内科学教学中基础与临床整合式教学的探索
李蕾+陈世耀+刘红春+张静+高虹+刘韬韬
[摘 要]为打破传统医学教育的学科界限，避免医学生理论—实践、基础—临床相脱节的状况，复旦大学医学院内科学系自2014年起在八年制内科学教学中试点了以临床案例为起点，以疾病相关医学基础、疾病诊断、疾病治疗为线索的多学科整合式的教学模式，锻炼了学生以病例的诊治为中心的发散思维和横向思维，提高了学生综合运用所学知识的能力。这对培养临床型医学生的综合能力极为有益。
[关键词]医学教育；内科学；教学改革
[中图分类号] G642 [文献标识码] A [文章编号] 2095-3437（2017）04-0075-02
传统的医学教育采用以学科为中心的课程体系，这虽然有利于学生掌握每个学科的理论知识，有利于教师组织和管理，但这种课程体系并不注重各学科之间知识的衔接，这在一定程度上会造成学生理论—实践、基础—临床相脱节的状况[1]，无法满足目前培养具有“大医学”概念的新型复合型医学人才的需求，迫切需要进行教学体系的改革。[2]
早在1985年，哈佛大学医学院就对医学课程进行了大幅度的改革与创新，建立了“new pathway”医学课程体系，最终形成9个整合课程模块，在世界范围内产生了巨大影响。上海交通大学医学院口腔医学系及临床医学院等近年来也进行了一系列以“疾病为导向的整合式课程体系改革”[3][4]，这有效提高了教学质量。自2014年始，复旦大学医学院内科学系在八年制临床医学专业的内科学教学中，选择学生在即将进入实习前这个阶段试行基于病例的基础与临床多学科合作的整合式教学，迈出了教学改革的步伐。
一、目前临床医学教育存在的主要问题
（一）基础知识与临床结合不紧密
之所以选择医学生在进入实习阶段前进行教学改革，是因为在教学中我们发现，学生此时以往的理论知识大多遗忘殆尽，而临床知识又所知甚少，且无法有效地将理论与实践有机联系起来，医学生面临着很大的压力。而作为带教教师的临床医师疲于应付医疗工作，缺少科学有效的课程设计，难以帮助学生将以往学习过的基础知识与临床案例有机结合起来，难以培养学生分析问题和解决问题的能力。
（二）理论与实践相脱节
书本，尤其是教科书，永远跟不上临床实践的更新与变化，不仅新的理论、观念在变化，新的技术、药物也不断应用于临床，而教科书永远不能满足临床的需求。
（三）教与学之间缺乏双向反馈
学生为了获得临床知识，除了在临床中跟查房、看病例外，往往只能依靠自学，无法与教师进行讨论与交流，这导致学生对临床实践体会不深，兴趣不高，学生发现问题、处理问题的创新思维得不到激发。
二、课程改革的实施方案
（一）课程改革的目的
针对即将进入临床实习阶段的医学生，课程改革有利于帮助学生梳理以往学习的病理学、病理生理学等基础知识，将疾病的发病机制清晰地展现，有利于学生对知识点进行整体架构，使学生对疾病的发生具有感性认识，能加强学生临床医学与基础医学之间知识点的联系。
（二）课程改革模式的建立
在八年制临床医学教学第五学年的高级内科学课程中，我们试点开展了炎症性肠病、社区获得性肺炎两个基于病例的整合式教学。从临床病例学习讨论的层面出发，由临床内外科、影像学及检验科医师和微生物学、病理学、病理生理学教师共同组成一个教学小组，从病因、病理、病理生理、临床表现、诊断治疗和预后等方面与学生共同分析讨论，并撰写教案存档临床教学案例库。具体方法包括以下几方面。
1.学生收看教学录像
借鉴翻转课堂的方法[5]，首先让学生在课程前收看10-15分钟的录像，录像介绍一个具体疾病的基本概念，或者患者与临床医师的一段对话，或者历史、现实中人类认识某疾病的重大事件，这能引起学生的兴趣，让学生从中发现临床问题，并针对问题开展文献检索。案例与经典文献也是教师需要提前提供给学生阅读与思考的部分。
2.临床医师提出病例与问题
借鉴案例教学方法（CBL），在临床医师简单介绍医师与患者沟通交流所获得的信息之后，让学生充分讨论案例中存在的临床问题。一方面，提出临床问题并进行深入讨论远比回答问题本身更能激发学生的学习兴趣与参与热情，可以让学生以不同的身份，包括患者本人、患者家属、临床医师、科研工作者、社会工作者、费用支付者、政府与社会等提出问题；另一方面，提出解决临床问题的办法与选择依据也是讨论的重要内容。
3.相关多学科教师的参与
借鉴整合式教学方法，引入多学科合作讨论模式，在基础学科教师介绍相关的病理生理与病理解剖等的基础上，临床相关学科的教师介绍案例特殊检查的阳性或者阴性结果及其临床意义。接下来，让学生在检查选择与治疗方法选择等方面再进行讨论与评价，尤其是在面对临床上出现矛盾问题、争议问题的时候。
4.总结与反馈
学生与临床医师的总结是收获的一部分。针对讨论的案例，总结成循证案例报告是学生讨论之后通过再一次思考提高发现问题、分析问题、解决问题能力的重要步骤，是从实践回到理论的升华过程。可以借鉴微格教学的方法[6]，全程录像并组织专家对授课和讨论形式、内容以及其中的问题进行分析、总结和反馈，以改进和完善课程模式，同时为改进并提高授课教师的授课质量提供依据。
5.成绩考核
改变过去以书面考试成绩为主的形式，采取平时課堂表现+课后小结或感想的考核形式，强调学生知识的运用及自主学习能力的培养，培养学生的兴趣。
三、课程改革的不足与完善
（一）教材缺乏统一性
目前整合式教学尚处于试点阶段，没有固定的教材，仅是利用医院现有的“教学病例管理系统”这一电子信息平台，收集内科各专科的临床教学案例，并根据各疾病教学的目的和要求完成教学案例的设计。今后应逐步扩大教学内容，并规范教案，教案应包括：主要内容、重点、难点、参考文献、思考题等，教案可以逐渐装订成册，并可进一步成书。
（二）师资队伍不足
整合式教学要求不同学科和教研室之间要进行有效的沟通与合作，从而找到不同学科整合的最佳结合点，将教学内容真正进行有机整合，而不是简单叠拼。目前，临床医师与基础学科的教师分散在不同的院系，在现有的行政管理体制下，集体备课甚至排课都面临很多困难。
（三）课程改革的评估
对于整合式课程这一新型的教学模式，学生也要有一个逐渐适应的过程。为了更好地更新完善，在授课过程中教师应及时通过与学生的讨论、交流及沟通了解他们对知识的掌握情况。在授课结束后，通过问卷调查的方式了解学生对授课教师及授课方式等的意见及建议，并据此做出相应调整，建立课程反馈—汇总—改进—再评估的机制。当然，从长远的角度看，更应对學生课程考试成绩、实习能力、国家职业医师考试通过率等指标进行长期观察，以评价改革的效果，最终形成较稳定的新型整合式课程体系。
四、结语
基于案例的基础与临床多学科整合式的教学模式已经实行了两年，通过课程反馈评估机制，所有学生均表示获益很大，在后续的临床实习阶段，带教教师也评价此批学生具有很好的临床思维能力。多学科整合式的教学模式打破了学科界限，避免了医学生理论—实践、基础—临床相脱节的状况，锻炼了学生以病例的诊治为中心的发散思维和横向思维，提高了学生综合运用所学知识的能力。对培养临床型医学生的综合能力极为有益，今后应持续推广完善。
[ 参 考 文 献 ]
[1] 何萍，杨棉华，林晓珊，等.以系统整合为基础构建临床医学本科课程体系[J].中国高等医学教育，2003（3）：5-7.
[2] Eichbaum Q，Grennan T，Young H，et al.An altemate model for medical education：longitudinal medical education within an integrated health care organization-a vision of a model for the future.Perm J[J].2010（3）：44-49.
[3] 曹霞，冯希平，张建中，等.疾病为导向的口腔医学整合式课程体系的建立与实施[J].中华医学教育探索杂志，2012（12）：1204-1208.
[4] 曹励欧，牟姗，倪兆慧，等.以器官系统为中心的教学方法与传统教学的比较研究——以在泌尿系统临床实习教学中的应用为例[J].中国高等医学，2014（6）：79-80.
[5] 赵兴龙.翻转课堂中知识内化过程及教学模式设计[J].现代远程教育研究，2014（2）：55-61.
[6] 白纪红.微格教学在新生儿科重症监护病房临床实习生入科教育中的应用[J].中华医学教育探索杂志，2011（9）：1099-1101.
[责任编辑：陈 明]
[摘 要]为打破传统医学教育的学科界限，避免医学生理论—实践、基础—临床相脱节的状况，复旦大学医学院内科学系自2014年起在八年制内科学教学中试点了以临床案例为起点，以疾病相关医学基础、疾病诊断、疾病治疗为线索的多学科整合式的教学模式，锻炼了学生以病例的诊治为中心的发散思维和横向思维，提高了学生综合运用所学知识的能力。这对培养临床型医学生的综合能力极为有益。
[关键词]医学教育；内科学；教学改革
[中图分类号] G642 [文献标识码] A [文章编号] 2095-3437（2017）04-0075-02
传统的医学教育采用以学科为中心的课程体系，这虽然有利于学生掌握每个学科的理论知识，有利于教师组织和管理，但这种课程体系并不注重各学科之间知识的衔接，这在一定程度上会造成学生理论—实践、基础—临床相脱节的状况[1]，无法满足目前培养具有“大医学”概念的新型复合型医学人才的需求，迫切需要进行教学体系的改革。[2]
早在1985年，哈佛大学医学院就对医学课程进行了大幅度的改革与创新，建立了“new pathway”医学课程体系，最终形成9个整合课程模块，在世界范围内产生了巨大影响。上海交通大学医学院口腔医学系及临床医学院等近年来也进行了一系列以“疾病为导向的整合式课程体系改革”[3][4]，这有效提高了教学质量。自2014年始，复旦大学医学院内科学系在八年制临床医学专业的内科学教学中，选择学生在即将进入实习前这个阶段试行基于病例的基础与临床多学科合作的整合式教学，迈出了教学改革的步伐。
一、目前临床医学教育存在的主要问题
（一）基础知识与临床结合不紧密
之所以选择医学生在进入实习阶段前进行教学改革，是因为在教学中我们发现，学生此时以往的理论知识大多遗忘殆尽，而临床知识又所知甚少，且无法有效地将理论与实践有机联系起来，医学生面临着很大的压力。而作为带教教师的临床医师疲于应付医疗工作，缺少科学有效的课程设计，难以帮助学生将以往学习过的基础知识与临床案例有机结合起来，难以培养学生分析问题和解决问题的能力。
（二）理论与实践相脱节
书本，尤其是教科书，永远跟不上临床实践的更新与变化，不仅新的理论、观念在变化，新的技术、药物也不断应用于临床，而教科书永远不能满足临床的需求。
（三）教与学之间缺乏双向反馈
学生为了获得临床知识，除了在临床中跟查房、看病例外，往往只能依靠自学，无法与教师进行讨论与交流，这导致学生对临床实践体会不深，兴趣不高，学生发现问题、处理问题的创新思维得不到激发。
二、课程改革的实施方案
（一）课程改革的目的
针对即将进入临床实习阶段的医学生，课程改革有利于帮助学生梳理以往学习的病理学、病理生理学等基础知识，将疾病的发病机制清晰地展现，有利于学生对知识点进行整体架构，使学生对疾病的发生具有感性认识，能加强学生临床医学与基础医学之间知识点的联系。
（二）课程改革模式的建立
在八年制临床医学教学第五学年的高级内科学课程中，我们试点开展了炎症性肠病、社区获得性肺炎两个基于病例的整合式教学。从临床病例学习讨论的层面出发，由临床内外科、影像学及检验科医师和微生物学、病理学、病理生理学教师共同组成一个教学小组，从病因、病理、病理生理、临床表现、诊断治疗和预后等方面与学生共同分析讨论，并撰写教案存档临床教学案例库。具体方法包括以下几方面。
1.学生收看教学录像
借鉴翻转课堂的方法[5]，首先让学生在课程前收看10-15分钟的录像，录像介绍一个具体疾病的基本概念，或者患者与临床医师的一段对话，或者历史、现实中人类认识某疾病的重大事件，这能引起学生的兴趣，让学生从中发现临床问题，并针对问题开展文献检索。案例与经典文献也是教师需要提前提供给学生阅读与思考的部分。
2.临床医师提出病例与问题
借鉴案例教学方法（CBL），在临床医师简单介绍医师与患者沟通交流所获得的信息之后，让学生充分讨论案例中存在的临床问题。一方面，提出临床问题并进行深入讨论远比回答问题本身更能激发学生的学习兴趣与参与热情，可以让学生以不同的身份，包括患者本人、患者家属、临床医师、科研工作者、社会工作者、费用支付者、政府与社会等提出问题；另一方面，提出解决临床问题的办法与选择依据也是讨论的重要内容。
3.相关多学科教师的参与
借鉴整合式教学方法，引入多学科合作讨论模式，在基础学科教师介绍相关的病理生理与病理解剖等的基础上，临床相关学科的教师介绍案例特殊检查的阳性或者阴性结果及其临床意义。接下来，让学生在检查选择与治疗方法选择等方面再进行讨论与评价，尤其是在面对临床上出现矛盾问题、争议问题的时候。
4.总结与反馈
学生与临床医师的总结是收获的一部分。针对讨论的案例，总结成循证案例报告是学生讨论之后通过再一次思考提高发现问题、分析问题、解决问题能力的重要步骤，是从实践回到理论的升华过程。可以借鉴微格教学的方法[6]，全程录像并组织专家对授课和讨论形式、内容以及其中的问题进行分析、总结和反馈，以改进和完善课程模式，同时为改进并提高授课教师的授课质量提供依据。
5.成绩考核
改变过去以书面考试成绩为主的形式，采取平时課堂表现+课后小结或感想的考核形式，强调学生知识的运用及自主学习能力的培养，培养学生的兴趣。
三、课程改革的不足与完善
（一）教材缺乏统一性
目前整合式教学尚处于试点阶段，没有固定的教材，仅是利用医院现有的“教学病例管理系统”这一电子信息平台，收集内科各专科的临床教学案例，并根据各疾病教学的目的和要求完成教学案例的设计。今后应逐步扩大教学内容，并规范教案，教案应包括：主要内容、重点、难点、参考文献、思考题等，教案可以逐渐装订成册，并可进一步成书。
（二）师资队伍不足
整合式教学要求不同学科和教研室之间要进行有效的沟通与合作，从而找到不同学科整合的最佳结合点，将教学内容真正进行有机整合，而不是简单叠拼。目前，临床医师与基础学科的教师分散在不同的院系，在现有的行政管理体制下，集体备课甚至排课都面临很多困难。
（三）课程改革的评估
对于整合式课程这一新型的教学模式，学生也要有一个逐渐适应的过程。为了更好地更新完善，在授课过程中教师应及时通过与学生的讨论、交流及沟通了解他们对知识的掌握情况。在授课结束后，通过问卷调查的方式了解学生对授课教师及授课方式等的意见及建议，并据此做出相应调整，建立课程反馈—汇总—改进—再评估的机制。当然，从长远的角度看，更应对學生课程考试成绩、实习能力、国家职业医师考试通过率等指标进行长期观察，以评价改革的效果，最终形成较稳定的新型整合式课程体系。
四、结语
基于案例的基础与临床多学科整合式的教学模式已经实行了两年，通过课程反馈评估机制，所有学生均表示获益很大，在后续的临床实习阶段，带教教师也评价此批学生具有很好的临床思维能力。多学科整合式的教学模式打破了学科界限，避免了医学生理论—实践、基础—临床相脱节的状况，锻炼了学生以病例的诊治为中心的发散思维和横向思维，提高了学生综合运用所学知识的能力。对培养临床型医学生的综合能力极为有益，今后应持续推广完善。
[ 参 考 文 献 ]
[1] 何萍，杨棉华，林晓珊，等.以系统整合为基础构建临床医学本科课程体系[J].中国高等医学教育，2003（3）：5-7.
[2] Eichbaum Q，Grennan T，Young H，et al.An altemate model for medical education：longitudinal medical education within an integrated health care organization-a vision of a model for the future.Perm J[J].2010（3）：44-49.
[3] 曹霞，冯希平，张建中，等.疾病为导向的口腔医学整合式课程体系的建立与实施[J].中华医学教育探索杂志，2012（12）：1204-1208.
[4] 曹励欧，牟姗，倪兆慧，等.以器官系统为中心的教学方法与传统教学的比较研究——以在泌尿系统临床实习教学中的应用为例[J].中国高等医学，2014（6）：79-80.
[5] 赵兴龙.翻转课堂中知识内化过程及教学模式设计[J].现代远程教育研究，2014（2）：55-61.
[6] 白纪红.微格教学在新生儿科重症监护病房临床实习生入科教育中的应用[J].中华医学教育探索杂志，2011（9）：1099-1101.
[责任编辑：陈 明]
