| 标题 | 6例半永久性透析导管外部破损的病例报告 |
| 范文 | 纪元春 姚舞凤 郭振霞 陈兰兰 摘要：目的：探讨半永久性透析导管管体外部损坏的原因及处理措施，总结临床护理经验。方法：回顾性分析6例维持性透析患者半永久性透析导管在透析治疗过程中渗血或明显损坏无法继续使用的案例，查清渗血原因，给予拔管重置或更换透析导管末端相应破损部位的处理措施。结果：5例半永久性透析导管破损部位经更换后，导管功能良好，能继续维持血液透析治疗，未再渗血，亦未发生感染;1例半永久透析导管因破损部位在导管主体不适合部分更换而拔管重置。结论：半永久性透析导管外部破损情况，在临床透析治疗中虽较少见，但同样可引起透析导管通路无法继续使用而拔管重置或更换导管的严重后果，而加强防护、妥善处置既是提高半永久性透析导管长期、安全使用的重中之重。 关键词：半永久性;透析导管;外部破损 中图分类号：R453 文献标志码：A 血管通路一直被视作是血液透析病人的生命基础。在临床治疗中，一直比较重视使用半永久性透析导管最常见的并发症：导管内血栓形成血流量不足和导管隧道或管腔内感染而导致的导管失功，极少关注透析导管因外部损坏而无法继续使用的实例。 1临床资料 患者1，女性，47岁，因治疗过程中导管口渗血于2017年8月23日由基层医院转人，接诊后发现患者导管静脉端螺纹上方有长约5mm的裂缝。 患者2，男性，56岁，透析龄72月，半永久性透析导管使用68月，血液透析每周3次，血液灌流每月2次，血液滤过每月2次。2018年6月5日，上机半小时后发现治疗巾上有渗出的血液，反复调试连接口无效，治疗巾上仍有少量渗出的血液，肉眼查找未发现异常，直至透析结束，下机后常规封管，嘱患者透析间期加强自我观察，发现血迹立即就诊，但透析间期未发现异常;6月7日患者再次透析治疗时，上机10min即发现有渗血，量同前次，透析结束后，仔细查找，发现导管静脉端螺纹前端有长约2mm裂缝。 患者3，女性，57岁，透析龄65月，半永久性透析导管使用63月，血液透析每周3次，血液灌流每月2次。患者于2叭9年1月31日透析护理导管时发现导管动脉端螺纹处有裂缝，长约3mm。 患者4，男性，49岁，透析龄87月，半永久性透析导管使用84月，血液透析每周3次。患者于2019年3月2日透析护理导管口时发现动脉端螺纹处有裂缝，长约3mm。 患者5，女性，63岁，透析龄10月，半永久性透析导管使用8月，血液透析每周3次。患者2018年9月28日透析治疗结束分离血路管连接处时，发现导管静脉端与透析用血管路连接处无法分离，稍一用力，透析用血路管管头折断，管头断端镶嵌在透析导管静脉端侧管腔内，无法取出。 患者6，女性，28岁，透析龄60月，半永久性透析导管使用57月，血液透析每周3次，血液灌流每月2次。患者2017年9月11日透析时，上机前护士发现患者包裹导管末端的纱布上有小片血渍，询问患者原因，患者茫然不知，查看导管亦未见异常，遵医嘱先上机进一步观察，治疗中才发现出隧道口2cm的软管处有一针尖样渗血点，少量渗血，量约1mL/h。 2处理经过 患者1、2、5更换导管静脉端管头，患者3、4更换导管动脉端管头，患者6破损处位于导管软管处，与置入体内的管体是一体的，无法更换，隧拔除导管，更换新导管重新置入。 更换导管相应部分步骤：（1）按外科手术要求消毒留置导管外露部位及胸前部位皮肤，铺无菌治疗巾，带无菌手套，并将彻底消毒后的透析导管置于无菌治疗巾上。（2）自制无损伤血管钳（在灭菌后的止血钳前端分别套上灭菌输液器塑料套管，因更换时需钳夹留置导管主体前端，必须使用无损伤血管钳，以防血管钳齿痕损伤透析导管主体表面）。（3）操作者先将新的导管相应部位取下，并将破损的导管末端与主体分离松动，注意此时不能完全离断。（4）助手用自制无损伤血管钳钳夹透析导管主干后操作者快速分离破损导管端，再将新的导管相应部分与透析导管快速连接。（5）操作者将新换部分复位至导管根部，助手取下无损伤血管钳。（6）排除导管腔内气体，常规封管。 3结论 3.1导管破损的原因分析 （1）导管使用时间过久。除患者5外，其余5名患者导管使用时间均大于5年，可能存在部件老化。半永久性透析导管的使用期限及可能会出现的问题，目前尚未查阅到相关文献，一是血管通路指南推荐首选自体动静脉内瘘作为血管通路，尽量避免使用半永久性导管;二是使用半永久性导管的患者时间较短，尚未引起相关人员的重视。 （2）导管封管时使用的肝素帽与导管末端不是原配套产品，且每批肝素帽的型号不一，可能存在肝素帽和导管螺纹端不匹配的现象。6名患者中，2名患者导管螺纹处裂缝，1名患者连接处不能顺利断开，都涉及到导管螺纹端的问题。 （3）患者6是一名年轻女性，且漏血处位于软管部位，一针眼样破损。可能与该患者经常在脖颈处佩戴饰品有关，饰品尖端可能刺破导管软管。 （4）各护理人员操作时用力不一，部分护理人员为防止导管连接处漏血，会在已经拧紧的基础上再加固一下，长期如此，可能导致患者导管连接处受力不均匀而断裂。 3.2更换导管相应部位时的注意事项 （1）更换时先用自制无损伤止血钳钳夹导管主体，注意不能钳夹太紧，以即可预防损伤导管主体又不能使血液溢出为宜。 （2）夹闭后再将导管根侧静脉分叉处与连接处分离，并将备用的无菌导管静脉端管路与导管主体根部静脉端完全对接后，先排除腔内气体再按透析导管常规要求封管处理。 （3）连接处必须对合紧密，以防有裂隙，存在脱出、漏血和感染隐患。 （4）操作过程中严格无菌操作，减少感染隐患。 （5）为节约成本，降低患者医疗费用，更换用导管的部分部位可选用双腔股静脉临时导管。 3.3预防导管破裂的措施 （1）向患者做好宣教工作，尽量少佩戴饰物，若非戴不可，可以选择非锐利尖端的饰品佩戴。此外，向患者强调保护导管的重要性，减少透析间期物理因素导致的损伤。 （2）规范护理操作。培训护理人员，将透析导管与血液透析管路的连接头对和即可，再将螺帽旋转上紧，不可过度将管头伸进入管腔内，也不可将螺帽过渡旋拧。既可防止管路滑脱，又能防止管头与管腔分离困难。透析过程中加强巡视，以保证导管连接不过紧，又不发生漏血为准。 （3）因肝素帽不匹配或人为因素导致肝素帽无法与管腔分离时，禁用血管钳蛮力协助，可自制无损伤血管钳钳夹导管末端固定，另一血管钳钳夹肝素帽反向用力协助取下肝素帽。 （4）选择与透析導管相匹配的肝素帽使用。 3.4建议 北京部分三甲医院有使用导管保护胶垫，每周更换一次，血液透析管路及肝素帽都直接与导管保护胶垫连接，对患者的导管起到保护作用。但该保护胶垫尚未在市面上大规模推广使用，医护人员可向患者推荐，患者自由选择使用。 4讨论 半永久性透析导管外部破损（如：管头裂开、接头折断、管体折痕或锐器刺伤等）在临床上属于比较少见的问题，其发生的概率较低。但一旦发生，应引起医务人员的高度重视。护理人员操作不当，肝素帽不匹配、患者方面的物理损伤等，均是导致透析导管外部破损的危险因素。透析导管破损可造成患者无法安全透析或使用时失血，增加患者的经济负担和精神压力，也给医务人员带来极大的工作压力;同时，体外循环时血液与外界相通，可使患者存在极大的感染隐患，甚至危及生命。为使患者得到长期、高效、安全的透析治疗，护理人员必须规范操作、耐心宣教、精准观察、严格护理、早期发现异常并及时处理，方能为患者保存生命线，延长透析导管使用寿命。 |
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