慢性肾脏病患者该如何选择降尿酸药

    蔡吉

    血尿酸浓度高于6.8毫克份升时属于饱和状态，开始析出尿酸结晶。降低血尿酸达标，沉积的尿酸结晶可以慢慢溶解消失。因此，如果患者体内存在痛风石，为尽快溶解体内痛风石，需要将血尿酸值控制在2～4毫克/分升。

    具备下列任一情况均需要进行降尿酸治疗：每年急性痛风性关节炎发作在2次以上者;有痛风石者;伴有尿酸性肾病者;肾功能不全合并尿酸性肾结石者;进行饮食控制后的血尿酸>9毫克/分升者;X线片上有关节破坏者。急性痛风发作不是降尿酸的良好时机，应在急性发作控制后降尿酸，不然会延长发作期。在使用降尿酸药后二次发作时，不需要停用降尿酸药物。

    1.别嘌呤醇。主要是抑制嘌呤的合成，可以改善高尿酸血症对肾小球的滤过情况，减少心血管病的危险。同时从肾脏内彻底清除尿酸，清除效果和肌酐的清除率有关，因此要根据肾功能情况来调整用药剂量。此药容易出现发热、皮疹、刺激胃肠道、损伤肝功能等不良反应，甚至更严重的过敏反应。

    2.非布司他。降尿酸效果大大高于别嘌呤醇，发生不良反应的情况较少，适合不能用别嘌呤醇、肾功能不全、尿酸排泄药有禁忌的痛风患者。其降尿酸速度、抗炎症情况、对肾功能的保护情况、抗氧化方面都好于别嘌呤醇。

    3.托品司他。其本身和分解产物均具有长时间降尿酸的功能，还可以更好地保护肾脏，比较合适肾功能不全的患者。不但有良好的降尿酸效果，还能降低尿蛋白，防止肾功能恶化。

    4.乌地辛。是美国公司研究的一种抑制剂，可以有效抑制尿酸生成，降尿酸的疗效更好。但该药在治疗过程中有免疫抑制、感染等风险。

    1.苯溴马隆。可以抑制近曲小管重吸收尿酸，肾脏疾病特别严重的患者也可以使用。文献显示，有患者使用苯溴马隆7年尿酸情况比较稳定。排出尿酸量>600毫克/分升不应该使用，以免尿酸大量排泄产生尿酸结晶。

    2.氯沙坦。抑制尿酸的排泄，降低血尿酸浓度。氯沙坦是用来治疗高血压的药物，可以保护肾血管和心血管，所以推荐其为辅助药物。不是降尿酸治疗的最好选择。

    人类身体内没有尿酸氧化酶，不能把尿酸分解为可溶性的尿囊素从肾脏内排出。通过静脉注射尿酸氧化酶类药物可以有效分解尿酸。其中拉布立酶药物由于其使用时间比较短，临床经验较少。对患者的临床疗效试验分析表明，尿酸氧化酶类药物可有效治疗CKD患者。

    血尿酸轻度升高的患者采用保守治疗。首先使用非药物治疗的方式将尿酸水平降低到正常范围，如限制饮酒、少量食用高嘌呤的食物、每天饮水多于2000毫升，以此增加尿酸排泄。此外，高尿酸血症一般和代谢综合征合并发作，应该及时进行降脂、降压、减肥、改善胰岛素情况等治疗。

    活性炭类型的吸附剂可以有效促进肠道排泄，针对需要维持性的透析患者。延长透析时间可以大大降低血尿酸水平，降低痛风发生率。

    服用降尿酸药物时容易引起痛风急性发作，建议同时使用秋水仙碱或非甾体抗炎药物。

    要将血尿酸降到小于6毫克/分升，并进行长时间的维持。不要使用抑制尿酸排泄的药物，如噻嗪类利尿剂、阿司匹林、维生素B族、胰岛素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。少吃嘌呤类较高的食物，多喝水。