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标题

协同设计在儿童围手术期焦虑问题中的应用研究

范文

何娟张凌浩

关键词：协同设计儿童围手术期焦虑

引言

近年来，伴随着医疗水平的不断提高，传统的手术流程已经不能满足人们越来越精细化的医疗需求，人们对药物、设施的需求正部分转化为对心理、服务的需求。此时，设计不断地在介入医疗服务系统中，以推动形成更丰富、完善的医疗服务体系。同时，随着人们对儿童心理健康的关注度上升，儿童围手術期焦虑问题受到了更大程度的重视。目前，国内一些医院和研究所，正尝试通过满足儿童心理需求来缓解儿童围手术期的焦虑情绪，但由于儿童自身对事物的认知及对情绪的把握还不够成熟，常见的焦虑干预手段在执行时受到医护人员精力有限、评估工具教为繁琐枯燥、儿童难以持续配合等诸多因素影响，尚未形成有效的干预方式。利用协同设计的方法，分析儿童在围手术期主要的焦虑影响因素，评估设计介入儿童焦虑干预中的可能性及有效性，将为缓解儿童围手术期焦虑提供新的视角。

一、儿童围手术期焦虑问题的研究现状

（一）儿童围手术期焦虑干预的重要性

围手术期又称围术期，指患者从确定手术到手术治疗基本结束的整个阶段。儿童由于身心发育不够成熟，在围手术期中从心理到生理上都会产生应激反应，且手术带给儿童的焦虑和恐惧可能持续影响儿童在未来生活中面对医疗行为的态度，甚至对儿童的生长发育存在潜在的不良影响。因此，关注和完善儿童围手术期的心理状况，降低围手术期患儿及家属的焦虑水平，对于提高手术护理质量和手术舒适性等具有重要的意义。

（二）儿童围手术期的焦虑干预现状

目前，医学上已有一些针对儿童围手术期焦虑问题的解决手段，主要从认知和心理两个角度对儿童围手术期的焦虑隋绪进行干预，主要目的在于患者了解并掌握疾病相关知识，从而降低对于手术的恐惧。但由于儿童是一个特殊群体，其认知力和表达力都不够成熟，加之影响儿童围手术期的情绪因素非常复杂，医护人员的精力也有限，所以传统的焦虑干预方式仍缺少针对性和可操作性，不能满足当下儿童群体的焦虑干预需求。随着设计思维对于医疗领域的不断介入并取得了一定的成果，儿童围手术期的焦虑问题将成为设计干预的新兴领域。

（三）儿童围手术期的焦虑干预需要协同设计方法的介入

协同设计方法近年来在医学上越来越受到关注，这种方法鼓励更多的利益相关者参与到医疗行为中来，联合医护人员、亲属、医院管理人员和其他社会关系如同伴、朋友等，共同探索提高患者就医体验的方法。利用协同设计的工具和方法对提高整体手术效率和舒适性起到了一定的成效。但目前来说，协同设计方法在儿童医疗问题的解决方面还缺乏针对性，具体实施过程中尚未形成系统的指导机制和策略。因此，如何有效地针对我国儿童焦虑的发展现状，整合现有的资源，用设计思维介入儿童围手术期焦虑问题，以提高儿童在围手术期中的手术质量和手术体验变得尤为重要。

二、协同设计介入儿童医疗领域

（一）协同设计的概念

协同设计旨在将不同的组织和人员联系在一起，以全面了解机会点，共同创造新的解决方案。儿童焦虑干预的核心主要在于患者了解并掌握疾病相关知识，但传统的、有限的健康宣教活动难以实现良好的效果。利用协同设计的方法，发动患儿的其他社会关系如亲属、伙伴、相关医护人员等共同参与设计过程，能更全面地了解患者体验旅程，更有针对性地对患儿的体验进行改进，帮助患儿减少焦虑、恐惧的情绪，有利于提高整体医疗服务效率和舒适性。

（二）协同设计介入医疗领域的案例和方法

协同设计的方法最初被应用于英国卢顿和邓斯特布尔的头颈部癌症服务中心（2006年）。目前已应用于在头颈癌、肾脏、痴呆和心理健康等多个卫生服务部门。如在设计机构TILT与伦敦WhRtington医院进行的药房改进项目中，汇集了病人、工作人员、医生和高级管理人员，协同设计了医院的药房服务。重新设计的服务减少了等待时间，改善了患者体验，提高了员工的士气，帮助改善了患者和工作人员对医院服务的经验和效率，如图1。

国际上也针对性地开发了一些适用于医疗领域的协同设计方法和工具。新西兰卫生局支持开发的协同设计工具包中，协同设计的过程被分为“参与-计划-探索-发展-决定-改变”共六个方面，并提出了在卫生服务部门内进行协同设计工作的四个成功的关键原则。由伦敦国王学院支持开发的基于经验的协同设计法（EBCD）提出了根据患者访谈来制作短片的方法，该方法通过深入访谈，观察和小组讨论，识别关键的接触点，并评估病人和工作^员的积极或消极的感受，以此作为制作短片的素材。最后将所有参与人员聚集在一起进行小组工作，以确定即将实施的服务改善方案。Roberta Tassi基于米兰理工大学DensityDesign研究室和Domus设计学院的合作框架开发的服务设计工具提供了包括Disign Games，Issue carcls，Role Play在内等一系列的协同设计工具，并提出用户（患者）和其他相关人员都可以作为各自领域的专家，使用合适的工具来参与服务的设计过程，而设计师应该为人们提供便于交流的方式和工具，并富有创造性地分享自己的见解。

（三）协同设计介入儿童焦虑问题中的挑战

虽然利用协同设计的方法来提升医疗体验的例子已经有很多，也形成了一定的工作机制，但由于儿童群体的特殊性，在解决儿童问题时，不能直接复刻在成人领域使用的流程和方法，如何将协同设计的方法应用于儿童医疗领域仍然面临着许多挑战。

1.参与者更多。研究表明，社会支持、家庭支持和同伴都是缓解儿童焦虑重要的保护因素。因此，在考虑协同设计的参与者时将拓展到更多和儿童相关的参与方。

2.儿童行为能力有限。成人能完成的任务儿童并不一定能够独立自主地完成，且不同年龄阶段的儿童在表现力、配合度等方面存在差异。如在焦虑评估阶段，国际上常用的耶鲁焦虑评估量表已经针对儿童进行过改良，但大部门医护人员还是表示儿童难以独立完成。

3.目标更长远。由于儿童时期的记忆常对未来生活产生长期的影响，协同设计不仅要聚焦改善当下的围手术期体验，还要考虑手术结束后患儿对待手术的看法和态度，以及如何长期持续地迭代设计方案。

4.流程更复杂。儿童在熟悉的环境中会表现出更强的理解力和适应力。因此，在陌生的环境中，需要建立更加细化的流程，来帮助儿童在复杂情境下适应环境的变化，协同設计过程中的人员安排、引导和配合都需要更详细的流程规划。

5.接触点更密集。儿童在新环境中往往会遇到超过承认预期数量的陌生接触点，而恐惧和焦虑大多来源于这些未知的接触。除了对接触点做更密集的预判和关注，接触点的形式可以更加多元化，让儿童通过多种感官刺激更好地适应环境，缓解情绪冲突。

三、协同设计在儿童围手术期焦虑问题中的应用研究

结合儿童围手术期焦虑干预的特点，文章将协同设计在儿童焦虑干预领域的主要流程归纳为“认知、探索、转化、延续”四个阶段，将每个阶段的核心设计要素以及关键行为总结如下图，并针对每个阶段的应用方法进行了探讨，如图2：

（一）认知阶段一收集信息和建立工作框架

认知阶段是整个协同设计的准备阶段。认知阶段的主要内容包括：搜集诊疗信息，确定支持人员和机构，建立起基本的工作框架。在整个协同设计工作开始之初，尽可能地收集更多的医疗相关信息、争取更多利益相关方的支持，有助于充分了解儿童在围手术期中的经历，建立合适的项目目标。

研讨会是帮助组织者建立工作框架的有效方法。在研讨过程中将主要围绕：患儿的治疗结果、服务输出和项目目标三个方面进行讨论。第一步是确定患儿的治疗结果，也就是最终的焦虑干预状况，可以从定量和定性的角度来区分。定量效果直接指向患儿的焦虑指数是否有明显的下降。定性效果则包括患儿对于围手术期相关知识的了解和态度的转变等因素。研讨会的第二步是确定服务输出，也就是确定项目将为患儿形成哪些服务。除了定义服务的内容，同时应当考虑每个阶段服务形成的时间，以及需要达到的服务标准。最终，研讨会需要确定项目目标。项目目标将回答要实现服务输出所需要达到哪些目标的问题，如为了实现患儿和医生的沟通服务，需要开发特定的沟通工具。项目目标包括现有服务的改进，也包括可能的新服务的开发，项目目标的数量不限，但是关键目标应当在2-3个范围内。研讨会模版将帮助组织者明确优先事项，构建工作框架，并将计划传达给所有的利益相关者，确保参与者们都理解并认可计划，如图3。

（二）探索阶段一理解患者体验、确定改进想法

探索阶段包括两部分的内容，首先是理解患者的服务体验，特别是关于社交和情感方面的体验，其次是确定改进想法。由于协同参与者所从事行业和经验的差异，知识转化、信息的理解和表达是探索阶段核心的设计要素。探索阶段可以使用的方法包括基于经验的调查法、患者故事自述等，适用于儿童医疗领域且较为常见的方法是建立患者旅程图和进行接触点评估。

1.协同预设患者旅程图：患者旅程图指通过可视化的方式来呈现不同阶段里患者的服务体验，适用于协同设计工作的早期阶段。建立患者旅程图有助于更全面地了解儿童围手术期焦虑发生的情境和原因。个人访谈和小组会议都是建立患者旅程图的方式。其中，对于患儿个人的访谈有利于更深刻地理解患儿的经历和态度，而小组会议则更有利于建立更全面的患者旅程。在对患儿进行访谈的过程中，避免要求患者主动将经历划分阶段的常规做法，应尽量营造聊天似的轻松氛围，鼓励患儿以非结构化的方式叙述每段经历，并表达当时的感受。其中，家长和患儿在高潮期和低谷期的经历尤其值得关注。由于儿童的表达能力有限，新西兰的协同健康服务指南中建议访谈者事先准备好情感相关的词汇模版，如Plutchik's Wheel of Emotions的情绪关键词模版，辅助患儿表达自己的情绪，将自己的看法和意见外化表达出来，如图4。

在整个过程中，所有的参与者都将介绍自己所认为的特别好或不好的感受，并提出解决意见。每一个人的感受和意见都值得被记录和考虑，最终总结为一张完整的旅程图。文章对无锡市儿童医院骨科的11位患儿家庭及医院工作人员进行了手术相关的访谈并建立了焦点小组，最终讨论得出以下骨科患儿手术旅程图。该图有利于确定择期骨科手术中儿童焦虑的核心接触点和理解患儿产生焦虑的原因，如图5。

2.接触点评估：接触点指的患儿在整个旅程中接触到的一切有形和无形的服务，包括纸质的小册子，指示标语牌，甚至是设施的外观和医生的互动。了解患儿最重视哪些接触点、在哪些接触点上情绪变化明显，有助于确定焦虑问题的介入重点，了解哪些接触点需要被立刻关注。

接触点开发模版和分析模版可以有效地帮助参与人员整理在患者旅程图中获得的信息。首先需要根据前期获得的患儿体验和改进建议填入接触点模版中的前三列：所有好或不好的体验、每个体验的价值和行为、可能的改进方案。最后，写下由这个体验中接触点产生的想法。最终确定的接触点想法既包括现有的，也包括未来可能实现的。如手术漫画书是现有的接触点，但也可以考虑像动画形式等其他材料。然后，可以使用接触点分析模板来分析每个接触点想法，以确定这个想法对于患儿和组织的价值。参与人员在这一步共同讨论，将所有的接触点想法放到接触点分析模版中的四个不同的区域中。最终应优先关注对患儿和组织都有高价值的想法，其次是那些对患儿高价值但是对组织没什么价值的想法。需要注意的是，由于患儿的社交能力相对薄弱，在整个过程中基于交互的接触点（如医生的语言和动作）在接触点想法列中也不可忽视，如图6、7。

（三）转化阶段将创意转化为具体的方案

转化阶段的主要任务是将创意转化为具体的方案。这个阶段的核心设计要素是原型的建立和迭代。根据上一阶段得出的想法清单，快速制作简单的原型来验证想法的有效性。并通过不断调整原型、检测原型在实际情境下的焦虑干预效果，对原型进行迭代和细化。在儿童围手术期焦虑干预的过程中，是否能真实有效地减少患儿围手术期中的焦虑是检测方案的唯一标准。

原型建立的原则是尽可能快速廉价。原型的形式应随着方案的深化不断变得复杂，一开始的初步原型可能只是口头交流。如在围手术期中的某一个接触点想法是“术前借助某些材料来介绍手术流程”，那么早期可以利用简单的原型，如手绘图稿来和患儿沟通，到后期可能使用实体模型，或者通过角色扮演的方式来为患儿普及手术知识。同时，由于儿童的状态也不断发展变化着，定义焦虑干预效果的时候要考虑到环境中的其他变量，聚焦最核心的影响因素。原型使用的过程中同时也在不断地被测试、调整，在参与者们建立原型、借助原型深化想法的过程中，参与者们也可以互相听取各自领域专家的意见，进行沟通、学习，激发更多的创造力。由于儿童有限的精力和注意力的集中时间，在和患儿一起探索原型的过程中，应避免让他们完成太多工作，注意力应集中于引导他们判断原型的核心改进是否对他们的焦虑情绪有所影响。且由于在这个过程中难以避免地会让患儿回忆起自己不愉快的就医体验，因此，为患儿提供一定的家庭支持和專业支持是有必要的，如图8。

最终，在服务项目结束的时候，设计者将总结此次协同设计工作所产生的关键知识和决策，制作成服务蓝图。服务蓝图需要包括：核心利益相关者、期望的体验、产出、接触点、近期改善的内容和未来应该改善的内容。服务蓝图逐步定义服务、将设计的解决方案转变为实际的服务机制。良好的服务蓝图将解释为什么患儿需要某一项服务，这项服务将如何运作，以及如何给患儿带来最大的价值。

（四）延续阶段一内外部服务延续性

由于患儿的需求和期望在不断变化和发展中，一项服务能否实现长期有效，必须要考虑其延续性。儿童围手术期焦虑干预机制的延续性，可以从两个方面考虑：内部体验的自我升级和外部资源的持续支持。

1.内部体验升级：体验升级需要不断检查当前的服务模式是否能实现患者和医疗机构的目标。事实上，在认知阶段中就应将协同设计的评估和改进周期纳入工作框架，以保证所提供的服务对于儿童来说始终有效而合适。新南威尔士州的卫生服务部门介绍了“PDCA”的方法来指导卫生服务的评估和改进过程，这四个阶段分别指的是计划、通过小测试实现计划、检查测试效果和行动，如图9。

在对方案进行评估和更新的过程中，卫生服务部门需要对持续的迭代和变革持开放态度。如新西兰Angelman综合症卫生所在和患者家庭长期的互动中，机构发现：当年幼的患儿逐步进入到青春期后，患者需求发生了巨大的转变。Angelman综合症卫生所积极和患者家庭协作，建立起医患合作的新方式，最终决定：建立支持患儿成长的综合过渡计划，并寻求新的利益相关者（如过渡协调员）参与到协同设计的工作中，以确保在患儿需求改变的情况下始终提供有效的服务。

2.外部资源支持：外部资源支持直接影响服务机制能否延续下去，包括机制运行的资金支持、技术支持、管理层政策支持等。奥克兰卫生局支持开发的卫生服务协同设计工具包中提出了维持服务可持续性的五个意见：（1）确保有足够的资金支持。（2）获得高层管理者的支持和承诺。（3）获取那些工作可能受影响的员工的支持。（4）分享收获。（5）临床人员和管理者共同拥护创新。澳大利亚的Angelman综合症卫生所在不断寻求资源支持、维护协同设计的持续性方面带来了一定启发：澳大利亚大约30%的残疾人及护理者居住在偏远地区，而大多的医疗服务机构都位于主要城市，Angelman综合症卫生所为了持续为残疾家庭提供护理和支持策略，争取到偏远地区的服务提供商的支持，并开发了一系列远距离合作的有效方式，确保了偏远地区的患者家庭能持续参与协同设计过程。

结论

本文通过梳理儿童围手术期焦虑的现状和协同设计的工作方法，将协同设计理论应用于儿童围手术期焦虑干预实践中，得出在不同阶段协同设计工作的核心设计要素和关键行为，探索了如何使用协同设计的工作方法来制定适合我国儿童的围手术期焦虑干预机制。相对于传统的设计方法，协同设计创造了更开放的讨论形式，更便于构想的设计工具，鼓励更多的利益相关者展示，外化和分享他们的观点。为儿童围手术期的焦虑问题提供了新的解决路径，为协同设计介入儿童医疗领域的发展提供了新思路。

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