| 标题 | 农村老年人健康及医疗服务利用 |
| 范文 | 林晨蕾 [摘要]为有效提高农村老年人医疗服务利用率，改善他们的健康水平，采用文献分析、归纳总结与比较分析法，通过对农村老年人健康与医疗服务利用研究进展的系统总结和梳理，结果表明：已有研究主要围绕农村老年人健康概念、状况、影响因素及医疗服务利用的状况、影响因素、研究方法等方面開展；基于评述提出未来研究重点，包括对生理及心理健康主要影响因素进行归纳总结、应用综合指标对健康水平进行分类、基于健康差异分析医疗服务利用情况、利用医疗服务后健康的效果等方面，以期为制定合理的农村医疗卫生体制提供有力参考。 [关键词]农村老年人；健康；医疗服务利用 [中图分类号]F197.1 [文献标识码]A 在过去十年间，我国在改善人口健康方面获取巨大的成功，但与此同时，老年人口规模日益庞大，据统计数据显示，截至2015年底，中国65岁以上人口占总人口的比重为10.5%，且农村60岁以上的老人已经超过1亿。2014年《中国老龄产业发展报告》也指出，我国已迈入老龄社会，而且老龄化进程在加速。在此背景下，一个合理的努力方向莫过于把控制老年人“量增”转向使他们发生“质增”，而改善老年人的健康状况正是促进老年人“质增”的有效方式之一。老年人口增多对医疗服务与健康的影响十分显著，老年人身体机能逐渐退化，总体健康水平下降，患病率明显上升，进而导致他们对医疗服务的需求激增，因此进入医疗服务利用的高峰期。相对于城镇而言，农村老年人在医疗服务需求方面呈现一种矛盾状态，即高需要、低需求，且应就诊而未就诊、应住院而未住院的现象较为普遍，医疗服务利用率低，严重影响了农村老人的健康状况。而健康的实现，主要有赖于健康获得途径——医疗服务利用的有效实施。 有效实现农村老年人医疗服务利用，提升农村老年人的健康水平，是“健康中国”战略的重要内容之一，是真正实现“人人享有基本医疗卫生服务”的必然选择，同时也有助于我国平稳度过“银发浪潮”的冲击。国外关于健康与医疗服务利用理论的研究起步早，为后续研究提供重要理论支撑。近些年，学界就老年人的健康评价、医疗服务利用、医疗保险政策等方面展开深入探讨，但对某些焦点问题的认识尚未达成一致，亟须理清。鉴于此，本研究针对农村老年人的健康和医疗服务利用研究进行系统总结与梳理，把握当前研究动态，提炼其中具有代表性的理论观点，廓清其中认识差异；并对未来研究方向进行了展望，以期为相关理论研究与实践工作提供启示与借鉴。 1 农村老年人健康状况及影响因素 1.1 农村老年人健康状况 综观国内外研究，学界关于此方面的研究主要是围绕“三横（躯体健康、心理健康，以及带有主观的健康自评）、两纵（城乡差异、性别差异）”展开剖析的，并且大多以实证研究为主。一方面，大部分研究结果表明，农村老人ADL与IDAL的受损比例均高于城市，而心理健康则相反。例如，李建新等通过2011年中国老龄健康长寿影响因素跟踪调查（CLHLS）数据从三个健康维度分析发现，农村老年人ADL无障碍、自感不孤独的比例为68.12%、44.77%，分别高于与低于城镇的75.55%、73.88%；而在自评健康方面差别不大。同时，有学者指出农村老人心理健康状况较差。另外，还有学者却认为城乡老年人无论是躯体健康还是心理健康，差异都不显著。另一方面，性别差异的视角一直是研究老年人健康的一个重要维度。国外以往研究发现，由于社会经济地位差异、有关健康知识了解多寡及所拥有健康资源的不同，进而导致老年人性别上的健康差异。例如日常活动能力（ADL）方面 ，一般认为农村男性的自评健康和日常活动能力均优于女性。但在心理方面学者观点并不一致，有学者发现，相对于男性老年人而言，女性老人更容易在主观上获得幸福感，但又更倾向产出抑郁心理。同时，绝大多数农村老年女性更容易产生孤独寂寞感，相对于男性，农村老年女性心理现状不容乐观。但也有学者指出在受教育程度、收入水平、生活环境等生活背景基本相同情况下，女性老年人心理健康水平优于男性 。由上可知，学者们的研究结果或多或少存在一些相互矛盾之处，这也许与测评指标、变量选取或者采用数据不同有关。因此，关于全国农村老年人健康水平如何的议题不能一概而论，更难以期待获得完全一致的结论。 1.2 农村老年人健康影响因素 国内外学者对影响农村老年人健康的因素开展了较为深入的研究，这些研究涵盖了社会经济地位、人口因素、生活方式以及社会支持等方面。首先，社会经济地位因素主要包括收入水平、受教育程度以及职业地位。部分学者利用调查数据通过描述性统计及计量模型证明收入或经济支持、教育对农村老年人健康的影响有显著正效应。其次，人口学因素一般包括年龄、婚姻、性别患慢性病的种数等。研究指出，年龄、罹患慢性病的种数与农村老年人健康水平呈负相关。（性别因素在前面部分已做介绍，这里不再赘述）此外，婚姻对老年健康尤其是心理健康具有保护作用，有配偶的老年人心理健康水平优于无配偶的，甚至死亡水平都低于无配偶的。然后，在生活方式因素方面，学者们研究表明拥有良好的生活习惯的老年人（例如经常参加体育锻炼、不酗酒、不吸烟）的生活质量或心理品质更佳。近年来关于社会支持影响健康的研究越来越丰富，研究发现：有养老金的农村老年人健康状况更好，空巢家庭的老年人健康自评状况不如非空巢家庭的老年人，与家人交流多的老年人的心理健康优于与其他人交流多的老年人 。以上对健康影响因素的实证分析结论，为政府决策提供了有力的参考。然而，这些研究更多的是将农村老人视为一个整体，而较少考虑到不同老年人的个体健康差异性。针对这种研究不足，部分学者专门针对农村留守老人，围绕收入、受教育程度、年龄以及社会支持等因素展开研究。由于农村留守老人是劳动力大迁移带来的社会现象，宋月萍等就子女外出务工对农村留守老人健康的影响进行探讨，发现子女外出在对农村留守老人心理健康的影响较生理健康影响更大。可进一步关于细分农村老年人健康差异的研究几乎没有，在当前经济转型、社会转轨和人口转变的关键时期，有必要进一步深入研究个体健康差异，才能较好反映这部分“弱势群体”健康问题的特殊性。 2 农村老年人医疗服务利用状况及影响因素 2.1 农村老年人医疗服务利用状况 整理现有文献总结发现，国外学者一般选择在一定时期内看病的频率来衡量医疗服务利用水平。例如，看医生的次数（包括拜访牙医的次数）、住院天数、看急诊的次數等。由于国内数据限制，其次频率数据提供的信息较少，且准确性不是很高。国内衡量医疗服务利用变量主要有：就诊概率（门诊利用与住院利用）、医疗费用支出（门诊费用支出和住院费用支出）等。 2008年国家第四次卫生服务调查显示 ，城市老人两周患病未就诊率为4.8%，农村老年人的比例为13.3%，城市老人应住院而未住院的比例为27.4%，而农村为34.9%，且经济困难为农村老年人未就诊的首要原因。学者们根据采集数据分析发现，在患病的样本中，大部分患者接受了门诊医疗服务，住院服务利用低。例如姚兆余根据2011年江苏省调研数据分析指出，农村老年人患病就诊比例为56.95%，人均门诊支出为1651.04元，人均住院支出为1392.97元。张丽利用2011年中国健康与养老追踪调查（CHARLS）数据分析发现，农村老年人应住院而未住院比例为30.7%，老人最近一次住院费用为6094.94元。从现有文献可发现，学界的研究结论与国家卫生服务调查结果基本一致，且今年人均医疗费用支出的结果高于2008年国家第四次卫生服务调查中农村地区平均住院费用的3685元，这可能与近几年物价上涨、农村生活水平提高、医学技术的更新等有关。尽管这些学者们的调查数据或采用数据发生在不一样的时间、不一样的甚至相距很远的地方，但是结论还是比较一致，即农村老年人的应就诊而未就诊、应住院而未住院比例都是维持在一个较高的范围。这说明农村老年人规范治疗率相对低下、医疗服务利用并不理想。 2.2 农村老年人医疗服务利用影响因素 第一个较为成熟的医疗服务利用模型（Behavioral Model of Health Service Utilization）是由Andersen和Newman提出的。这个模型将影响个人使用医疗服务的因素，分为三类：一是先决要素（Predisposing factors），如性别、婚姻、年龄等。二是使能要素（Enabling factors），如收入、是否有医疗保险、到达医疗机构的时间等。三是需要要素（Need factors ），如自评健康、疾病的诊断等。这种划分后来获得学界的认同。 2.2.1 先决要素。受教育程度是影响农村老年人医疗费用支出的重要因素之一，受教育水平的提高能够增加老年人的医疗支出。一是受教育水平与老人的健康意识成正比，教育程度越高，老人越愿意为自己健康做投资。二是教育水平提高直接促进收入增加，从而增加了医疗支出。其次，年龄是影响老年人医疗服务利用的显著变量，但与农村老年人的住院医疗支出呈负相关。此外，性别也是影响农村老年人医疗支出的因素之一，有研究表明，在发生医疗支出的患者中，女性比例高于男性。然而，在是否就诊方面结论并不一致，有学者通过数据检验得出老年人进行就诊决策时一般不考虑年龄、性别、婚姻状况、受教育程度等因素。但也有学者发现性别和年龄会影响到老年人就诊行为，男性比女性就诊概率高，年龄越大就诊概率也越高。还有学者认为老年人婚姻中的配偶因素对医疗服务的作用比较显著。相对于独居老人，有配偶共同居住的农村老年人住院概率更低，这也许是因为有配偶的相互照料老人的健康状况会更好。由于我国城乡二元体制及地区经济差异，学者在考虑这一因素时可以加入地区虚拟变量，以控制地区差异的影响，并把此因素归入先决要素；并指出城镇老人的医疗费用支出明显高于农村老年人。 2.2.2 使能要素。使能要素主要包括经济因素及医疗服务的可及性。经济因素主要指家庭或个人的收入、医疗服务价格。收入因素方面，对于一般情况而言，家庭收入对促进老年人就诊与医疗服务支出有明显正相关。这同时也说明了较低的收入水平将阻碍居民患病后前去就诊。但也有一部分学者认为无论是个人收入还是家庭年收入状况对农村老年人医疗服务利用的效应主要表现在是否就诊上，对住院概率没有显著影响，而且家庭收入反方向作用于老年人住院支出，这也许因为农村仍存在“因病致贫、因病返贫”现象。医疗服务价格因素方面。如果医疗服务的价格过高的话，会有相当一部分老年人选择不就医，这严重影响了其健康状况。 2.2.3 需要要素。健康状况是农村老年人医疗服务利用的重要决定因素。人们身体健康状况程度会影响其利用医疗服务的数量，具体表现为是否患有慢性疾病与其严重程度对老年人就诊概率与医疗费用支出呈正相关。学界对需要要素对健康影响的结论相对一致，即身体状况优良的农村老年人的医疗服务利用率要低于健康不佳的老年人。有学者通过研究发现患有慢性病的农村老年人过去一年选择住院的概率比未患慢性病的要高的多。此外，疾病程度为严重的老年人就诊概率是疾病不严重的的数倍；且疾病程度为严重的老年人患者的医疗支出水平明显要高于疾病程度不严重、一般的患者。 综合来看，现有医疗服务利用文献中单纯以农村老年人为研究对象的较少，大部分学者是以全国老年人或农村居民为研究整体，然后对城乡或不同年龄段居民进行对比；即使有以农村老年人为研究对象的，但在研究内容上只选取了医疗服务利用的其中一个方面，例如住院服务或医疗费用支出。针对这种不足，姚兆余对农村老年人医疗服务利用进行了比较全面的研究，但他又是针对江苏地区的调查数据，结果是否具有代表性值得商榷。因此，要了解更多地区乃至全国的农村老年人医疗服务利用情况，还需做更大范围的调查才能获知。 3 研究述评 从以上综述可以看出，不同学者从社会学、经济学、管理学及医学等多学科角度出发，运用问卷调查、统计及计量经济模型等多种方法，围绕农村老年人健康的概念、现状、影响及农村老年人医疗服务利用现状、影响、研究方法等方面进行研究，并且取得丰富的研究成果，但仍存在一些不足和缺憾： （1）现有研究往往把农村老年人作为一个整体，缺乏内部细致的健康比较与分类。基于这样整体的研究结论而推行的健康及医疗服务政策并不适用于不同健康水平的农村老年群体。研究的普适应有待探讨。现实中，不同健康分类的老年群体影响他们做出医疗决策的因素可能不同（除了健康因素），因此农村老年人的健康是可以也有必要进行分类的。 （2）关于健康的测度与医疗服务利用指标的选取说法不一，还未形成统一的、普遍适用的并得到学界一致认可的指标体系，进而获得的研究结论和观点尚不统一甚至对立，是否因为指标选取的不同造成还停留在讨论阶段，并未展开实证研究。 （3）针对农村老年人医疗服务利用影响因素研究，研究层面比较单一。在理论方面，国内学者关于医疗服务利用理论研究的比较少；医疗保险对农村老年人到底是经济绩效还是健康绩效？还是二者兼有？还存在争议。在实证方面，医疗服务内容涵盖不全面，要么住院服务要么医疗费用支出，缺乏从整体层面来把握老年人医疗服务利用影响因素的挖掘；此外，区域性的数据的调查结果难以推及全国农村老年人医疗服务利用的总体判断。 [参考文献] [1] 中华人民共和国国家统计局.2016中国统计年鉴[EB/OL].http：//www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj/2016/indexch.htm. 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