黄连温胆汤加减治疗稳定型心绞痛的临床心得
母素先 孙刚
【摘要】稳定性心绞痛是在冠状动脉粥样硬化的基础上导致冠脉管腔狭窄，因心肌负荷增加而致心肌急剧的、短暂的缺血缺氧所引起的以心前区或胸骨后憋闷不适或压榨性疼痛为主的临床综合征。根据其临床特点，将其归属于中医学“胸痹心痛”范畴，中医学认为其基本病机为“阳微阴弦”，我导师（孙刚教授）在“阳微阴弦”总病机的指导下，结合贵州地域、气候、饮食、体质等特点，总结出痰热瘀阻为贵州地区患者胸痹心痛的一个重要病机之一，也是贯穿其病理基础的重要因素之一，故在这一理论的指导下应用黄连温胆汤加减治疗胸痹心痛（痰热瘀阻型）取得良好的临床疗效。
【关键词】胸痹心痛;黄连温胆汤;痰热瘀阻证;临床心得
【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2019.31..02
随着人们生活压力的增大，体力运动的减少，不良的生活习惯（尤其吸烟、醺酒、熬夜），饮食结构的改变以及社会环境的变化等，冠心病的发病率随着年龄的增高而增高，并且男性大于女性，但对于60岁以后，女性发病率明显高于男性[1]，据卫生部统计信息中心发布的2006年中国卫生事业发展情况统计公报显示，心脏病已成为中国人群的主要死亡原因 ，我國城市心脏病死亡率为90.7/10万;农村地区心脏病死亡专率为71.8/10万 [2]，西医治疗冠心病主要以抗心肌缺血、抑制血小板聚集、稳定斑块及其他对症治疗为主，但西药大多存在临床疗效欠稳定，易复发，副作用多等弊端。有研究表明，中医药在治疗冠心病稳定型心绞痛时不仅可以缓解心前区疼痛不适，还可提高心功能，增加患者的运动耐量，所以中医药在治疗冠心病稳定型心绞痛有着很大的优势[3]，而怎样去发挥中医治疗冠心病稳定型心绞痛的优势，是我们中医学子面临的一个难题，也是使我们不断探索、不断努力的一个方向和动力。
1 胸痹心痛的特点
胸痹心痛是以心前区闷痛，甚则心前区或胸骨后压榨性疼痛，牵涉到背部为主要证候的一种疾病，病因多为寒邪内侵、饮食失调、年迈体虚和情志失节[4]。中医学无“稳定型心绞痛”这个病名，根据其临床特点，归属于“胸痹心痛”范畴，其病名正式于张仲景《金匮要略.胸痹心痛短气病脉证治》一书中提出，并对其临床症状特点、病机进行了论述，《金匮要略.胸痹心痛短气病脉证治》曰：“胸痹之病……寸口脉沉而迟，关上小紧数”，“胸痹不得卧，心痛彻背”，描述了胸痹心痛的临床症状特点;张仲景在《金匮要略.胸痹心痛短气病脉证治》曰：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦……实也”，论述其病机为“阳微阴弦”，即本虚标实，“阳微”即阳气衰微，阳气的温煦、推动、兴奋、激发等功能下降为本;“阴弦”即实邪搏结，气滞、寒凝、痰浊、血瘀等病理产物为标，或标实相兼为病。根据其标本虚实主次之分确定其治疗原则，可先补后泻、先泻后补或补泻统治。经调查分析[5]冠心病稳定型心绞痛主要证候类型有：气虚血瘀证、气虚痰淤证、气阴两虚血瘀证、痰瘀互结证、痰热淤结证及气滞血瘀证，痰热淤结证除主症胸闷或胸痛外，包括其他兼证，如血瘀证：口唇紫暗;痰浊证：头身困重、肢软乏力;热郁症：口干、口苦、大便燥结、小便短黄。此外，还需结合舌脉象，此证型舌质应当暗红或伴瘀斑、淤点，舌下络脉淤滞，舌苔黄腻，脉滑或滑数。我导师结合了贵州地域、气候、人文等特点，通过四诊合参，三因制宜，发现贵州地区痰热淤结证患者居多，并应用黄连温胆汤加减治疗此证型取得了良好的临床疗效。
2 黄连温胆汤的应用
黄连温胆汤首见于由清代陆廷珍编撰的《六因条辨》中，药物组成为黄连、半夏、茯苓、陈皮、枳实、竹茹、炙甘草、生姜，方中黄连为君药，取其苦寒泻火，清热燥湿之功;半夏为臣药，具有辛温燥湿，化痰和胃的作用;配以竹茹，取其甘淡之性，具有清热化痰，除烦止呕之效;陈皮辛苦温，枳实辛苦微寒 ，陈皮与枳实相合，共行化痰顺气和胃之效。佐甘淡之茯苓健脾以利水;取生姜辛温和胃之性，使以甘草调和全方。全方共奏清热燥湿化痰，兼以理气[6]之效。现代药理研究显示，黄连温胆汤具有抗动脉粥样硬化，抑制炎症反应，降低血糖等作用，这些药理作用同中医描述的清热、燥湿、化痰功用相似。燕珊等采用黄连温胆汤灌胃法对动脉粥样硬化模型小鼠进行治疗，实验结果表明黄连温胆汤具有抗动脉粥样硬化，对减少粥样斑块和稳定粥样斑块均具有一定作用[7]。黄连温胆汤近年来亦被广泛应用于临床多系统疾病治疗，包括代谢类疾病（如代谢综合征）、心血管系统疾病（如冠心病）及神经系统疾病（如脑梗塞）等，均获得了良好的临床疗效。黄连温胆汤在心血管疾病中除了应用于冠心病心绞痛[8]之外，还广泛应用于心悸[9]、心律失常[10]、及高血压[11]。
3 门诊医案列举
患者彭某，男性，44岁，销售员。
2019年1月8日初诊，测血压124/96 mmHg，心率92次/分，患者诉心前区酸痛，有紧箍感，活动后症状明显，休息时无明显不适，伴腹胀，大便粘滞不爽，口干，口臭，纳差，心烦眠差，肢软乏力，舌质暗红，边有齿痕，苔黄厚腻，脉滑数。常规心电图示：窦性心律，心率90次/分;II、III、V3-V6导联ST段压低>0.5 mv。患者诉平素因工作需要，经常应酬，有20年饮酒史，平均每天4两白酒，20年吸烟史，平均每天20支香烟。辨证分析：患者平素喜食肥甘厚味之品，损伤脾胃，脾胃运化失司，内生痰湿，郁久化热，产生痰热，痰热反过来困阻脾胃，致脾胃运化进一步失司，形成恶性循环，故表现为腹胀，大便粘滞不爽，口干，口臭，纳差，肢软乏力，舌边有齿痕，苔黄厚腻，脉滑数;痰热内生，阻滞血脉则形成瘀血，日久痰热瘀蕴结于心脉，心脉失养，故心前区酸痛，有紧箍感，舌质暗红;而心主神明，故心烦眠差;综观舌脉状，本病部位在心，与脾胃相关，病性属本虚标实，病机为痰热瘀结，治疗当以清热、化痰、祛瘀，兼以补脾胃，方用黄连温胆汤加减，拟方如下：
黄连9 g，法半夏12 g，茯苓20 g，陈皮6 g，
枳实6 g，竹茹10 g，炙甘草10 g，丹参15 g，
元胡6 g，远志10g，白术20 g，瓜蒌皮10 g，
五剂，水煎服，煎时加生姜三片，日一剂，分三次温服，嘱患者禁食生冷，清淡饮食，戒烟酒，适当运动，下周二复诊。
2019年1月15日复诊，测血压120/82 mmHg，心率78次/分，患者诉心前区酸痛明显缓解，无明显紧箍感、心烦，精神尚可，腹胀好转，大便正常，稍有口干，口臭减轻，纳眠较前明显改善，舌质稍红，边有齿痕，苔微黄稍腻，脉滑。复查心电图示：窦性心律，心率80次/分;II、III、V3-V6导联ST段轻度下移。继续予上方减丹参、远志口服，七剂，水煎服，煎时加生姜三片，日一剂，分三次温服，并嘱患者禁食生冷，清淡饮食，戒烟酒，适当运动，若症状改善不明显，下周二继续复诊。
后未见该患者复诊。
4 临床心得体会
无论从中医药的角度分析，还是从现代医学研究出发，当今社会是一个科学技术发达的新时代，作为新时代的中医师，我们应该应用中西医结合方式，用现代药理学研究成果和中医基础理论知识准确辨证分析，临证加减应用，一方面可以发挥中医药辨证论治、三因制宜等的优势，进一步推广中医药临床应用范围，另一方面也能为中医药进行科学的论据，为后世对中医药的灵活应用奠定基础。我导师在运用黄连温胆汤加减治疗稳定型心绞痛也是基于古人对胸痹心痛及黄连温胆汤的总结之上，加以自己的临床经验，结合三因制宜，适當加减，辩证准确而造福于患者。但笔者认为当今社会，由于中药药材生长环境的不断污染，气候的不断恶化，使中药的生长环境受到打击，再加上现代工业技术的发达，致中药药性多少会受到影响，所以医者在选择药物剂量时可能要考虑此因素，才能达到良好的临床疗效。中西医结合治疗的同时，不忘中医体系的核心。胸痹心痛是心系常见的疾病之一，也是威胁人们生命健康的常见病、多发病，黄连温胆汤自古为中医经典名方之一，经过历代医家研究和实践，在临床上不拘泥于古方限制，灵活加减运用，使黄连温胆汤加减成为可治疗多个内外科系统疾病之方，充分体现了中医异病同治的原则。
参考文献
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[10] 卢宪伟，陈伟平，陈光影，等.黄连温胆汤加减辅治心律失常54例疗效观察临床[J].合理用药，2013，4（6）：63-64.
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本文编辑：李 豆
