因病住院期间自缢死亡司法鉴定1例
梁文婷 韦景斋
摘 要 患者因患病住院治疗，而死于医院，很容易导致医疗纠纷，为了正确处理医疗纠纷，前提条件就是需要明确患者的死亡原因，本例通过司法鉴定解决了患者死因问题，为分析医院的过错医疗行为与患者损害后果的因果关系提供重要参考依据。
关键词 肺结核 自缢 死亡 司法鉴定
作者简介：梁文婷、韦景斋，柳州市金鼎司法鉴定所，研究方向：法医临床、法医病理司法鉴定。
中图分类号：D918 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.06.144
一、案例简介
（一）简要案情
戚某因“反复咳嗽、咳痰20年，加重并气喘、发热2周”于2016年2月16～27日在某中医院住院治疗，因肺部CT提示“肺结核”，2月27日到某人民医院（结核病专科医院）就诊并要求住院治疗，门诊拟“肺结核”收住院。
入院查体：T36.8℃，R21次/分，P104次/分，Bp160/96mmHg。口唇紫绀，慢性病容，颈静脉轻度怒张，心律齐，两肺呼吸音减弱，闻较多湿罗音及少许干罗音。某中医院胸部CT：（两肺见斑片状及条索状阴影）两肺感染性病变，双侧胸腔积液。
某人民医院根据患者的临床症状与体征以及辅助检查结果，作出“继发性肺结核、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病 心功能Ⅲ级”的初步诊断。
患者住院期间，反复出现发热，咳嗽、咳痰。痰检未检出抗酸杆菌，未检出霉菌及癌细胞。空腹血糖6.1mmol/L，肝功能正常。CRP120mg/L明显升高，白细胞11.58？09/L（偏高），CRP、白细胞升高支持肺炎。尿蛋白3+、肌酐128.4mmol/L，提示患者肾功能欠佳。予HRE三联抗痨，并注意抗痨药的副作用，患者及家属表示理解并已签字同意抗痨治疗。左氧氟沙星、头孢他啶等抗感染，2016年3月23日患者较焦虑，过分依赖药物，已与患者家属讲清，患者病情较重，注意营养饮食，要求留陪人，目前患者未留陪人。痰检未检到抗酸杆菌，检到霉菌考虑存在霉菌感染，加用伊曲康唑抗霉菌治疗。戚某于2016年4月3日1时20分被发现在内一科4室卫生间内自缢。经抢救无效于2016年4月3日2：50宣告临床死亡。
（二）尸体解剖
戚某尸体解剖所见：前额部可见一大小为4cm？.5cm头皮下出血，顶部正中间一大小为3cm？cm头皮下出血；分离颈部皮肤、肌肉，见索沟对应下的颈部两侧肌肉均有广泛出血，有颈前喉结上方条状索沟沿颈部两侧经双耳后斜向后上方提空，索沟周围皮肤见明显生活反应，索沟对应下的颈部肌肉有出血。鉴定意见为戚某符合溢死。
二、案例分析
（一）关于戚某肺结核诊断问题
按照新修订的肺结核诊断标准（WS 288-2008）：肺结核诊断分确诊病例、临床诊断病例、疑似病例。凡符合下列条件之一可诊断为临床诊断（涂阴肺结核）：三次痰涂片呈阴性，胸部影像学检查示与活动性肺结核相符的病变、并伴有咳嗽、咳痰、血痰或咯血等肺结核的可疑症状。涂阴肺结核诊断：对一时不能确诊而疑似炎症的患者，可进行抗炎的治疗观察（一般观察2W）或采取其它方法进一步检查后确诊，可暂不登记结核病人登记本中 。患者戚某因“反复咳嗽、咳痰20年，加重并气喘、发热2周”在某中医院住院经头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、左氧氟沙星、阿米卡星抗炎治疗10天，效果不佳，仍有发热。胸部CT片提示“肺TB”，2016年2月27日下午转某人民医院住院，继续给予头孢他啶抗炎观察治疗，戚某发热、咳嗽、咳痰无改善，医院临床诊断“继发性肺结核”系明确的。
戚某胸部影像学检查显示有与肺结核相符的病变；同时伴有低热、乏力、咳嗽、咳痰等肺结核可疑症状，且常规抗炎治疗效果不佳。因此认为，医院依据戚某胸部影像学检查结果及与临床肺结核可疑症状，临床诊断戚某为“继发性肺结核”符合医学诊疗常规。
（二）关于戚某抗痨治疗问题
对经抗炎治疗仍怀疑患者罹患活动性肺结核者可进行诊断性抗结核治疗，可使用初治活动性肺结核的治疗方案，一般治疗为1-2月。此类患者可登记在结核病人登记本中，如最后否定诊断，以变更为诊断而确定转归 。戚某临床诊断为继发性肺结核，医院2月29日给予的HRE化疗及3月9日实施的2HRE+左氧氟沙星治疗，符合《中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）》中“新涂陰肺结核患者”可选用的化疗方案。同时，医院在化疗前和化疗中，按规定对戚某进行了血常规、肝肾功能等项目检验；化疗1个月时复查了胸部CT。因此认为，医院对戚某的抗痨治疗（化疗）符合医学诊疗常规。
（三）关于医疗告知问题
戚某在某人民医院住院后，医院与患者及其家属之间的《医患沟通记录表》、《患者知情同意征求意见书》、《抗结核治疗知情同意书》、《某市结核病防治院结核病控制免费治疗协议》等文书均由戚某和/或近亲属签字，同时医院病程记录记载，已将病情及治疗方案向戚某及家属告知。《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情及医疗措施。如需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者及其家属说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属告知，并取得书面同意。《医疗事故处理条例》第11条规定：在医疗活动中，医院应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者及其家属，及时解答其咨询；但应当避免对患者产生不利后果的因素。综上分析，戚某在某人民医院住院实施的是结核病化疗非手术治疗（手术切除组织器官，必须本人同意或授权），医院已向患者的近亲属进行相应告知，同时戚某系由某市中医院转诊，已知某人民医院为结核病专科医院，其到该医院治疗“肺结核”目的明确。因此认为，医院已履行了相应的告知义务，患方认为医院剥夺了戚某的知情同意权和最终决定权的理由不成立。
（四）医院存在未按规范进行护理记录的过错
病重（病危）患者的护理记录适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。护理记录内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或者病案号）、入院日期、诊断、记录的日期和时间，并根据专科的特点观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等等 。护理记录应当根据相应的专科护理的特点来书写，并以简化、实用为原则。戚某在某人民医院住院后，医嘱为一级护理，且病程記录“患者病情较重，要求留陪人”，但医院未进行相关护理记录，违反了护理记录的相关规定，因此认为，医院存在未按规范进行护理记录的过错。
三、讨论
对于医疗纠纷案件的司法鉴定，需要解决的问题一般包括：一是医院对患者的诊疗护理过程中是否存在过错；二是如果医院存在过错，则医院的过错与患者的损害后果是否存在因果关系；三是如果存在因果关系，则医院的过错在患者损害后果的责任程度（参与度）的比例为多少。对三个问题的鉴定意见为法官在审理医疗侵权的案件起到重要的参考作用。
（一）医院对患者的诊疗护理过程中是否存在过错的判断
主要根据送审病案材料中的入院记录、病程记录、医嘱、手术记录、知情同意书、病危（重）通知书、医患沟通记录、麻醉记录、护理记录、检查化验单等进行审查判断医院的治疗护理行为。由于医疗纠纷的司法鉴定目前仍没有统一的标准，鉴定时主要依据以下五个方面来审查判断：
一是依据相关医疗卫生法律、法规、部门规章及文件，审查医院在对患者的诊疗护理过程中是否存在违反法律、法规、规章的行为。
二是依据临床诊疗指南（中华医学会编著），审查医院在对患者实施诊疗护理过程中是否存在违反诊疗护理常规及原则的行为。
三是依据临床技术操作规范（中华医学会编著），审查医院在对患者实施诊疗护理过程中是否存在违反技术操作规范的行为。
四是依据临床路径（原卫生部公布的112种病临床路径），审查医疗机构及其医护人员在对患者所患疾病符合临床路径时是否按照临床路径流程实施诊疗行为。
五是依据医学教科书，审查医院对患者疾病的诊断、治疗及护理过程中是否符合通识的原则规范。
（二）医院的过错与患者的损害后果是否存在因果关系的判断
在医院的医疗过程中，影响医疗后果的因素很多，主要包括治疗行为、医院的设施条件、医疗水平、患者的行为、患者的病情，患者的体质、患者家属的行为等都可构成损害后果发生的因素。而事实上的因果关系可分为两种方式：直接因果关系是指医院的过错医疗行为直接引起患者损害后果的发生，在其自然性和连续性的顺序上不因其他新的独立因素所中断，如果没有这个因果关系，则患者的损害后果不可能发生。间接因果关系是指在医院的过错医疗行为与其他因素共同构成患者的损害，或者由于医院的过错医疗行为发动了一组相关联的事件，从而引起患者损害后果的发生 。
在医疗过错司法鉴定中因果关系判断常常需要有尸体解剖及病理学检查，以明确患者的死亡原因，这是解决医疗纠纷的前提条件，借此来鉴定患者的死亡与医疗过错行为是否存在因果关系。
本例关于某人民医院在戚某的诊疗过程中存在的过错行为与戚某自缢死亡之间是否存在因果关系的关键问题。戚某在某人民医院住院期间，医院及戚某近亲属均未发现其有轻生的反常表现，其所用药物未见有引起致幻的副作用，医院存在的未按规范进行护理记录的过错行为，亦与戚某自缢死亡之间不符合上述事实因果关系的相关论述，因此认为，戚某在某人民医院住院期间的自缢死亡与医院的医疗过错行为之间不存在医疗上的因果关系。
（三）医院的过错行为在患者的损害后果的责任程度（参与度）的比例
目前对责任程度（参与度）的比例仍没有形成统一的规范，广西司法鉴定协会法医临床司法鉴定业务指引（试行）则划分为六个等级：医疗过错行为直接导致损害后果的发生（参与度100%），主要由医疗过错行为导致的损害后果的发生（参与度75%），医疗过错行为与其他原因共同导致损害后果的发生（参与度50%），医疗过错行为对损害后果的发生属于次要作用（参与度25%），医疗过错行为对损害后果的发生属于轻微作用（参与度10%以下），医疗过错行为与损害后果之间没有因果关系（参与度0%）。
本例判断医院医疗过错行为与戚某自缢死亡之间不存在因果关系，故参与度为0%。
总之，医疗过错的司法鉴定是一项十分繁琐的工作，需要司法鉴定人从患者的病情、医院的诊疗护理行为、辅助检查、病理学检查以及医疗卫生法律、法规等方面综合分析，才能得出明确的鉴定意见。
注释：
卫生部疾病预防控制局、医政司、中国疾病预防控制中心编.中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）.
朱广友主编.法医临床司法鉴定实务//司法部司法鉴定培训系列教材 司法部司法鉴定管理局组织编写.医疗过错行为与损害后果关系的判定原则.法律出版社.2008.302-303.
摘 要 患者因患病住院治疗，而死于医院，很容易导致医疗纠纷，为了正确处理医疗纠纷，前提条件就是需要明确患者的死亡原因，本例通过司法鉴定解决了患者死因问题，为分析医院的过错医疗行为与患者损害后果的因果关系提供重要参考依据。
关键词 肺结核 自缢 死亡 司法鉴定
作者简介：梁文婷、韦景斋，柳州市金鼎司法鉴定所，研究方向：法医临床、法医病理司法鉴定。
中图分类号：D918 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.06.144
一、案例简介
（一）简要案情
戚某因“反复咳嗽、咳痰20年，加重并气喘、发热2周”于2016年2月16～27日在某中医院住院治疗，因肺部CT提示“肺结核”，2月27日到某人民医院（结核病专科医院）就诊并要求住院治疗，门诊拟“肺结核”收住院。
入院查体：T36.8℃，R21次/分，P104次/分，Bp160/96mmHg。口唇紫绀，慢性病容，颈静脉轻度怒张，心律齐，两肺呼吸音减弱，闻较多湿罗音及少许干罗音。某中医院胸部CT：（两肺见斑片状及条索状阴影）两肺感染性病变，双侧胸腔积液。
某人民医院根据患者的临床症状与体征以及辅助检查结果，作出“继发性肺结核、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病 心功能Ⅲ级”的初步诊断。
患者住院期间，反复出现发热，咳嗽、咳痰。痰检未检出抗酸杆菌，未检出霉菌及癌细胞。空腹血糖6.1mmol/L，肝功能正常。CRP120mg/L明显升高，白细胞11.58？09/L（偏高），CRP、白细胞升高支持肺炎。尿蛋白3+、肌酐128.4mmol/L，提示患者肾功能欠佳。予HRE三联抗痨，并注意抗痨药的副作用，患者及家属表示理解并已签字同意抗痨治疗。左氧氟沙星、头孢他啶等抗感染，2016年3月23日患者较焦虑，过分依赖药物，已与患者家属讲清，患者病情较重，注意营养饮食，要求留陪人，目前患者未留陪人。痰检未检到抗酸杆菌，检到霉菌考虑存在霉菌感染，加用伊曲康唑抗霉菌治疗。戚某于2016年4月3日1时20分被发现在内一科4室卫生间内自缢。经抢救无效于2016年4月3日2：50宣告临床死亡。
（二）尸体解剖
戚某尸体解剖所见：前额部可见一大小为4cm？.5cm头皮下出血，顶部正中间一大小为3cm？cm头皮下出血；分离颈部皮肤、肌肉，见索沟对应下的颈部两侧肌肉均有广泛出血，有颈前喉结上方条状索沟沿颈部两侧经双耳后斜向后上方提空，索沟周围皮肤见明显生活反应，索沟对应下的颈部肌肉有出血。鉴定意见为戚某符合溢死。
二、案例分析
（一）关于戚某肺结核诊断问题
按照新修订的肺结核诊断标准（WS 288-2008）：肺结核诊断分确诊病例、临床诊断病例、疑似病例。凡符合下列条件之一可诊断为临床诊断（涂阴肺结核）：三次痰涂片呈阴性，胸部影像学检查示与活动性肺结核相符的病变、并伴有咳嗽、咳痰、血痰或咯血等肺结核的可疑症状。涂阴肺结核诊断：对一时不能确诊而疑似炎症的患者，可进行抗炎的治疗观察（一般观察2W）或采取其它方法进一步检查后确诊，可暂不登记结核病人登记本中 。患者戚某因“反复咳嗽、咳痰20年，加重并气喘、发热2周”在某中医院住院经头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、左氧氟沙星、阿米卡星抗炎治疗10天，效果不佳，仍有发热。胸部CT片提示“肺TB”，2016年2月27日下午转某人民医院住院，继续给予头孢他啶抗炎观察治疗，戚某发热、咳嗽、咳痰无改善，医院临床诊断“继发性肺结核”系明确的。
戚某胸部影像学检查显示有与肺结核相符的病变；同时伴有低热、乏力、咳嗽、咳痰等肺结核可疑症状，且常规抗炎治疗效果不佳。因此认为，医院依据戚某胸部影像学检查结果及与临床肺结核可疑症状，临床诊断戚某为“继发性肺结核”符合医学诊疗常规。
（二）关于戚某抗痨治疗问题
对经抗炎治疗仍怀疑患者罹患活动性肺结核者可进行诊断性抗结核治疗，可使用初治活动性肺结核的治疗方案，一般治疗为1-2月。此类患者可登记在结核病人登记本中，如最后否定诊断，以变更为诊断而确定转归 。戚某临床诊断为继发性肺结核，医院2月29日给予的HRE化疗及3月9日实施的2HRE+左氧氟沙星治疗，符合《中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）》中“新涂陰肺结核患者”可选用的化疗方案。同时，医院在化疗前和化疗中，按规定对戚某进行了血常规、肝肾功能等项目检验；化疗1个月时复查了胸部CT。因此认为，医院对戚某的抗痨治疗（化疗）符合医学诊疗常规。
（三）关于医疗告知问题
戚某在某人民医院住院后，医院与患者及其家属之间的《医患沟通记录表》、《患者知情同意征求意见书》、《抗结核治疗知情同意书》、《某市结核病防治院结核病控制免费治疗协议》等文书均由戚某和/或近亲属签字，同时医院病程记录记载，已将病情及治疗方案向戚某及家属告知。《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情及医疗措施。如需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者及其家属说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属告知，并取得书面同意。《医疗事故处理条例》第11条规定：在医疗活动中，医院应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者及其家属，及时解答其咨询；但应当避免对患者产生不利后果的因素。综上分析，戚某在某人民医院住院实施的是结核病化疗非手术治疗（手术切除组织器官，必须本人同意或授权），医院已向患者的近亲属进行相应告知，同时戚某系由某市中医院转诊，已知某人民医院为结核病专科医院，其到该医院治疗“肺结核”目的明确。因此认为，医院已履行了相应的告知义务，患方认为医院剥夺了戚某的知情同意权和最终决定权的理由不成立。
（四）医院存在未按规范进行护理记录的过错
病重（病危）患者的护理记录适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。护理记录内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或者病案号）、入院日期、诊断、记录的日期和时间，并根据专科的特点观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等等 。护理记录应当根据相应的专科护理的特点来书写，并以简化、实用为原则。戚某在某人民医院住院后，医嘱为一级护理，且病程記录“患者病情较重，要求留陪人”，但医院未进行相关护理记录，违反了护理记录的相关规定，因此认为，医院存在未按规范进行护理记录的过错。
三、讨论
对于医疗纠纷案件的司法鉴定，需要解决的问题一般包括：一是医院对患者的诊疗护理过程中是否存在过错；二是如果医院存在过错，则医院的过错与患者的损害后果是否存在因果关系；三是如果存在因果关系，则医院的过错在患者损害后果的责任程度（参与度）的比例为多少。对三个问题的鉴定意见为法官在审理医疗侵权的案件起到重要的参考作用。
（一）医院对患者的诊疗护理过程中是否存在过错的判断
主要根据送审病案材料中的入院记录、病程记录、医嘱、手术记录、知情同意书、病危（重）通知书、医患沟通记录、麻醉记录、护理记录、检查化验单等进行审查判断医院的治疗护理行为。由于医疗纠纷的司法鉴定目前仍没有统一的标准，鉴定时主要依据以下五个方面来审查判断：
一是依据相关医疗卫生法律、法规、部门规章及文件，审查医院在对患者的诊疗护理过程中是否存在违反法律、法规、规章的行为。
二是依据临床诊疗指南（中华医学会编著），审查医院在对患者实施诊疗护理过程中是否存在违反诊疗护理常规及原则的行为。
三是依据临床技术操作规范（中华医学会编著），审查医院在对患者实施诊疗护理过程中是否存在违反技术操作规范的行为。
四是依据临床路径（原卫生部公布的112种病临床路径），审查医疗机构及其医护人员在对患者所患疾病符合临床路径时是否按照临床路径流程实施诊疗行为。
五是依据医学教科书，审查医院对患者疾病的诊断、治疗及护理过程中是否符合通识的原则规范。
（二）医院的过错与患者的损害后果是否存在因果关系的判断
在医院的医疗过程中，影响医疗后果的因素很多，主要包括治疗行为、医院的设施条件、医疗水平、患者的行为、患者的病情，患者的体质、患者家属的行为等都可构成损害后果发生的因素。而事实上的因果关系可分为两种方式：直接因果关系是指医院的过错医疗行为直接引起患者损害后果的发生，在其自然性和连续性的顺序上不因其他新的独立因素所中断，如果没有这个因果关系，则患者的损害后果不可能发生。间接因果关系是指在医院的过错医疗行为与其他因素共同构成患者的损害，或者由于医院的过错医疗行为发动了一组相关联的事件，从而引起患者损害后果的发生 。
在医疗过错司法鉴定中因果关系判断常常需要有尸体解剖及病理学检查，以明确患者的死亡原因，这是解决医疗纠纷的前提条件，借此来鉴定患者的死亡与医疗过错行为是否存在因果关系。
本例关于某人民医院在戚某的诊疗过程中存在的过错行为与戚某自缢死亡之间是否存在因果关系的关键问题。戚某在某人民医院住院期间，医院及戚某近亲属均未发现其有轻生的反常表现，其所用药物未见有引起致幻的副作用，医院存在的未按规范进行护理记录的过错行为，亦与戚某自缢死亡之间不符合上述事实因果关系的相关论述，因此认为，戚某在某人民医院住院期间的自缢死亡与医院的医疗过错行为之间不存在医疗上的因果关系。
（三）医院的过错行为在患者的损害后果的责任程度（参与度）的比例
目前对责任程度（参与度）的比例仍没有形成统一的规范，广西司法鉴定协会法医临床司法鉴定业务指引（试行）则划分为六个等级：医疗过错行为直接导致损害后果的发生（参与度100%），主要由医疗过错行为导致的损害后果的发生（参与度75%），医疗过错行为与其他原因共同导致损害后果的发生（参与度50%），医疗过错行为对损害后果的发生属于次要作用（参与度25%），医疗过错行为对损害后果的发生属于轻微作用（参与度10%以下），医疗过错行为与损害后果之间没有因果关系（参与度0%）。
本例判断医院医疗过错行为与戚某自缢死亡之间不存在因果关系，故参与度为0%。
总之，医疗过错的司法鉴定是一项十分繁琐的工作，需要司法鉴定人从患者的病情、医院的诊疗护理行为、辅助检查、病理学检查以及医疗卫生法律、法规等方面综合分析，才能得出明确的鉴定意见。
注释：
卫生部疾病预防控制局、医政司、中国疾病预防控制中心编.中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）.
朱广友主编.法医临床司法鉴定实务//司法部司法鉴定培训系列教材 司法部司法鉴定管理局组织编写.医疗过错行为与损害后果关系的判定原则.法律出版社.2008.302-303.
