| 标题 | 格林-巴利综合征鉴定1例 |
| 范文 | 关键词 法医临床 损伤 疾病 因果关系 作者简介：施祥斌，南京康宁司法鉴定中心，法医，研究方向：法医病理、法医临床。 中图分类号：D919 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文献标识码：A ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ?DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2020.06.020一、案例 （一）简要案情 某年10月29日，唐某与他人发生肢体冲突后受伤，伤后发生上呼吸道感染，之后病程中出现进行性肢体乏力，之后病情逐渐加重发展至不完全四肢瘫，临床确诊为格林-巴利综合征、四肢瘫。唐某认为其损害后果与他人暴力有关，并要求赔偿。某人民法院为明确唐某不完全四肢瘫的损害后果与其某年10月29日与他人发生肢体冲突之间有无因果关系，委托本中心对其进行法医学鉴定。 （二）病史摘要 某年10月29日唐某与他人发生肢体冲突后受伤，伤后查体见其头皮血肿，上嘴唇裂伤，上切牙松动，耳廓外伤，门诊行清创缝合及破伤风抗毒素注射治疗，11月1日出现高热，体温达38.9℃，听力差，咳嗽、咳痰，头痛、头昏;11月4日出现耳鸣，咳嗽，咳痰，带血丝;11月7日出现四肢无力，伴呼吸困难，全身疼痛，之后有面部抽动，双中、环指伸肌降低，讲话不清，唐某以“头颈部外伤10天，四肢麻木5小时”入当地医院住院诊疗，入院查体精神欠佳，左耳听力减退，四肢肌力5-级，双手指肌力4-级，入院诊断：头颈部外伤;低钾性周期性麻痹可能。予补钾治疗复查血钾正常，因仍诉肢体乏力、麻木症状，较前加重，查脑脊液常规：潘氏试验（+），细胞数10*10^6/L，脑脊液生化：蛋白1000mg/l，考虑为格林巴利综合征。11月15日唐某以“进行性四肢乏力十余天”转上级医院继续诊疗，经相关检查、检验，明确诊断为：格林巴利综合征，四肢瘫。经丙种球蛋白冲击治疗后症状好转，未再有呼吸困及面部抽动，唐某搀扶下行走较前好转，肌力恢复仍较差，右侧近端肌力4级，远端肌力3级，左侧近端肌力3+级，远端肌力2+级。 之后唐某在康复医院继续行药物改善微循环、营养神经、瘫痪肌肉型神经肌肉电刺激、助力肌力训练，关节活动度训练等康复治疗，查体：四肢关节被动活动范围无受限，四肢肌张力正常，肌力（MMT）左/右：肩前屈：2+/3-，肩外展：2/2，屈肘：4-/3+，伸肘：2/2，屈腕：2-/2-，伸腕：3+/2，握力0/0，中指屈曲0/0，小指外展2-/2-，伸膝4+/4+，屈膝，2-/2，踝背伸2/3，伸髋2-/2，踇趾背伸2/2，深浅感觉正常。双侧肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝反射、踝反射减弱，Hoffmann（-），Babinski（-）。坐位平衡3级，站立平衡0级。次年6月最后一次出院。 （三）法医学检验 唐某，男，1979年生。神志清楚，精神可，由他人轮椅推入检查室，查体合作。转颈正常，双上肢能主动平举，肘、腕、指均能主动屈伸，不能对抗阻力;双下肢扶持能站立、支撑体重、挪步，平卧时双下肢能主动上抬，双膝、踝、趾关节均能主动屈伸，抬起时垂足，四肢肌张力略低。双下肢腿围测量（髌下15cm处）：左侧：38cm，右侧40cm。四肢桡骨膜、二头肌、三头肌、膝、跟腱反射减弱，双侧Babinski、Pussep、Hoffmann征均阴性。 （四）鉴定意见 唐某所患格林巴利综合征与某年10月29日与他人所发生肢体冲突之间无直接因果关系，但不能排除此次外伤的发生与被鉴定人唐辉格林-巴利综合征之间存在间接因果关系。二、讨论 格林-巴利综合征是一种自发性罕见疾病，目前确切的病因未明。临床上男性多见于女性，儿童发病率低于成人，发病率随着年龄增加而增高。该病以周围神经和神经根的脱髓鞘病变及小血管炎性细胞浸润为病理特点的自身免疫介导的周围神经病[1]。该病的神经功能障碍的分布和程度、感觉症状、肌无力、共济失调、疼痛、自主神经功能障碍程度使得临床上分为多种亚型。其以脑脊液蛋白细胞分离为特征，但是蛋白细胞分离非确诊必须依据，只是为了排查其他免疫系统疾病，部分病人可无蛋白-细胞分离现象。临床常见的感觉减退或麻木症状，常起始于远端肢体，呈对称性，继而四肢乏力发展至迟缓性瘫痪，渐进性肢体无力在 4 周内达到高峰（常在 2 周内），恢复期可持续数周、数月甚至数年，重症病例严重者可累及呼吸肌导致死亡[2]。目前临床治疗上，丙球蛋白冲击治疗及血浆置换为最佳治疗方案。 多数格林-巴利综合征患者在肢体无力出现之前有前驱感染史，发病前有呼吸系统或胃肠道感染的症状，少数病人有手术史或疫苗接种史。前驱感染引发的免疫反应产生的抗体可与神经细胞膜上的神经节苷脂发生交叉应答，该自发免疫反应可引起神经细胞或功能损害，引起临床症状。 近年来，创伤后并发格林-巴利综合症也时有报道，根据目前 研究的发病机理，考虑严重创伤可诱发机体免疫力低下易发生感染，可进一步诱导自身免疫疾病发生，因为相关蛋白结构与人体周围神经的雪旺氏细胞抗原结构相似。此外，严重创伤可诱发机体应激反应参与炎性因子的激活释放，诱发启动自身免疫。 引起疾病发生的因素称为病因，即致病因素。影响发病的因素称为发病条件。疾病是人体由致病因素引起的具有表现形式的病理过程。不同疾病有不同的发病机制，其中发病机制的形式有：致病因素的直接作用;神经调节功能紊乱;体液调节紊乱;遗传缺陷;免疫因素[3]。本案中，唐某于某年10月29日与他人发生肢体冲突致头皮血肿，上嘴唇裂伤、耳廓外伤，3天后出现咳嗽、咳痰，头痛、头昏上呼吸道感染症状，之后出现四肢乏力病情逐渐加重发展至不完全四肢瘫。根据唐某所受外伤暴力轻微，之后出现上呼吸道感染，结合格林-巴利综合征该疾病的发生、发展特征，综合分析认为唐某格林-巴利可能与其前驱上呼吸道感染相关，与所受外伤无直接因果关系。但是，医学概念的因果关系分析中有原因和条件学说。原因单独引起疾病的，原因与结果存在必然因果关系，而在原因引起疾病条件存在，如果条件不能存在，原因不能单独作用，疾病不会产生，那么条件与疾病存在关联性，可能的条件对应可能存在的关联性。临床上一些罕见疾病的发病条件尚待研究，格林-巴利综合征精确的免疫病理机制尚未被阐明，唐某所患格林-巴利综合征与所受外伤和破伤风疫苗注射及继而感染病情有时间顺序关联性，无法排除轻微外伤及外伤所需的治疗措施的条件存在与唐某之后人体自身免疫应答疾病出现存在关联，因此不能排除此次外伤的发生与被鉴定人唐辉格林-巴利综合征之间存在诱发间接因果关系。 格林-巴利综合征患者遗留功能障碍，其生活及生存质量受到明显影响，除了疾病本身的肌力下降、感觉异常，容易疲劳及出现疼痛肢体等症状之外，常可合并肺部感染、呼吸功能障碍等等不良并发症，甚至猝死。其心理健康状态也深受影响。法医鉴定实践工作中，特别是遇见一些暴力伤害事件与罕见疾病發生存在时间上的序贯性的案件，要充分了解案情经过、收集病史及诊疗经过以及研究疾病的发生发展特点综合评定，从而得出科学、客观、公正的鉴定结论，为法院审理民事赔偿案件提供有效的判定依据，更好的解决社会矛盾。 参考文献： [1]CAO-LORMEAU V M，BLAKE A，MONS S，et al. Guillain- Barre Syndrome outbreak associated with Zika virus infection in French Polynesia： a case-control study[J].Lancet， 2016，387（10027）：1531-1539. [2]NOVAK P， SMID S， VIDMAR G. Rehabilitatio of Guillain- Barre syndrome patients： An observational study[J].Int J Re- habil Res，2017，40（2）：158-163. [3]范利华，吴军，牛新伟.损伤与疾病[M].上海：复旦大学出版社，2014. |
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