医学PBL案例编写之刍议
李伟 申华 奚望 张宇峰 肖健 杨潜 王志农
[摘 要]医学PBL案例是决定PBL教学成败的关键环节，但我国目前仍缺少规范的案例编写框架。以肺癌为例，通过阐述案例的特性和主题，研究组认为其应具有真实性、相关性、复杂性、劣构性和趣味性，应涵盖健康与疾病、知识与能力、医生与患者、医疗与社会的主题，编写时应围绕教学大纲，整合相关学科知识，应遵照编写要求，按编写流程进行。
[关键词]PBL教学法；医学教育；案例编写
[中图分类号] G642 [文献标识码] A [文章编号] 2095-3437（2017）03-0055-02
基于问题式学习（problem-based learning， PBL）教学法是不同于传统方式的、较先进的教学模式，其在基础医学、临床医学、口腔医学、药学及护理学等不同学科的教学中均体现了明显的优势。目前，这种教学法已被国内很多医科院校借鉴或应用，在不同阶段、不同课程的教学中取得了一定的效果。PBL案例是PBL教学成败的关键环节之一，案例的优劣不仅会直接影响PBL小组讨论的质量，而且会直接影响学生自主学习的动机和效率。从近年来医学教育学术期刊上关于PBL教学的讨论与研究来看，国内的医学PBL教学已进入了总结反思和完善规范的阶段，但仍缺少医学PBL案例规范的编写框架，相关的研究也寥寥无几。因此，笔者以胸心外科常见的肺癌为例，从临床教学实践出发，讨论医学PBL案例的编写。
一、医学PBL案例的特性
（一）真实性
PBL教学是基于现实生活真实问题来获取知识和能力的教学方法。学生通过PBL习得的知识是现实生活所需的，获得的能力是现实生活必备的，最终可在能力所及的前提下，解决与专业相关的现实生活中的实际问题。因此，PBL案例的设计和编写首先应立足于现实生活，从实际中挖掘真实素材来构成骨架，然后予以合理整合、巧妙设计和适当修饰。它既是对现实案例的真实模拟，又不完全等同某个实际案例。笔者设计和编写肺癌PBL案例时，以临床某个真实肺癌病例为骨架，整合多个病例的典型表现，融合与之相关联的多学科知识点，根据教学目标设计引导问题，虚构人物和修饰故事情节，最终构建了一个“烦恼的刘团长”的案例。
（二）相关性
PBL教学强调学生通过自主学习、协作讨论来解决实际问题。案例作为学生学习的焦点、讨论的框架，其展现给学生的情境和引出的问题，要紧紧围绕教学目标，即与学生需掌握的知识和提高的能力充分相关，同时要避免学生过多纠结与主题无关的细枝末节。另外，相关性应该是自然的、能揭示本质的。在本案例中，笔者设计了“老烟枪”、“老毛病”、“痰中带血”、“肺部占位”等环环相扣、层层递进的“情节”来充分表现与肺癌的相关性，随“剧情”自然展现肺癌的临床表现，揭示隐藏在临床表现后面的肺癌本质，并进而引申出对我国“吸烟与控烟”现状的思考。
（三）复杂性
PBL案例要求多学科内容交叉融合就是其复杂性的最直接体现。案例的复杂性是学生讨论的基石、探究的动力，学生只有在面临用已有知识难以适应新情境时，才能激发求知欲，才能主动、积极地去开展自主学习。但复杂应与学生的学习基础相适应，避免过深、过难，否则会使学生产生消极情绪，不利于课程的顺利进行。本PBL案例是以进行临床二级学科实习的军校八年制学员为对象设计和编写的。笔者在第三幕“肺癌的临床诊疗”中增加了“肺癌诊疗新进展”的相关内容，既与该层次学员的教学目标相符，又在其学习的基础上进行了拓展，具有一定的复杂性。
（四）劣构性
PBL教学强调问题是学习的起点和选择知识的依据。问题作为PBL案例的核心，必须是结构不良的、能够自由探索的，即劣构性，所以 PBL案例亦具劣构性，这样才能使学生自由探索，激发其自主学习的动机，并让学生在自由探索和讨论后，能获得相对确定的答案。在本案例中，笔者分层次、简单扼要地给学生呈现“情节”，如一段“标准化病人”模拟病情的视频，或一张“肺部占位”的胸片等，通过递进式展开，最终给学生一个完整的案例，使学生自主构建一个较为系统的关于肺癌的知识体系。
（五）趣味性
PBL案例应贴近生活情境来创设故事情节。以学生们熟悉的日常生活情景为素材进行设计和编写，更能激发学生的学习兴趣，使学生更渴望弄明白其中的问题。针对教学对象是八年制的军校学员，笔者在本案例中虚构了“刘团长”这个角色，随“剧情”逐步展开。“刘团长”在求医中从担心到忧虑、从忧虑到放心的“心路历程”，既符合军校学员未来实际工作的真实情景，又增加了案例的趣味性、戏剧性，更能激发学员“一探到底”的自主学习动机。
二、医学PBL案例的主题
医学PBL案例以教学大纲为指导思想，围绕生命科学、群体社区、行为伦理三个核心内容，横向整合学科内和纵向整合学科间的相关知识。一般来说，医学PBL案例应至少涵盖如下主题。
（一）健康与疾病
健康与疾病情况下身体机能的运作是医学PBL案例的基本主题。PBL案例往往仅向学生们呈现疾病情况下身体的外在表现，然后通过精心设计的引导问题，激发学生自学继而引发小组谈论，促使他们探究更深层次的健康和疾病情况下的身体运作机制，最终自主构建关于该疾病的知识体系。本案例以“肺癌”为核心，围绕教学目标，笔者设计了诸如“肺的解剖结构”、“肺的通气换气功能”、“咯血的原因分析”等引导问题来展开关于健康与疾病情况下身体机能运作的讨论。
（二）知识与能力
学生获得知识与提高能力是医学PBL案例的核心主题。学生围绕案例，以问题为基础，通过自主学习、协作讨论来解决问题、获取相应的知識，以培养创造和批判性思维能力，提高应用知识和解决问题的实践能力，提升团队合作意识以及自主学习和终身学习的能力。笔者在案例第一幕“刘团长的自述”中，采用角色扮演“标准化病人”，学生根据“病人”的“主诉”自主开展问诊和查体，旨在提高他们自身采集病史和体格检查的能力；第二幕在“刘团长的诊断”中，笔者递进式引入典型肺癌患者的胸片、胸部CT和病灶穿刺病理图，旨在帮助学生掌握肺癌诊断与鉴别诊断的相关知识，提高学生阅读相关辅诊资料并从中提取关键信息的能力；第三幕在“刘团长的治疗”中，笔者设计“肺癌治疗的现状与进展”来拓展学生的专业视野，提升他们的自主学习能力和团队协作意识。
（三）医生与患者
医生与患者的关系是所有医疗活动的关键环节。医患关系的和谐发展是医疗活动正常进行的根本保证，所以医生与患者的关系必然是PBL案例的重要主题之一。在PBL案例中，可通过 “标准化病人”或多媒体等模拟真实的医患关系，使学生身临其境地感受一个医生面对患者时可能会面临的医学问题和人文伦理问题，并在实践和讨论中不断提高个人的医患沟通能力和处理医患矛盾能力。面对罹患肺癌的“刘团长”，“如何向他合理地交待病情”、“如何在术后帮助他回归社会和保持随访？”等情境设置，既可以激发学生的学习兴趣，又可以增加学生的医生使命感。
（四）医疗与社会
人是社会之人，任何人不可能脱离社会而活。以人为本的医疗活动同样不能脱离社会而独立存在，所以医疗与社会的关系必然要作为一个重要的主题出现在PBL案例中。学生通过对案例中复杂人际、社会、信念与文化的思考与讨论，不仅能提高专业素养，而且还能增强其社会责任感。在本案例中，笔者设计“吸烟与肺癌”引出关于“控烟与戒烟”的公共卫生问题大讨论，设计“晚期肺癌的治疗”引出关于医学伦理、医疗资源合理利用等问题的思考与讨论。
三、医学PBL案例编写流程
当PBL案例的内容和主题确定后，由来自相关学科的教师组成撰写小组，在案例审查委员会的督导下，围绕教学目标开始撰写案例。案例分为教师版和学生版。教师版主要包括教学目标、教学计划、案例摘要、案例正文、引导问题、案例小结、参考资料和注意事项等；学生版一般只有剧情和场景，即教师版的正文部分。PBL案例编写流程主要有以下步骤：1.审视教学目标；2.设计问题去实现教学目标；3.情境化问题，多学科融合创设故事；4.分阶段划分问题，分剧幕叙述故事；5.案例提交评审委员会评审并修正；6.案例提供学生试用并评估；7.根据评审与测评结果完善和更新案例。
总之，PBL案例作为PBL教学成功的关键，在编写时应围绕教学大纲，以临床案例为核心，整合相关学科知识，遵照编写要求，按编写流程进行，以保证教学质量，提高教学成效。
[ 参 考 文 献 ]
[1] 江秀娟，張彦琦，周亮，等.医学本科教育基础医学课程PBL教学效果的 Meta分析[J].中华医学教育探索杂志，2014（6）：542-549.
[2] 倪银星，王旭开，李民，等.构建内科学PBL 案例编写框架的实践[J].中华医学教育探索杂志，2015（5）：461-464.
[3] 王瑾瑜，徐海，李丽，等.撰写PBL案例的体会[J].中国病理生理杂志，2013（10）：1898.
[责任编辑：陈 明]
[摘 要]医学PBL案例是决定PBL教学成败的关键环节，但我国目前仍缺少规范的案例编写框架。以肺癌为例，通过阐述案例的特性和主题，研究组认为其应具有真实性、相关性、复杂性、劣构性和趣味性，应涵盖健康与疾病、知识与能力、医生与患者、医疗与社会的主题，编写时应围绕教学大纲，整合相关学科知识，应遵照编写要求，按编写流程进行。
[关键词]PBL教学法；医学教育；案例编写
[中图分类号] G642 [文献标识码] A [文章编号] 2095-3437（2017）03-0055-02
基于问题式学习（problem-based learning， PBL）教学法是不同于传统方式的、较先进的教学模式，其在基础医学、临床医学、口腔医学、药学及护理学等不同学科的教学中均体现了明显的优势。目前，这种教学法已被国内很多医科院校借鉴或应用，在不同阶段、不同课程的教学中取得了一定的效果。PBL案例是PBL教学成败的关键环节之一，案例的优劣不仅会直接影响PBL小组讨论的质量，而且会直接影响学生自主学习的动机和效率。从近年来医学教育学术期刊上关于PBL教学的讨论与研究来看，国内的医学PBL教学已进入了总结反思和完善规范的阶段，但仍缺少医学PBL案例规范的编写框架，相关的研究也寥寥无几。因此，笔者以胸心外科常见的肺癌为例，从临床教学实践出发，讨论医学PBL案例的编写。
一、医学PBL案例的特性
（一）真实性
PBL教学是基于现实生活真实问题来获取知识和能力的教学方法。学生通过PBL习得的知识是现实生活所需的，获得的能力是现实生活必备的，最终可在能力所及的前提下，解决与专业相关的现实生活中的实际问题。因此，PBL案例的设计和编写首先应立足于现实生活，从实际中挖掘真实素材来构成骨架，然后予以合理整合、巧妙设计和适当修饰。它既是对现实案例的真实模拟，又不完全等同某个实际案例。笔者设计和编写肺癌PBL案例时，以临床某个真实肺癌病例为骨架，整合多个病例的典型表现，融合与之相关联的多学科知识点，根据教学目标设计引导问题，虚构人物和修饰故事情节，最终构建了一个“烦恼的刘团长”的案例。
（二）相关性
PBL教学强调学生通过自主学习、协作讨论来解决实际问题。案例作为学生学习的焦点、讨论的框架，其展现给学生的情境和引出的问题，要紧紧围绕教学目标，即与学生需掌握的知识和提高的能力充分相关，同时要避免学生过多纠结与主题无关的细枝末节。另外，相关性应该是自然的、能揭示本质的。在本案例中，笔者设计了“老烟枪”、“老毛病”、“痰中带血”、“肺部占位”等环环相扣、层层递进的“情节”来充分表现与肺癌的相关性，随“剧情”自然展现肺癌的临床表现，揭示隐藏在临床表现后面的肺癌本质，并进而引申出对我国“吸烟与控烟”现状的思考。
（三）复杂性
PBL案例要求多学科内容交叉融合就是其复杂性的最直接体现。案例的复杂性是学生讨论的基石、探究的动力，学生只有在面临用已有知识难以适应新情境时，才能激发求知欲，才能主动、积极地去开展自主学习。但复杂应与学生的学习基础相适应，避免过深、过难，否则会使学生产生消极情绪，不利于课程的顺利进行。本PBL案例是以进行临床二级学科实习的军校八年制学员为对象设计和编写的。笔者在第三幕“肺癌的临床诊疗”中增加了“肺癌诊疗新进展”的相关内容，既与该层次学员的教学目标相符，又在其学习的基础上进行了拓展，具有一定的复杂性。
（四）劣构性
PBL教学强调问题是学习的起点和选择知识的依据。问题作为PBL案例的核心，必须是结构不良的、能够自由探索的，即劣构性，所以 PBL案例亦具劣构性，这样才能使学生自由探索，激发其自主学习的动机，并让学生在自由探索和讨论后，能获得相对确定的答案。在本案例中，笔者分层次、简单扼要地给学生呈现“情节”，如一段“标准化病人”模拟病情的视频，或一张“肺部占位”的胸片等，通过递进式展开，最终给学生一个完整的案例，使学生自主构建一个较为系统的关于肺癌的知识体系。
（五）趣味性
PBL案例应贴近生活情境来创设故事情节。以学生们熟悉的日常生活情景为素材进行设计和编写，更能激发学生的学习兴趣，使学生更渴望弄明白其中的问题。针对教学对象是八年制的军校学员，笔者在本案例中虚构了“刘团长”这个角色，随“剧情”逐步展开。“刘团长”在求医中从担心到忧虑、从忧虑到放心的“心路历程”，既符合军校学员未来实际工作的真实情景，又增加了案例的趣味性、戏剧性，更能激发学员“一探到底”的自主学习动机。
二、医学PBL案例的主题
医学PBL案例以教学大纲为指导思想，围绕生命科学、群体社区、行为伦理三个核心内容，横向整合学科内和纵向整合学科间的相关知识。一般来说，医学PBL案例应至少涵盖如下主题。
（一）健康与疾病
健康与疾病情况下身体机能的运作是医学PBL案例的基本主题。PBL案例往往仅向学生们呈现疾病情况下身体的外在表现，然后通过精心设计的引导问题，激发学生自学继而引发小组谈论，促使他们探究更深层次的健康和疾病情况下的身体运作机制，最终自主构建关于该疾病的知识体系。本案例以“肺癌”为核心，围绕教学目标，笔者设计了诸如“肺的解剖结构”、“肺的通气换气功能”、“咯血的原因分析”等引导问题来展开关于健康与疾病情况下身体机能运作的讨论。
（二）知识与能力
学生获得知识与提高能力是医学PBL案例的核心主题。学生围绕案例，以问题为基础，通过自主学习、协作讨论来解决问题、获取相应的知識，以培养创造和批判性思维能力，提高应用知识和解决问题的实践能力，提升团队合作意识以及自主学习和终身学习的能力。笔者在案例第一幕“刘团长的自述”中，采用角色扮演“标准化病人”，学生根据“病人”的“主诉”自主开展问诊和查体，旨在提高他们自身采集病史和体格检查的能力；第二幕在“刘团长的诊断”中，笔者递进式引入典型肺癌患者的胸片、胸部CT和病灶穿刺病理图，旨在帮助学生掌握肺癌诊断与鉴别诊断的相关知识，提高学生阅读相关辅诊资料并从中提取关键信息的能力；第三幕在“刘团长的治疗”中，笔者设计“肺癌治疗的现状与进展”来拓展学生的专业视野，提升他们的自主学习能力和团队协作意识。
（三）医生与患者
医生与患者的关系是所有医疗活动的关键环节。医患关系的和谐发展是医疗活动正常进行的根本保证，所以医生与患者的关系必然是PBL案例的重要主题之一。在PBL案例中，可通过 “标准化病人”或多媒体等模拟真实的医患关系，使学生身临其境地感受一个医生面对患者时可能会面临的医学问题和人文伦理问题，并在实践和讨论中不断提高个人的医患沟通能力和处理医患矛盾能力。面对罹患肺癌的“刘团长”，“如何向他合理地交待病情”、“如何在术后帮助他回归社会和保持随访？”等情境设置，既可以激发学生的学习兴趣，又可以增加学生的医生使命感。
（四）医疗与社会
人是社会之人，任何人不可能脱离社会而活。以人为本的医疗活动同样不能脱离社会而独立存在，所以医疗与社会的关系必然要作为一个重要的主题出现在PBL案例中。学生通过对案例中复杂人际、社会、信念与文化的思考与讨论，不仅能提高专业素养，而且还能增强其社会责任感。在本案例中，笔者设计“吸烟与肺癌”引出关于“控烟与戒烟”的公共卫生问题大讨论，设计“晚期肺癌的治疗”引出关于医学伦理、医疗资源合理利用等问题的思考与讨论。
三、医学PBL案例编写流程
当PBL案例的内容和主题确定后，由来自相关学科的教师组成撰写小组，在案例审查委员会的督导下，围绕教学目标开始撰写案例。案例分为教师版和学生版。教师版主要包括教学目标、教学计划、案例摘要、案例正文、引导问题、案例小结、参考资料和注意事项等；学生版一般只有剧情和场景，即教师版的正文部分。PBL案例编写流程主要有以下步骤：1.审视教学目标；2.设计问题去实现教学目标；3.情境化问题，多学科融合创设故事；4.分阶段划分问题，分剧幕叙述故事；5.案例提交评审委员会评审并修正；6.案例提供学生试用并评估；7.根据评审与测评结果完善和更新案例。
总之，PBL案例作为PBL教学成功的关键，在编写时应围绕教学大纲，以临床案例为核心，整合相关学科知识，遵照编写要求，按编写流程进行，以保证教学质量，提高教学成效。
[ 参 考 文 献 ]
[1] 江秀娟，張彦琦，周亮，等.医学本科教育基础医学课程PBL教学效果的 Meta分析[J].中华医学教育探索杂志，2014（6）：542-549.
[2] 倪银星，王旭开，李民，等.构建内科学PBL 案例编写框架的实践[J].中华医学教育探索杂志，2015（5）：461-464.
[3] 王瑾瑜，徐海，李丽，等.撰写PBL案例的体会[J].中国病理生理杂志，2013（10）：1898.
[责任编辑：陈 明]
