退役军人病案管理策略

    张林旺 商玉杰 张佳音

    病案是医疗行为过程中依法形成的病历资料，它客观、完整、连续地记录了病人的病情变化和诊疗过程，是医疗信息的载体。我院前身系成立于1951年的河北省荣誉军人学校，有着近70年的悠久历史，具有光荣的革命传统。主要职能是接收治疗河北省籍带病回乡的退役军人精神疾病患者，并负责全省精神残疾等级评定工作。目前，我院年收治退役军人精神病患者及残疾等级鉴定600余例次。

    幾十年来，我院积累形成了大量的退役军人精神病患者病历档案。据统计，我院存档病历达20000人份，其中将近60%为退役军人精神病患者病案。

    2018年国务院进行机构调整，省、市、县各级政府相继组建了退役军人事务管理部门，这是落实党的十九大精神，维护退役军人合法权益的重大战略部署。随着国家医改等政策的不断完善，全民自我保护意识的不断提高，越来越多的民事纠纷案件诉诸法律途径来解决。因此，在全面推进依法治国、高度重视退役军人事务工作的大背景下，进一步做好退役军人精神病患者的病案管理等基础性工作，对于落实好、保障好退役军人合法权益就显得尤为重要。据此，本文根据当前形势发展的要求，结合我院工作实际，从病案管理的特殊性出发，对当前退役军人病案管理工作存在问题及其对策进行思考和探讨。

    一、退役军人精神病患者病案管理中存在的问题

    （一）病历存档量过大

    因为精神疾病的特殊性，一旦患病，很难彻底治愈康复，退役军人精神病患者也不例外，大部分病人反复多次住院，有的患者病历达十几甚至二十几份;同时由于种种原因不少患者面临出院难等问题，不得不长期甚至终生住院，致使病历冗长、越积越厚。因未严格按照病历档案管理规定，按照期限进行销毁处理，加之病历形成时期长、时间跨度大，管理手段滞后，存在病历存档逐年增加的现状，给库房管理和病历查询带来相当大的难度和问题。另一方面，因病历存档时间过长，保管硬件措施条件没跟上，出现纸张变黄、字迹模糊不清等现象，不利于查阅和复印，给查询带来较大的困难，直接影响了利用效率和效果。

    （二）信息化程度较低

    虽然医院配备了专门的信息录入、调取及检索等功能的病案管理系统，但系统缺乏灵活性，个别工作人员不熟悉也不习惯使用操作系统，在实际工作中仍以传统的纸质病案保管和手工查询模式为主。显然，在工作量的不断增加的情况下，依赖传统手工操作已经难以适应日常工作的需求。

    （三）病案室工作人员素质参差不齐

    据了解，不少医院病案室工作人员，多以年龄偏大的护理岗位人员转岗而来，绝大部分从未经过病案管理及相关知识的系统培训，缺乏专业知识，规范化、科学化管理无从谈起。且政治站位不够高，对退役军人病案资料的重要性认识不足，特别是在面临比较繁杂的任务时，工作中的瑕疵纰漏在所难免，工作质量和效率难以保证。

    （四）法律意识淡薄

    参与病历书写、检查、整理、归档、装订等的各个环节的工作人员，存在法律意识较为淡薄现象，对于病历的修改、删除、涂改等操作比较随意，权限不够清晰，未能严格按照《医疗机构病历管理规定》《病历书写规范》等执行，致使病历公信力不足。医患双方、患者与第三方一旦发生纠纷，病案必将成为关注的焦点之一，甚至还可能因此承担相应的法律责任。

    （五）病案管理制度落实不到位，管理流程不合理

    各单位虽然出台了病案管理制度，但是由于环境、人员等诸多方面原因，如库房面积小、存放分散、档案库房与办公区不分、甚至与诊疗室合用，非工作人员亦可出入等，借阅、归档、检查病历等环节的管理流程不规范、不合理，致使病案管理制度得不到有效的落实，患者的隐私权得不到可靠保护，病案的保密性难以得到保证。

    二、应对建议及策略

    （一）细化存档分类，建立完善的电子病案库

    严格执行保管期限，对于超期保管的病历以计算机扫描的形式进行保存，然后通过鉴定审批程序，按规定对部分存量纸质版予以销毁，逐步缓解退役军人精神病患者病历的存档量庞大的问题。同时，解决老旧病历的字迹不清难以辨认等问题，也更加有利于老旧病历的查找，一举两得。对于近期病历尽量以电子形式储存，减少和避免产生纸质病案信息，可以对典型案卷进行分类存档，这样可以为患者今后的治疗及利用工作，提供可靠的档案信息依据。

    （二）更新病案管理理念，实行病历管理的数字信息化

    建立完善的电子管理体系，在现有病案管理系统的基础上进行升级，开发更加合理的病案跟踪系统，逐渐摒弃手工操作和查询，这样，大量的病案由传统的“手工编录”变成现代化的“电子编录”，由“被动的归档”变成“主动的开发利用”;同时，还可以提高工作效率，减少工作差错。

    （三）提高病案管理人员的素质

    退役军人精神病患者病历管理工作的创新，归根到底要依靠人来推动。因此，要实现病案管理工作的可持续发展，则应不断提高病案管理队伍的综合素质。因此，必需加强病案管理工作人员的业务培训，提高他们的综合素质，包括政治素质、业务素质和职业精神等，使其能熟练掌握扫描、编目、标引、检索等知识，熟悉各种信息系统软件和网络工具;另外，还要教育工作人员强化服务意识，树立主动服务理念，以强烈的责任心、专业的服务和规范严谨的工作，确实做到“让信息数据多跑路，让服务对象少跑腿”，为广大退役军人提供优质贴心的服务。

    （四）学习掌握相关法律知识，提升懂法用法意识

    有针对性的制定培训计划，切实提升病案管理人员的法律意识。熟悉掌握《医疗机构病历管理规定》《病历书写规范》《精神卫生法》等有关法律规定，保证病历各个环节的安全;强化病案管理工作是医患关系、患者与第三方关系的联系窗口的意识，时常敲响法律警钟，使病案管理人员成为知法、懂法、护法的高素质工作者。

    （五）制定合理的工作流程，确保制度落实到位，实现病案的科学管理与利用

    建立健全与新形势、与医院发展相适应的病历管理机制，成立医院医疗护理病历质量管理委员会，各科室配备质量管理小组，规范病历形成、归档、借阅制度及复印的流程，扎实做好病案的收集、整理和保管工作，确保相关制度落实落细。同时，医院要建立病案目标管理责任制，并按要求兑现奖惩。

    在新时代，全面落实退役军人群体的待遇，切实维护退役军人群体的合法权益，使该群体有更多的获得感、幸福感，对社会稳定乃至国防建设有着极为重要的意义。进一步做好退役军人精神病患者的病案管理工作，是其中重要一环，应予高度重视。因此，加大退役军人病案管理基础设施建设力度，建立更加专业化、数字化、系统化的病案管理系统，全面提升管理水平和服务能力，是全社会义不容辞的责任，亦是档案专业工作者的神圣职责所在。

    （作者单位：河北省荣军医院）