| 标题 | 我国医疗服务价格规制对相关交易成本的影响研究 |
| 范文 | 冯欣 关键词：新增医疗服务价格项目 ?价格规制 ?交易成本一、引言 按照我国医疗服务价格规制政策，公立医院必须严格按照国家规定的医疗服务价格项目和服务内容提供服务及收费，即“医疗收费必须要有价格项目”。医疗技术飞速发展，价格项目出台却相对滞后，导致很多新医疗技术没有对应的医疗服务价格项目，使得部分医疗技术创新无法及时、广泛进入临床使用。本文将基于交易成本理论，分析新增医疗服务价格项目滞后对医疗技术发展及医院管理的影响，及对医院的执行成本、政府的规制成本的影响，提出建立及时新增医疗服务价格项目的机制，是目前医疗服务价格规制需要解决的关键问题之一。二、我国医疗服务价格规制存在问题及改革路径 价格规制，实际是在市场调节失灵的情况下，寻找一个合适的标准，当偏离这个标准时，都需要进行政府规制。由于医疗服务具有一定的垄断性，在大多数国家，政府规制是医疗服务价格形成的重要因素。例如在许多欧洲国家，医疗服务项目的定价不但取决于成本，更重要的是取决于政府和医院之间的协商和谈判。从学者们的前期研究成果来看，我国的医疗服务价格规制存在以下几方面问题：（1）未能充分反映各利益相关方意见;（2）未能充分体现医务人员技术劳务的价值;（3）医疗服务价格调整速度缓慢;（4）未能结合支付制度改革。而上述问题重最突出的是价格不能真实反映医疗服务的特殊性——技术价值和风险程度。在我国推进医疗服务价格改革相关文件中，已明确提到政府进行价格规制的目标是基本理顺医疗服务比价关系，即解决价格不能真实反映医疗服务的特殊性这一突出问题。 自2015年开始，我国多个省市陆续推出了城市公立医院试点医疗服务价格改革方案，医疗服务价格改革是否能够达到预期效果，重点在于是否能够确立补偿机制并落到实处：包括动态调整医疗服务价格，合理确定财政补偿水平，以及积极推进以医保为主的支付制度改革等。学者们对改革实践中的价格管理政策、医疗服务支付方式、医疗服务价格调整机制及三医联动等方面进行了分析并提出改进建议，并有学者基于政策行动者视角，认为在医改这一众多利益重新分配的重大公共决策调整时刻，需要及时促进不同的利益相关者尽早进入政策制定及修改环节，同时发挥市场关键作用及政府规则作用，更好地协调各个主体的利益，逐步构建满足各方主体合理诉求的医疗服务价格动态调整机制。 综上，无论是政府的改革制度设计和学者研究，都把逐步建立医疗服务价格动态调整机制，作为医疗服务价格改革的重要路径。大部分学者从定价机制、建立价格指数、价格监测及协调机制等角度，对如何动态调整医疗服务价格做出了有益探索，但鲜有文献探讨医疗服务价格项目本身。本文认为医疗服务价格项目是医疗服务价格的基础要素，因为规制路径早已确定“先有项目，才有价格”。医疗服务价格项目的价格不合理或没有及时调整到位，医院可以暂时靠超额劳动等办法弥补成本，而项目不完整，医院完全没有合法合规的项目可收费，由于财政补偿不足，医院无法长期免费提供新的医疗技术服务项目，尤其是在亏损的情况下（2016年，全国业务收支结余为负数的医院有2，428家，占8713家公立医院总数的28%，且这个比例在逐年增加），因此导致部分医疗技术创新项目无法及时进入临床广泛使用、充分满足病人健康需求。三、新增医疗服务价格项目规制现状 新增医疗服务价格项目，是指符合医疗卫生相关法律、法规及政策规定，且尚未列入该地区统一医疗服务价格项目的，经临床验证及科学论证（鉴定）能显著提高诊疗效果，或符合群众多样化健康需求的、确需立项的医疗服务项目。 目前全国大部分地区沿用的项目库还是2001版项目，仅有7个省份、地区用国家2012版价格项目，到2018年，也有6年的時间没有更新。从地方来看，例如广东省发改委最近一次公布新增医疗服务价格项目是2012年4月，截至2018年9月，除了达芬奇手术机器人等个别非基本医疗服务项目外，也已有6年几乎没有新增过医疗服务价格项目。 新增医疗服务价格项目，需要严格的论证程序：医院申请——专家论证立项——成本监审——部门征求意见及协调——听证通过——审批执行。在冗长的流程中，一是新增医疗服务价格规制权分散于发改委、医保、卫生主管部门等中，部门利益的纵横交错导致各部门往往从本部门利益出发，增加了协调时间和成本;二是医疗服务价格项目的成本监审程序复杂，还需要经过听证会，对项目所有资料的完整性、细致性要求很高，故前期要花很长时间搜集并论证相关信息、资料的准确性;三是医疗技术的发展一定程度上离不开医疗设备、医用耗材的更新换代，新增医疗服务价格项目一旦获批，就意味着新的医疗设备、医用耗材进入市场。因此新增医疗服务价格项目，还涉及到设备、材料厂家的利益博弈，使得整个流程更复杂。四、新增医疗服务价格项目滞后，增加了相关交易成本 交易成本理论是科斯1937年所提出，所谓交易成本就是指当交易行为发生时，所产生的搜寻信息、谈判条件与实施交易等的各项成本。交易成本理论可以用来解释新增医疗服务价格项目得不到及时定价时，医院增加了执行成本，而政府增加了监督成本。 （一）新增医疗服务价格项目滞后，增加了医院的执行成本 公立医院的公益性是放在第一位的，但在财政补偿不足的情况下，我们依然可以将其看作“理性经济人”，其选择总是综合权衡成本和收益的结果。这里的收益也包括社会效益。医疗服务市场不仅存在不完全信息，而且还存在着信息不对称，可能结果之一便是供给诱导需求。战略管理理论认为，组织应关注宏观环境、产业环境、竞争环境等对其影响长远的外部环境因素，尤其是可能发生重大变化的外部环境因素，确认组织所面临的机遇和挑战，并迅速做出调整。对于公立医院来说，医疗服务价格规制无疑是目前最重要的外部环境因素之一，公立医院在激烈的竞争当中，不得不利用信息不对称的空隙，尽量减少价格规制带来的生存影响。 以多学科协作诊疗（简称MDT）为例，这是针对某一种或某一系统疾病，由多个学科专家形成专家组，提出综合诊疗意见的诊疗模式，能最大程度发挥大型综合性医院各专科优势，提升诊疗效率和质量安全。但由于MDT不属于现行的医疗服务价格项目，尽管 MDT诊疗过程较统一规范，但在收费方面各医院做法却“各显神通”：要么是无偿服务;要么“套用”价格项目，例如特需门诊等;要么更加大胆地“自立”价格项目…… 按照交易成本理论，组织通过价格机制来获取收益，需要对每一笔交易付出成本。可以把交易成本理解为“谈判成本”，具体包含：搜寻信息成本、协商与决策成本、契约成本与转换成本等。医院开展MDT项目，上述无论哪种做法，都实际加大了医院的搜寻信息成本、协商与决策成本及执行成本等交易成本：（1）无偿提供时，缺乏激励机制，医生可能工作积极性低，医院要额外通过其他管理措施来进行激励;（2）套用“特需门诊”，需要住院患者去门诊交费，增加了“非增值作业”，对这个疾病治疗过程没有益处，既不方便患者，也增加了医院的协调成本;（3）“自立”价格项目，检查风险更高，一旦被患者投诉或被价格主管部门查实，将接受行政处罚。上述无论哪种情形，都是医院迫于无奈的选择。 （二）新增医疗服务价格项目滞后，增加了政府监督成本 衡量医疗服务价格规制政策是否得到有效落实，取决于被规制者——医院是否完全遵循既定法则。医院实际上是在遵循或不遵循价格规制的预期成本和预期收益进行权衡比较，从而做出决策。 在新增医疗服务价格项目没有及时获得审批立项的情况下，医院从不服从价格规制政策中得到的收益R可以用如下公式表示： （1）R=C1+R1 C1表示医院服从规制措施的成本，即应用新技术项目时完全不收费的而付出成本，也可将其视为从不服从新增医疗服务价格项目规制政策中得到的收益R的一部分，R1表示不服从规制措施额外增加的收益，例如套用其他类似项目、自立价格项目获取的收费金额。 医院从不服从价格规制政策中付出的成本可以用如下公式表示： （2）C=C2×P1×P2 其中C2代表医院因为不服从规制受到惩罚而发生的成本，即医院针对新技术项目套用其他类似项目收费时，被价格监管部门发现且处罚的金额，P1是医院上述违规行为被发现的概率，P2是违规行为被发现而受到惩罚的概率。 在通常情况下： （3）R>C 医院选择套用项目进行新项目收费的收益大于其违规成本，这是因为在医疗服务价格规制过程中，医疗专业技术知识具有垄断性，作为被规制者的医院处于相对强势地位，而规制者医学技术基础相对薄弱，医院可以调动其他利益相关方对政策施加影响，例如行业学会、协会的力量（例如某地区的超声学会期望通过统一的超声相关收费模板，使得整个行业获取更高的收费金额），或者通过供应商施压，使得规制目标朝着有利于医院的方向发展。尤其是新医疗技术项目，价格主管部门专业技术有限判断依赖卫生主管部门，支付方面判断依赖医保部门，协调和运行成本很高，加之目前在用的项目内涵界定不是很清晰（指没有实施2012版的地区），要逐一检查是否“套用项目”收费，更要付出高昂的检查及确定违规成本。例如某些检验项目有多种方法，如化学发光法和酶免法，价格检查部门若不一一对比检查结果等资料，是很难发现新技术项目实际与在用标准不一致的情况。 因此在新增医疗服务价格项目的政府规制中，政府有关部门应该充分发挥其在价格监管过程中的专业性，例如规定新项目试行期间，医院要遵循公开透明、合法合理、城实信用的原则，合理制定和调整新增医疗服务项目试行价格，并保持价格相对稳定，并严格落实明码标价的有关规定，减少信息不对称，让医院接受社会监督。五、结论及建议 医务人员的高风险、高强度及高技术含量的劳动是创造医疗服务价值的源泉，新医疗技术项目更是医务人员充分发挥智力劳动的结晶。当新医疗技术项目迟迟得不到定价时，导致医务人员最有价值部分的劳动长期得不到合理补偿，价格规制导向无法有利驱动创新。同时，新增医疗服务价格项目的审批立项办法，流程冗长，医院只能苦苦寻找“插边球”的方法解决，主管部门也难以监管，增加了交易成本。 一个好的规则，不仅可以体现各方诉求、鼓励创新，还可以消除参与方对不透明、不确定性的顾虑和焦虑，及由此产生的非正当行为。建议价格主管部门借鉴对新医疗技术采取“准入审批取消后加強事中事后监管”的管理模式，及时审批发布新增医疗服务项目，也可采取取消准入审批，加强事中事后监管的模式：医院对项目的必要性、迫切性、经济性以及治疗效果是否比现行同类项目有显著改善等方面进行论证，审核立项后，由医疗机构自主制定试行价格，鼓励创新和适宜技术相结合，促进医疗新技术尽早进入临床使用。 参考文献 [1]吴迎新，陈笑弟，郭心如，秦琴，张丽霞.关于价格规制的思考[J].美中经济评论，2008（6） [2]张英.医疗服务产品的定价策略[J].中国卫生经济，2004，（11）：52-54. [3]郭继强.经济福利与医务价格——平均成本定价法是医疗价格改革的选择[J].价格理论与实践，1993，（06）：41-44. [4]孟庆跃，郑振玉等.医疗服务价格扭曲的测量及其分析[J].中国卫生资源，2003，9：225 [5]黄汉明，厉莉.医药价格改革对医疗费用和医保支出的影响——基于江苏省南京市区级公立医院的分析[J].中国卫生政策研究，2014，7（05）：56-62. [6]吉科一，陈天琪，黄晓光，吴华氽，郭文瀚，陈美玲. 医疗服务价格改革对县级公立医院经济运行影响的实证分析[J].中国卫生经济，2015，34（10）：61-63. [7]王高玲，钱小慧.深化我国医疗服务价格改革的思考[J].价格理论与实践，2014，（05）：50-52 [8]丁淑娟，李斯旸.医疗服务价格改革政策快速终结的启示——基于政策行动者视角的案例研究[J].中国卫生政策研究，2017，10（01）：2-7. [9]刘剑.城市公立医院医疗服务价格改革的实践与思考——基于药品零差率销售背景[J].价格理论与实践，2016，（02）：88-91. [10]金春林，王惟，龚莉，王海银.我国医疗服务项目价格调整进展及改革策略[J].中国卫生资源，2016，19（02）：83-86. [11]马伟杭，王桢，孙建伟，徐飞鸿.浙江省公立医院医疗服务价格改革的探索与实践[J].中国卫生政策研究，2015，8（05）：19-23. [12]吴静娴，何荣鑫，王雪，毛瑛. “三医”联动视角探究我国公立医院医疗服务价格改革[J].中国卫生经济，2016，35（07）：44-46. [13]彭真善，宋德勇.交易成本理论的现实意义[J].财经理论与实践，2006，（04）：15-18. |
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