波兰怎样进行医疗体制改革

    魏向阳

    波兰自1999年初着手进行医疗卫生体制改革，6年来，经历了左右两届政府轮换，出台了一系列重大措施，但均未取得根本成效。

    改革的背景与历程

    1991年前，波兰推行“高平等、低效率：高保险、低自治”的福利社会模式，医疗单位隶属于国家，行政指令在医疗体制中起决定作用。由中央分配医疗经费，实行免费医疗，大部分公民可以享受中等水平的治疗和药品，但没有选择医生的权利。这种医疗体制耗费国家大量预算资金，浪费大、效率低，已不能适应市场经济的新形势的需要。

    1991—1998年，随着自由市场经济的形成和推进，波兰采取了一系列旨在原有公共医疗体制基础上调整保险市场的办法，如签订医疗保险合同，建立非公立医疗机构，建立家庭医生机制，药房和药品批发实行私有化，由地方自治政府承担部分医疗卫生任务，在公立医疗机构实行成本核算等。这些做法并未根本改变公共医疗卫生体制经费短缺、医疗卫生单位职工收入下降和医疗经费超额支出等状况。医务人员及广大民众对此深感不满，要求尽快改变这一状况。波兰各政治力量也意识到进行根本性变革的必要性。

    1997年右翼政府上台执政，开始筹措医疗保险体制改革，并于1999年初着手实施，寄希望于通过改革达到提高医疗卫生系统的经济效益，增强医疗单位的自主经营和经费筹集能力，改善该系统职工的工作条件，以达到最终改善国人的健康水平的目的。经过3年的改革，情况不仅没有改善，反而进一步恶化，引起民众不满，成为导致政府下台的缘由之一。

    左翼政府2001年10月上台后，决心重整旗鼓对医疗保险体制再次进行改革。重新设立全国性的医疗保险机制，试图通过集中管理全国的医疗保险费，使全体投保人都能得到平等的医疗待遇，并遏制医疗保险费用不断增长的趋势。改革经历了两次大的反复，最初是从设置机构人手，后来又转入从机制上作调整。

    1999年的改革

    此次改革的主要措施是设立医疗保险金管理局，意在改变医疗卫生筹资方式，以及医疗卫生机构的职能运转原则，目标是实现医疗保险的普遍性和义务性。交纳的保险金构成医疗保险的基础，每一位病人都能得到有保证的医疗服务，医疗保险金管理局为病人支付医疗费用，并作为自负盈亏的经济实体。改革医疗保险体制的法律依据是1997年颁布的《普遍医疗保险法》，办法主要是将原来对医疗系统的财政拨款改为公民普遍保险同财政拨款相结合。设立医疗保险金管理局，意味着成立“内部服务市场”，其特点一是将服务购买和服务提供分离，医院是服务的购买者，医疗保险管理局是服务的提供者。二是公立医院、私立医院或医疗合作社直接与医疗保险金管理局签订医疗保险合同，取消国家行政机构或地方自治政府这一中间环节。波兰全国共设有16个地区性的医疗保险金管理局，另有1个专为警务人员设立的行业医疗保险金管理局。投保人归属不同的医疗保险金管理局，享受与其所属的医疗保险金管理局签署了合同的医疗单位的服务，并必须交付医疗保险金，其比例为月工资收入的7．5％。在1人工作的家庭里，一份保险金可供全家人享受。为此所有公民均可享受同样的补贴，以此体现公民平等及社会一致性原则。投保人还可自由选择医生和医院，以提高医疗的服务质量。不享受生活补占的失业者和享受教育津贴者的医疗保险费则由国家预算支付。企业主为职工交纳保险金，劳动局为领取生活补贴和提前退休金者交纳保险金，社会保险公司为退休者和抚恤金领取者交纳保险金，农业社会保险机构为农民从国家预算中提取保险金，其余无固定收入的公民则自己交纳保险金。

    普及与义务缴纳的医疗保险金成为医疗保险金管理局的主要资金来源，另一来源为享受超标准医疗服务人员交纳的费用及社会捐款。医疗保险金管理局负责筹集和管理这些资金，与诊所和医院签订医疗保险合同，以及向医疗服务机构支付病人的医疗费用等工作。实行新体制并不意味取消国家扶持医疗卫生事业的责任。宪法规定，国家的责任是：拨款资助具有全局性影响的投资，制定保险质量标准，培训医务人员，并出资制定公共医疗卫生计划。

    上述措施实施几年取得了一些成效，如求医的状况有所改进，提高了服务质量，医院管理亦有所改善，但根本问题未获解决。存在的主要问题：一是权限分散，影响医疗保险机制有效运转。总理府、卫生部、政府负责医疗保险的全权代表、医疗保险金管理局和地方自治政府多头管理，均欲对国家的医疗政策施加影响，权力过于分散，工作效率不高。二是医院资金短缺问题未能得以解决，影响治疗水平的提高及医务人员工资待遇的改善。医疗保险金管理局既确定支付医疗费用的病人数量，又决定其医疗费用的额度，因此支付费用与实际需求之间往往存在较大缺口，造成医院资金的匮乏。由于医院财力有限，无法提高医务人员的工资，导致医疗界的抗议活动迭起。三是有些医疗保险金管理局不能合理和有效地使用医疗经费，热衷于购置办公用品或增加工资，甚至选择费用昂贵的手术。在药品公司提成的鼓励下，医生经常给病人开进口药品，造成浪费。四是看病难的问题并未彻底解决，若要预约医生，清晨就须去排队领号，因为医院在与医疗保险金管理局签订的合同里规定了医生当年接待病人的数额。五是各省的医疗服务价格存在很大差别，付费的额度取决于与医疗保险金管理局签订的合同，而服务价格则由这些医疗保险金管理局自行确定。

    2003年的改革

    波左翼政府自2003年1月对医疗卫生体制进行大幅度改革，撤消了医疗保险金管理局，重点向健全医疗保险机制转移。重新设立全国性的医疗保险机制。波议会通过《国民医疗基金普遍保险法》，确定建立普遍医疗保险体制，其对象是所有波兰公民及合法居住在波兰的外国人，但不包括驻波外交和国际组织的工作人员。医疗保险分为义务保险和自愿保险两种。凡参加职工社会保险和农民社会保险的人员，以及所有军人警察和司法人员必须参加医疗保险，其他人员可自愿申请参加保险。职工的医疗保险费比例，2003年为月收入的8％，以后每年递增0．25％，2007年达到9％后将保持不变。农民的医疗保险金按其拥有耕地面积计算，每公顷耕地需交纳的保险金相当于50公斤黑麦的价格。

    该保险法还确定成立具有法人资格的国家医疗卫生基金，以取代原有的17个医疗保险金管理局。基金会总部设在华沙，全国16省名设一个分会。国家医疗卫生基金与医疗单位签订合同并支付医疗费用，病人只支付部分(30-35％)购药费，家庭医生负责提供基本的医疗保健和治疗服务。参加医疗

    保险的病人可以选择专科医生和医院，就诊时必须有家庭医生开具的转院证明。但妇科、皮肤科、性病、肿瘤、眼科、心理科、结核及艾滋病患者就诊，则不需要家庭医生的转院证明。新医疗保险体制的特点是：不同地区参加保险的人员能得到同等待遇的医疗服务，病人到异地专科就诊或住院不需任何批准手续；18岁以下的青少年及孕妇，即使没有入医疗保险，也能得到专门的医疗服务。

    2004年初，波兰宪法法庭裁定，国家医疗卫生基金的保险法中有关组织和提供医疗费用的原则与宪法有关条款不一致，责成政府和议会在年底前制定并通过新的法令。根据宪法法庭的判决，组成了由卫生部长和反对党参议员牵头的3个专家小组，对现行的国家卫生基金法进行修改。3个专家小组提出的修改方案均强调要撤消国家医疗卫生基金和公立医院，实行医疗卫生体系市场化等。

    实施全国性的医疗保险机制仍未根本解决问题，突出表现在以下两个方面：1、医院资金短缺依旧，债务逐年剧增。病人就医不受居住地限制，但医院在超出规定的接诊数额外却得不到超额就诊的费用。如波兰南部著名旅游景区扎科帕内的医院，接诊中十分之一的病人是外地游客，医院却拿不到这部分的医疗费，致使债务高达140万兹罗提(合43．7万美元)。目前，波全国700多家公立医院所背负的债务已高达18亿美元。罗兹市妇产医院甚至无钱购买手术缝线和修理器械。一些医院和科室被迫合并或取消，有些医院甚至停业倒闭。2、医疗机构与国家医疗卫生基金相互推委塞责。如格但斯克雇主协会指控国家医疗卫生基金利用在医疗服务市场上的垄断地位，不付给医院应得的报酬，某些手术只付给60％的费用。国家医疗卫生基金董事长则认为某些医院经费开支过高，应加以限制。

    启示与经验教训

    波兰医疗卫生体制改革旷日持久，期间经历了多次反复，至今尚未成型，确有不少经验教训。

    波兰的教训表明，医疗卫生体制改革不可能一蹴而就，是一个包括若干阶段在内的复杂的社会系统工程。在这项改革过程中，宜采取渐进的办法，力戒未经周密考虑贸然行事，否则即使有很好的改革方案也难以达到预期效果。

    医疗卫生体制改革是一个“世界级”难题，一方面要使之进一步“搞活”，减少国家的干预；另一方面又要让政府在医疗卫生体制中发挥应有的作用，以保障为平等和健康的需求提供可靠服务。

    在向市场经济过渡中，应注意保留一些传统的社会公益福利。社会保障体系的建立和改革则与发挥政府的再分配功能密不可分，既要避免政府再分配功能的过大，又要防止其不足而失去调控手段。

    (本文责任编辑：季仰舒)