| 标题 | 城乡居民大病保险制度的统一性与灵活性研究 |
| 范文 | 徐翠薇 左停 [摘要]为避免患者陷入因病致贫、因病返贫的困境，国家推动城乡居民大病保险制度的试点探索并全面铺开，各地根据制度的指导意见，结合地方经济发展水平和医疗费用发生状况制定不同的实施方案。通过梳理相关政策演进脉络和对比两份节点性政策，突出了制度制定的统一性要求；对比分析各地不同的试点探索模式，体现了政策实施的灵活性特点。通过对城乡居民大病保险制度统一性与灵活性研究，发现制度框架的统一性与政策实施的灵活性是城乡居民大病保险制度顺利实施的双重保险。 [关键词]城乡居民大病保险制度；统一性；灵活性；政策演进；实践模式 [中图分类号]F840 [文献标识码]A 1 问题提出 我国医疗保障体系前期主要包含三大基本医疗保险制度：城镇职工医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度以及新型农村合作医疗制度；在此基础上，政府为贫困群体提供社会救助。但是，这是一种广覆盖、低保障的制度安排，少数患者依然面临沉重的大病医疗负担。2012年，为弥补医疗保障体系中的大病保障缺失，避免患者陷入因病致贫、因病返贫的困境，国家推动建立城乡居民大病保险制度，旨在筑牢全民基本医疗保障网底，让更多的人民群众受益。据中国保监会数据显示，截至2016年10月，城乡大病保险制度已覆盖10.5亿城乡居民，基本实现全覆盖。由于我国国情复杂，地方经济发展水平及医疗卫生费用发生状况存在差异，国家政策不能指导制度运行的方方面面，这就要求各地医疗卫生部门根据制度框架要求，结合地方实际，制定不同的城乡居民大病保险制度运行细则。本文通过文献回顾，梳理学者关于城乡居民大病保险制度的定位与运作模式、运行挑战与建议的观点；通过梳理制度演进过程，分析制度框架的任务要求和具体内容；通过对比各地政策，分析地方在城乡居民大病保险实施过程中的灵活性与自主性。本文以政策演进和地方模式为主要研究脉络，分析城乡居民大病保险制度制定的统一性与运行的灵活性特点及其对基本医疗保障水平的实际影响，探究城乡居民大病保险制度可持续运行的现实意义和发展方向。 2 文献回顾 首先，在制度框架研究方面。针对城乡居民大病保险是基本医疗保障制度的扩展和延伸的制度定位，大多数学者对比定位表示认同，董汀（2013）、曾理斌等（2014）、张晓（2015）认为城乡居民大病保险在基本医疗保险的基础上增加患者的医疗费用报销额度，本质上是“二次保险”，具有很强的行政强制性、福利性。针对城乡居民大病保险坚持政府主导、专业承办的运作模式，学者认为大病保险制度运作模式是公私合作模式（PPP）在医疗保险领域的重要探索，郑伟（2013）认为，设计得当的大病保险制度可以促进参保人、政府、医疗机构和保险公司实现四方共赢。 其次，在实施政策研究方面。学者广泛认同应设计精准化的保障方案，张霄艳等（2016）认为应该提高起付线以让保障倾向于高费用段的患者，仇雨临等（2014）、徐伟等（2016）建议取消封顶线、超过原定封顶线的费用可以由社会救助等途径负担，张霄艳等（2016）建议合理拓宽药品和诊疗目录、有效减轻患者的自付压力。在筹资机制方面，朱铭来等（2014）、方黎明（2016）认为城乡居民大病保险制度需要探索建立稳定长效的多渠道筹资模式，如扩展筹资渠道、提高统筹层次等；在运行机制方面，李欣蔚（2015）、冀曼雯（2015）、王琬（2017）认为在城乡居民大病保险制度设计中应明确政府的责任和权限、商业保险机构的责任和业务范围，鼓励市场参与，提高医疗保障的效率。 城乡居民大病保险作为一项操作性很强的政策研究，研究内容必然以政策和实践为基础。但是，目前学术界对城乡居民大病保险制度相关政策的纵向梳理较少，对各地实践模式的横向总结对比较薄弱，本文将尝试弥补上述方面的不足。 3 关于城乡居民大病保险制度的统一性研究 3.1 政策变迁 长期以来，因病致贫、因病返贫是城乡居民陷入贫困的重要原因，国家在设计制定基本医疗保障制度和社会救助制度时以减轻患者就医负担为重要前提和首要目标。本文通过梳理城乡居民大病保险的相关政策，根据政策内容和要求将城乡居民大病保险制度建设分为三个阶段，包括萌芽阶段（2011年以前）、试点阶段（2012年至2014年）和完善阶段（2015年至今）。在萌芽阶段，政府并没有单独提出要建立城乡居民大病保险制度，而是在基本医疗保障制度的建设中将大病保障作为重要目标，大病保障、大病统筹的发展与基本医疗保障和社会救助等制度的发展同步。在试点阶段，针对我国基本医疗保障制度的保障水平较低、大病患者的负担仍然很重的现状，国家开始强调要重视大病保险的重要性，出台《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会[2012]2065号）（后文简称“2012年《指导意见》”），初步搭建城乡居民大病保险的框架，制度建立以提高大病保障水平、完善多层次的医疗保障体系为目标，推动有条件的地方先行试点，探索经验。在完善阶段，2015年颁布的《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发[2015]37号）（后文简称“2015年《意见》”），标志着城乡居民大病保险制度的正式铺开和全面推广，制度完善以提高大病患者的保障水平、加强与其它各项医疗保障制度的衔接为主要目标（详见表1）。 3.2 2012年《指导意见》与2015年《意见》比较 2012年《指导意见》和2015年《意见》是大病保险制度发展过程中的重要节点，明确了制度设计和运行管理的统一。2012年《指導意见》以指导探索大病保险试点为主要内容，2015年《意见》以确认落实大病保险制度为重要内容。 两份政策文件对于城乡居民大病保险的制度设计是一脉相承的：城乡居民大病保险是基本医疗保障制度的扩展和延伸，以有效防止家庭灾难性支出为主要目标，通过与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能。城乡居民大病保险制度的资金来源于基本医保基金的一定比例或额度，原则上最低统筹层次为市级统筹，鼓励探索省级统筹；保障对象为城乡居民基本医保参保人，保障范围是参保人按规定支付基本医保后的合规医疗费用，保障水平由起付线、基本医保目录、报销比例及封顶线等指标确定。城乡居民大病保险制度采取政府主导、专业承办的运作模式，强化政府在政策制定、组织协调、监督管理等方面的职能，充分发挥市场机制作用以及商业保险机构的专业优势，提高制度运行效率和服务水平。 两份政策文件对于城乡居民大病保险的细则要求是与时俱进的。与2012年《指导意见》相比，2015年《意见》在任务和目标、支付比例、制度衔接等方面都做出了不同的要求（详见表2）。此外，2015年《意见》在2012年《指导意见》基础上，创新提出两点要求：①结合我国精准扶贫政策要求，鼓励各地探索城乡居民大病保险制度向困难群体适当倾斜，努力提高社会保障政策托底保障的精准性；②遵循收支平衡、保本微利的原则，提出建立大病保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制。如果商业保险机构在城乡居民大病保险业务内出现超过合同约定的盈余，需向城乡居民基本医保基金返还，如果商业保险机构出现因政策导致的亏损，则由城乡居民基本医保资金和商业保险机构按合同分摊比例承担。 4 关于城乡居民大病保险制度的灵活性探究 全国各地结合政策要求，针对各地的经济社会发展水平、患大病发生的高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平等情况，探索符合地方实际的城乡居民大病保险模式，在公私合作方式、大病保障水平、监督管理内容等方面制定了不同的政策内容，具有十分鲜明的灵活性特征。本文选择各具特色的四种模式，分别是：太仓模式、湛江模式、厦门模式、洛阳模式，简要分析创新内容并对比保障水平。 4.1 四种模式的制度设计与创新 四种模式均坚持“政府主导、专业承办”的指导原则，政府在制定政策、组织协调及监督管理方面起主导作用，并通过盈亏机制充分调动商业保险机构控制风险、核本赔付的积极性，极大地提高了基金利用效率和服务质量。其次，四种模式在城乡居民大病保险制度运营时均实现了信息共享，通过搭建信息平台、合署办公等方式，互通参保人员、医疗费用等信息，在提高服务精准性的同时也促进了相互的监督与核查。再次，四种模式的城乡居民大病保险报销流程不断简化，逐渐趋向于采取及时结付的报销方式，由医疗机构、商业保险公司或政府部门先行垫资，而后根据合同要求按月度或季度进行结算，参保患者只需刷卡缴纳自付部分，在为患者提供便利的同时减轻了患者的就医负担。但是，四种模式制定了不同的盈亏承担机制，太仓市和厦门市采用政商共担风险的方式，湛江市的大病保险制度由商业保险机构独自承担风险，不同的盈亏激励机制通过刺激商业保险机构对医疗费用仔细核算、对医疗行为强化监督来提高基金利用率；洛阳市的商业保险机构无需承担盈亏风险，这与其业务内容不涉及社保核心业务相关（详见表3）。 4.2 四种模式的资金筹集与使用 主要从筹资政策和保障水平进行对比。从表4可见，四种模式的筹资标准和保障水平存在一定差异。在筹资来源方面，太仓、湛江、厦门模式的大病医保基金来源于基本医保基金划拨；而洛阳大病保险采取商业托管的模式，大病保险费用由洛阳市居民自行缴纳。在筹资标准方面，湛江和厦门模式采取了城乡居民统一筹资标准，具有普遍性特征；太仓和洛阳则按照不同标准采取不同的筹资标准，更具特殊性特征。在保障水平方面，厦门模式的大病保险起付线和报销比例远高于其他三种模式，这与厦门市的较高程度的经济发展水平有一定关系；四种模式的报销比例都超过了2015年《意见》要求的50%的比例，保障水平较高；三种模式采用不同形式的分段累进报销方式，闫泽（2015）指出分段累进的报销比例这是原则有利于形成大病患者自付费用累退效应。在支付范围和封顶线方面，只有太仓模式报销突破了基本医疗目录的限制、并且不设置封顶线，更大程度的降低患者的医疗费用自付比率、减轻患者医疗费用负担（详见表4）。 5 小结 城乡居民大病保险制度属于我国医疗保障体系的重要一环，是基本医疗保障制度的扩展和延伸，是政府购买服务的重要探索。制度设立的目标是防止家庭出现灾难性支出、减轻患者的大病负担，符合医疗保障制度的基本要求，具有持续运行的现实意义。相对于基本医疗保险制度保障城乡居民的基本医疗费用的普遍性特征，城乡居民大病保险制度的设立是为了解决少数患者的高额医疗费用负担问题、更具有特殊性。在幅员辽阔的中国，各地经济发展水平、频发病种状况及基本医保资金筹集水平各异，如果制定统一的制度和政策，则必然出现成本高且瞄准性低的问题。因此，国家可以考虑制定统一的城乡居民大病保险制度框架，对制度的实施目标、任务要求、保障水平、制度衔接等方面做出基本的规范和引导，将政策实施的自主权下放到地方医疗卫生部门，由地方灵活多样的制定城乡居民大病保险制度的运行细则，在筹资模式和保障水平等方面做出具体要求，提高城乡居民大病保险制度的保障水平，有效减轻患者看病负担，增加患者就医报销便利，提高医疗保障可及性。 [参考文献] [1] 董汀.大病保险市场化运作模式分析及对策[J].科技创业家，2013（24）： 208. [2] 曾理斌，倪少凯，陈祝萍.大病医疗保险保障的实践：湛江模式[J].南方金融，2014（06）： 71-75. [3] 张晓.大病保险应先确定目标与职责再探索解决之道[J].中国医疗保险，2015（08）：22-23. [4] 郑伟.大病保险走向全面实施[J].中国金融，2015（16）：48-49. [5] 张霄艳，戴伟，赵圣文，等.大病保险保障范围现况及思考[J].中国医疗保险，2016（05）：30-32. [6] 仇雨临，黄国武.大病保险运行机制研究：基于国内外的经验[J].中州学刊，2014（01）：61-66. [7] 徐伟，杜珍珍.大病保险实施效果评价——以江苏省A市为例[J].卫生经济研究，2016（09）：54-57. [8] 宋占軍，朱铭来.大病保险制度推广对各地城居医保基金可持续性的影响[J].保险研究，2014（01）：98-107. [9] 方黎明.大病保险发展的制约因素[J].金融博览，2016（12）：11-12. [10] 李欣蔚.陕西蓝田商业保险介入新农合大病保险效果分析[D].西安：西北大学，2015. [11] 冀曼雯.大病保险过度医疗监管博弈分析[D].长沙：湖南大学，2015. [12] 王琬.大病保险公私合作的风险及其治理研究[J].山东社会科学，2017（04）：76-81. [13] 闫泽.广东省大病保险试点中问题与对策研究[D].广州：广东财经大学，2015. [14] 陈文平.我国城乡居民大病保险筹资模式研究[D].北京：首都经济贸易大学，2014. |
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