

2.2 营养状态的评估

早期发现并治疗PEW十分重要， PEW的评估指标主要包括人体测量、生化指标、膳食摄入及各类评估量表。①生化指标：血清白蛋白、前白蛋白、蛋白分解率都是评估MHD患者营养状态的常见指标[1]。一项meta分析发现，血液透析患者较低的血清白蛋白和较高的全因死亡风险及心血管死亡风险有关[5]。②体重：BMI是常用的营养指标，但它不能反映肌肉和脂肪的量，且易受机体水分的影响[6]。ISRNM诊断PEW的BMI下限值是23 kg/m2[1]，高于健康人的理想BMI的下限18.5 kg/m2，对于MHD患者来说，较高的BMI是有一定益处的，且这种益处和年龄有关[3]。③肌肉量：肌肉量减少是PEW营养评估中的一个重要指标，其中骨骼肌的肌肉量最适合用于PEW的诊断和监测。计算机断层扫描法、磁共振成像法、双能X线测量法等肌肉量检测金标准的准确度较高但较为昂贵，且不适合连续测量，生物电阻抗分析法（bioelectrical impedance analysis，BIA）适用于连续测量肌肉量，人体测量学和生化分析成本较低但准确度不高[7]。BIA可以连续测定全身或局部的肌肉量、脂肪量等体成分指标[8]，其测得的相位角也可以反映营养状态[9]。血肌酐主要由肌肉代谢和膳食消化吸收产生，血透前肌酐水平较低可反映骨骼肌减少或食物蛋白质摄入量较低[10]。上臂围、上臂肌围和握力等人体测量学指标也可以用于评估人体的肌肉量[4]。④膳食营养素摄入：膳食摄入和食欲情况是评估膳食营养素摄入量是否充足的重要指标，神经性厌食、蛋白质摄入偏低（<0.8 g·kg-1·d-1）、能量摄入偏低（<25 kcal·kg-1·d-1）都与PEW风险增加相关[11]，膳食营养素摄入量也是MHD患者全因死亡的预测因子[12]。常用的膳食营养摄入分析方法包括食物记录法、询问法（24小时膳食回顾法、膳食史法、食物频率问卷）和实验室检查方法（如测定营养素生物标记物）等[13]。⑤综合营养状态评估：营养风险筛查2002（nutrition risk screening-2002，NRS-2002）、主观全面评定（subjective global assessment，SGA）、营养不良炎症评分（malnutrition inflammation score，MIS）都是常用的营养评估量表。其中NRS-2002使用最为简便快速，适合于营养状况的初步筛查，SGA以病史和临床检查为基础，省略实验室生化检查，对MHD的营养状态变化较为敏感，MIS在SGA的基础上增加了实验室生化检查指标，评价结果更加全面[14～15]，可根据实际情况选择合适的评估量表。

3 MHD患者PEW的营养治疗

3.1 MHD患者的营养需求

MHD患者应有适当的能量和营养素供给。中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南（2021版）推荐MHD患者能量摄入量35 kcal·kg IBW-1·d-1，60岁以上可减少至30～35 kcal·kg IBW-1·d-1[16]，美国KDOQI慢性肾脏病营养临床实践指南（2020版）推荐的能量摄入量则为25～35 kcal·kg IBW-1·d-1[17]，二者有所不同。MHD患者蛋白质摄入量的指南推荐值为1.0～1.2 g·kg IBW-1·d-1，50%以上为高生物价蛋白。磷摄入量800～1000 mg/d，食盐摄入<5 g/d，控制高钾饮食。血液透析过程中透析液会带走一些水溶性维生素，也应注意补充[16～17]。脂肪是膳食能量的重要来源，膳食单不饱和脂肪酸与多不饱和脂肪酸摄入量之比是MHD全因死亡的负独立预测因子[18]，且饱和与单不饱和脂肪酸之比与血清同型半胱氨酸呈正相关[18]，故MHD患者应注意摄入更多不饱和脂肪酸。水果和蔬菜的摄入十分重要，MHD患者较高的水果和蔬菜摄入与较低的全因死亡及非心血管死亡相关[19～20]。但MHD患者易出现果蔬摄入不足，MARAJ等[21]的研究发现，35%的MHD患者每周只是偶尔吃几次，而且他们常吃的果蔬种类里抗氧化成分的含量不够高。MHD患者需要进行合理饮食，以保持良好营养状态，但是有研究发现近半数成年MHD患者的饮食能量和钙摄入量不符合指南推荐，且3/4的患者磷和钾摄入量不符合指南推荐[22]。

3.2 饮食指导

尽早为MHD患者提供膳食营养指导是预防和治疗PEW的有效手段。非透析和MHD患者的饮食有所不同，前者进行低蛋白饮食，后者则需要更多的蛋白质，所以在患者刚开始进行维持性血液透析时，应及时向患者提供膳食指导，建议患者增加蛋白质摄入量，同时控制磷、钾、钠等电解质的摄入量[17]。但是饮食指导并不总是有效的，NOORIANI等[23]的研究发现，营养宣教提高了MHD患者的营养知识水平，但并未改变患者的膳食营养素摄入量。另外，在透析过程中进食对MHD患者的营养状态的改善也有所帮助[24]。

3.3 肠内营养

当膳食营养咨询无法达到MHD患者营养需求时，就需要进行营养支持[17]。口服营养补充剂（oral nutritional supplementation，ONS）可以额外增加营养素或能量摄入量，同时控制钠、钾、磷等元素摄入量，以满足患者营养需求。如果无法实施口服营养补充，则可以进行管饲[4]。

大量临床研究验证了不同成分的肠内营养改善MHD患者营养不良状态的有效性。在蛋白质和能量的补充方面，较多研究为MHD患者提供同时补充能量和蛋白质的ONS。BENNER等[25]使用含蛋白质和能量的ONS，降低了低血清白蛋白患者的病死率并改善患者营养状态，王瑞等人[26]使用复方α酮酸联合高能量密度ONS改善了PEW患者的营养状况和炎症状态。少数文献报道以不含蛋白质的ONS对患者进行能量补充的效果，ALLMAN等[27]发现口服葡萄糖聚合物6个月后可使MHD患者体重、体脂肪和瘦体重增加。ONS的补充可在透析中或者透析间期进行，透析中补充ONS往往更易进行，因为患者依从性更好，而且不会受到家里常规饮食的干扰[28]。

3.4 肠外营养

当患者不能耐受肠内营养时，尤其是在透析过程中时，可通过肠外营养（intradialytic parenteral nutrition，IDPN）来改善其营养状态。典型的肠外营养制剂常含有氨基酸、葡萄糖和脂肪乳等成分，可提供800～1200 kcal的能量，也有一些肠外营养制剂不含电解质（如钾、钠、磷等）[29]。为了MHD患者能摄入足够的营养素，肠外营养也常和其他营养支持方式配合使用。

对于营养咨询、肠内营养和肠外营养的效果优劣，MARSEN等[30]为期16周的多中心RCT研究发现，肠内营养的效果优于营养咨询，OUZ等[31]的研究表明肠外补充必需氨基酸的效果优于口服补充，但CANO等[32]进行了为期2年的多中心RCT研究发现，肠外营养与口服营养补充相比并没有明确的优势。当营养咨询和肠内营养补充的方式无法实施或不起作用时，肠外营养是一个很好的选择。

4 运动对MHD患者营养状态的改善作用

缺乏运动是直接加剧PEW的主要病理生理原因之一，力量训练可促进MHD患者骨骼肌生长和肌肉力量增强，并提高其生活质量[33]。血液透析过程中进行适当的运动可改善身体功能、人体成分以及营养相关指标[34]。与仅口服ONS相比，运动结合ONS可更好地改善MHD患者的营养状态和身体功能[35]。仅进行运动而不结合ONS不会在长时间内持续改善肌肉量，对瘦体重的增加或肌肉结构的改善效果有限[36]。运动是一种有效而廉价的改善营养状态的方法，可作为PEW的潜在治疗手段。

5 改善MHD患者营养状态的潜在药物

部分药物也对MHD患者营养状态有改善作用。MHD患者服用癸酸诺龙后，其营养指标显著改善，包括BMI、上臂肌围、皮褶厚度、血清总蛋白、转铁蛋白和前白蛋白等[37]。重组人生长激素可以产生强力而持续的合成代谢效应，改善MHD患者的氮平衡、肌肉量等指标[38]。给予患CKD和恶病质的大鼠胃饥饿素和小分子胃饥饿素受体激动剂超过2周，可增加大鼠食物摄入量和去脂体重，减轻系统性炎症和肌肉分解代谢状态[39]，但目前没有文献报道胃饥饿素用于CKD患者。另外，由于肌肉消耗是PEW的重要特征，所以泛素-蛋白酶体抑制剂、刺激线粒体生物合成的药物，调控转化生长因子家族成员的药物也可能通过改善MHD患者肌肉质量来改善PEW[40]。

6 小结

PEW在维持性血液透析患者中的发病率较高，是高病死率和不良预后的独立危险因素，及早发现并治疗PEW非常重要。PEW的发病原因与能量和蛋白质摄入不足、透析过程中营养素的丢失及疾病状态下的蛋白质和脂肪的净降解相关。PEW的诊断可根据ISRNM制定的标准进行，对于发生PEW的患者，可进行饮食指导、肠内或肠外营养补充等营养支持方式来治疗PEW，适当的日常或透析過程中的运动也有利于改善MHD患者的营养状态，另外，一些药物具有改善MHD患者PEW状态的潜力。

參考文献

[1]FOUQUE D，KALANTAR-ZADEH K，KOPPLE J，et al.A proposed nomenclature and diagnostic criteria for protein-energy wasting in acute and chronic kidney disease[J].Kidney Int，2008，73（4）：391-398.

[2]CARRERO J J，THOMAS F，NAGY K，et al.Global prevalence of protein-energy wasting in kidney disease：a meta-analysis of contemporary observational studies from the international society of renal nutrition and metabolism[J].J Ren Nutr，2018，28（6）：380-392.

[3]HANNA R M，GHOBRY L，WASSEF O，et al.A practical approach to nutrition，protein-energy wasting，sarcopenia，and cachexia in patients with chronic kidney disease[J].Blood Purif，2020，49（1/2）：202-211.

[4]OLIVEIRA E A，ZHENG R，CARTER C E，et al.Cachexia/Protein energy wasting syndrome in CKD：Causation and treatment[J].Semin Dial，2019，32（6）：493-499.

[5]MA L，ZHAO S.Risk factors for mortality in patients undergoing hemodialysis：a systematic review and meta-analysis[J].Int J Cardiol，2017，238：151-158.

[6]IKIZLER T A，CANO N J，FRANCH H，et al.Prevention and treatment of protein energy wasting in chronic kidney disease patients：a consensus statement by the International Society of Renal Nutrition and Metabolism[J].Kidney Int，2013，84（6）：1096-1107.

[7]DE ABREU A M，WILVERT L C，WAZLAWIK E.Comparison of body mass index，skinfold thickness，and bioelectrical impedance analysis with dual-energy X-ray absorptiometry in hemodialysis patients[J].Nutr Clin Pract，2020，35（6）：1021-1028.

[8]ARIAS-GUILL ?N M，MASSO E，GOMEZ M，et al.Are currently used bioimpedance methods in hemodialysis comparable for calculating dialysis dose？[J].Ther Apher Dial，2020，24（2）：154-162.

[9]TAN R S，LIANG D H，LIU Y，et al.Bioelectrical impedance analysis-derived phase angle predicts protein-energy wasting in maintenance hemodialysis patients[J].J Ren Nutr，2019，29（4）：295-301.

[10]YOOWANNAKUL S，DAVENPORT A.Estimation of lean body mass by creatinine kinetics increases the prevalence of muscle wasting in peritoneal dialysis patients compared to bioimpedance[J].Eur J Clin Nutr，2018，72（10）：1455-1457.

[11]CHAN W.Chronic kidney disease and nutrition support[J].Nutr Clin Pract，2021，36（2）：312-330.

[12]BALBINO K P，JUVANHOL L L，EPIF??NIO A P S，et al.Dietary intake as a predictor for all-cause mortality in hemodialysis subjects （NUGE-HD study）[J].PLoS One，2019，14（12）：e0226568.

[13]CADE J E，WARTHON-MEDINA M，ALBAR S，et al.DIET@NET：best practice guidelines for dietary assessment in health research[J].BMC Med，2017，15（1）：202.

[14]CH ?VEZ-TOSTADO M，CERVANTES-GUEVARA G，L ?PEZ-ALVARADO S E，et al.Comparison of nutritional screening tools to assess nutritional risk and predict clinical outcomes in Mexican patients with digestive diseases[J].BMC Gastroenterol，2020，20（1）：79.

[15]RODRIGUES J，SANTIN F，BRITO F D S B，et al.Nutritional status of older patients on hemodialysis：Which nutritional markers can best predict clinical outcomes？[J].Nutrition，2019，65：113-119.

[16]中国医师协会肾脏内科医师分会，中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会营养治疗指南专家协作组. 中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南（2021版） [J]. 中华医学杂志，2021，101（8）：539-559 .

[17]IKIZLER T A，BURROWES J D，BYHAM-GRAY L D，et al.KDOQI clinical practice guideline for nutrition in CKD：2020 update[J].Am J Kidney Dis，2020，76（3 suppl 1）：S1-S107.

[18]BALBINO K P，JUVANHOL L L，WENDLING A L，et al.Dietary intake，clinical-nutritional status，and homocysteine in hemodialysis subjects：the mediating role of inflammation （NUGE-HD study）[J].Physiol Appliquee Nutr et Metab，2020，45（8）：845-850.

[19]SAGLIMBENE V M，WONG G，RUOSPO M，et al.Fruit and vegetable intake and mortality in adults undergoing maintenance hemodialysis[J].Clin J Am Soc Nephrol，2019，14（2）：250-260.

[20]SAGLIMBENE V M，WONG G，TEIXEIRA-PINTO A，et al.Dietary patterns and mortality in a multinational cohort of adults receiving hemodialysis[J].Am J Kidney Dis，2020，75（3）：361-372.

[21]MARAJ M，KU ?NIERZ-CABALA B，DUMNICKA P，et al.Malnutrition，inflammation，atherosclerosis syndrome （MIA） and diet recommendations among end-stage renal disease patients treated with maintenance hemodialysis[J].Nutrients，2018，10（1）：E69.

[22]SAGLIMBENE V M，SU G B，WONG G，et al.Dietary intake in adults on hemodialysis compared with guideline recommendations[J].J Nephrol，2021：1-9.

[23]NOORIANI N，MOHAMMADI V，FEIZI A，et al.The effect of nutritional education based on health belief model on nutritional knowledge，health belief model constructs，and dietary intake in hemodialysis patients[J].Iran J Nurs Midwifery Res，2019，24（5）：372-378.

[24]KISTLER B M，BENNER D，BURROWES J D，et al.Eating during hemodialysis treatment：a consensus statement from the international society of renal nutrition and metabolism[J].J Ren Nutr，2018，28（1）：4-12.

[25]BENNER D，BRUNELLI S M，BROSCH B，et al.Effects of oral nutritional supplements on mortality，missed dialysis treatments，and nutritional markers in hemodialysis patients[J].J Ren Nutr，2018，28（3）：191-196.

[26]王瑞，沈蓓莉，王素平，等.復方α酮酸联合费瑞卡对维持性血液透析患者蛋白质能量消耗的临床观察[J].中国合理用药探索，2019，16（2）：49-52.

[27]ALLMAN M A，STEWART P M，TILLER D J，et al.Energy supplementation and the nutritional status of hemodialysis patients[J].Am J Clin Nutr，1990，51（4）：558-562.

[28]NOCE A，MARRONE G，OTTAVIANI E，et al.Uremic sarcopenia and its possible nutritional approach[J].Nutrients，2021，13（1）：E147.

[29]ANDERSON J，PETERSON K，BOURNE D，et al.Effectiveness of intradialytic parenteral nutrition in treating protein-energy wasting in hemodialysis：a rapid systematic review[J].J Ren Nutr，2019，29（5）：361-369.

[30]MARSEN T A，BEER J，MANN H，et al.Intradialytic parenteral nutrition in maintenance hemodialysis patients suffering from protein-energy wasting.Results of a multicenter，open，prospective，randomized trial[J].Clin Nutr，2017，36（1）：107-117.

[31]O UZ Y，BULUCU F，VURAL A.Oral and parenteral essential amino acid therapy in malnourished hemodialysis patients[J].Nephron，2001，89（2）：224-227.

[32]CANO N J，FOUQUE D，ROTH H，et al.Intradialytic parenteral nutrition does not improve survival in malnourished hemodialysis patients：a 2-year multicenter，prospective，randomized study[J].J Am Soc Nephrol，2007，18（9）：2583-2591.

[33]MCKENNA C F，SALVADOR A F，HENDRIKS F K，et al.Exercising to offset muscle mass loss in hemodialysis patients：the disconnect between intention and intervention[J].Semin Dial，2019，32（4）：379-385.

[34]TORRES E，ARAGONCILLO I，MORENO J，et al.Exercise training during hemodialysis sessions：physical and biochemical benefits[J].Ther Apher Dial，2020，24（6）：648-654.

[35]MARTIN-ALEMA ?Y G，ESPINOSA-CUEVAS M L ? ，P REZ-NAVARRO M，et al.Effect of oral nutritional supplementation with and without exercise on nutritional status and physical function of adult hemodialysis patients：a parallel controlled clinical trial （AVANTE-HEMO study）[J].J Ren Nutr，2020，30（2）：126-136.

[36]DONG J，SUNDELL M B，PUPIM L B，et al.The effect of resistance exercise to augment long-term benefits of intradialytic oral nutritional supplementation in chronic hemodialysis patients[J].J Ren Nutr，2011，21（2）：149-159.

[37]BARTON P A I A，CHRETIEN C，LAU A H.The effects of nandrolone decanoate on nutritional parameters in hemodialysis patients[J].Clin Nephrol，2002，58（1）：38-46.

[38]KOPPLE JD，BRUNORI G，LEISEROWITZ M，et al.Growth hormone induces anabolism in malnourished maintenance haemodialysis patients[J].Nephrol Dial Transplant，2005，20（5）：952-958.

[39]DEBOER M D，ZHU X X，LEVASSEUR P R，et al.Ghrelin treatment of chronic kidney disease：improvements in lean body mass and cytokine profile[J].Endocrinology，2008，149（2）：827-835.

[40]SABATINO A，CUPPARI L，STENVINKEL P，et al.Sarcopenia in chronic kidney disease：what have we learned so far？[J].J Nephrol，2020.

（收稿日期：2021-03-09 修回日期：2021-04-21）

（編辑：潘明志）

随便看

科学优质学术资源、百科知识分享平台，免费提供知识科普、生活经验分享、中外学术论文、各类范文、学术文献、教学资料、学术期刊、会议、报纸、杂志、工具书等各类资源检索、在线阅读和软件app下载服务。