郑亮治疗胆石症临证经验

    张怿 郑亮

    【摘要】胆结石是临床最常见、多发的消化系统疾病之一，中药治疗越来越显示出尤其特有优势，郑亮教授提出胆石症致病因素主要为“湿”“滞”“淤”等，治疗上从疏肝行气、通腑导滞、活血通瘀、缓急止痛等方面入手，附验案1则以佐证。

    【关键词】胆石症;中医病机;中医药疗法;名医经验

    【中图分类号】R657.4+2 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2019.31..02

    胆石症是胆道系统内任何部位发生结石所引起的疾病。包括胆囊、胆总管及肝内胆管结石。随着全球经济水平的提高，人民生活得到改善，胆石症的发病率逐年上升，人们仍在不断探究胆石症形成的原因及治疗方法，为患者选择合适的治疗方案，减少并发症、降低发病率等方面做出努力。郑亮教授从事脾胃病临床研究及教学30余年，并担任科主任和学科带头人，擅长以中医为主，中西医结合为特长展开临床工作，对于胆石症的诊治经验丰富，疗效满意，深受广大病患的欢迎，本人有幸师从郑教授学习，受益颇多，现将其治疗胆石症经验分享如下，以飨同道。

    1 中医病因病机

    郑亮教授认为肝阴不足、饮食不节、情志不畅、外邪侵袭是本病重要病因。临诊时常见患者素体禀赋不足，后天失养或积劳成疾、久病不愈，引起肝阴不足，阴阳失调，气化失调，肝失疏泄，胆汁积聚，形成胆石;饮食不节，喜食肥甘厚腻，酿生湿热，逆犯于胆，胆汁疏泄异常;情志失调，肝气郁结，气机不畅，气郁化火，炼液成石;本病初期以气滞、湿热、淤血为主，日久则兼夹有肝阴不足，脾肾亏虚。郑亮教授认为本病的病位在胆，与肝、脾、肾密切相关，“湿”“滞”“淤”等特性贯穿疾病发生发展始终。

    2 治疗方法

    （1）“行滞” 郑教授认为“滞”分为“湿滞”和“气滞”。胆腑外感湿热，侵犯肝胆;或饮食不节，内生湿热 ;或肝之湿热下移，或脾胃湿热上犯，湿滞胆道，枢机不利，此为“湿滞”。胆为六腑之一，以通为用，以通为补，通则不痛，胆道结石会导致不同程度的梗柤壅滞，当利胆化湿、通腑促排。“湿”邪可由大便或胆汁排出人体，保持大便畅通和胆汁正常排泄既可利湿泻热，也有利于结石的排出，常用药如：大黄、芒硝等。但此方法需注意不可泻下太过，保持大便偏软即可，切不可使之暴泻失度，过犹不及。情志失调，气机先滞，胆汁淤滞胆道，浓缩成石，此为“气滞”。郑教授喜用“疏肝行气”法，疏利肝胆，调畅气机，以柴胡疏肝散为基础方，酌情加入柴胡、枳壳、川芎、香附、陈皮、郁金、青皮等行气药物。现代药理学研究表明，柴胡具有较强的解热、消炎、止痛等作用，可增加胆汁的流量、收缩胆囊，使胆固醇、胆色素及胆酸的浓度下降[1]。针对情绪不佳，忧虑较甚的患者，加入钩藤、贯叶金丝桃等药物。钩藤性寒味苦，归肝、心包经，可清热平肝，泄肝内相火;贯叶金丝桃性味辛寒，归肝经，可疏肝解郁，清热利湿，对于改善患者情绪，缓解焦虑抑郁的症状取得满意疗效。

    （2）“化瘀” 《症因脉治·胁痛论》：“内伤胁痛之因……或死血停滞胁肋……皆成胁肋之痛矣。”气机不畅，阻碍血行;或有湿浊内阻，血行不畅;或发病日久，血停滞络。叶天士：“久发、频发之恙，必伤及络，络及聚血之所，久病必瘀闭。”從现代医学方面考虑，胆石症患者往往伴有胆囊炎症，胆道系统管壁的水肿，致管壁毛糙水肿、管径缩小，活血药物可改善微循环，有利于炎症、水肿的吸收[2]。郑教授治疗胆石症时常加入一些如郁金、虎杖、三棱、三七、赤芍、丹皮等活血化瘀的药物，尤善用郁金，郁金为姜科植物姜黄的块根，可行气解郁、凉血破瘀。现代药理学研究表明，郁金可提高胆囊平滑肌的静息张力，抑制Oddis括约肌的收缩，显著减轻胆石症患者的症状[3]。郁金的挥发油有明显抑制胆固醇和甘油三酯含量升高的作用[4]对于治疗胆固醇结石有良好的临床疗效。针对瘀血较重者，可酌情加莪术、虻虫等破血消癥类的药物。

    （3）“止痛”胆石症发时患者可出现右上腹疼痛，甚至绞痛难忍，大多由于胆道系统的炎症、水肿、痉挛而导致疼痛。郑教授认为解痉止痛也是治疗环节中重要方面，不可忽视“缓急止痛”的重要性，常用的中药有：白芍、九香虫、薄荷、延胡索、川楝子、木香、厚朴等。疼痛明显者，加乳香、没药、丹参等活血止痛。郑亮教授临床中发现薄荷煎煮时不后下，在治疗过程中对松驰Oddi括约肌痉挛有明显疗效，更有利于较大结石的排出，龚文火[5]认为薄荷有抗菌、松弛平滑肌以及溶石排石等作用，胆舒胶囊主要成份也为薄荷。郑教授善用金铃子散治疗胆石症，金铃子散由金铃子（川楝子）和延胡索组成，功在疏肝理气，清热利湿，活血化瘀止痛。研究表明金铃子散[6]具有镇痛、抗炎的作用，是治疗肝胆疾病的常用药物，在止痛方面取得较好的临床疗效。

    3 典型病例

    3.1 范xx，女，48岁2018-7-2初诊

    主诉：右胁肋部疼痛引及后背反复1年。

    病史：患者1年前与家人生气后出现右胁肋部疼痛，痛引后背，胃痛隐隐，生气后加重，稍有嗳气，反酸不显，晨起口干口苦，夜寐不安，难以入睡，睡后易醒，情绪不佳，舌红稍有紫气，苔稍黄腻，脉弦细。查体：腹平软，剑突下及右胁肋部轻压痛，全腹无反跳痛。辅助检查：腹部B超提示：脂肪肝胆囊内泥沙样结石聚集。辩证属肝郁气滞型。治疗以疏肝理气，利胆排石。处方：柴胡10 g，川楝子10 g，延胡索10 g，钩藤10 g，金银花10 g，郁金10 g，海金沙20 g（包煎），金钱草20 g，鸡内金10 g，黄芩10 g，法半夏10 g，枳实10 g，虎杖20 g，香附10 g，枳壳10 g，炒白芍10 g，乌梅15 g，生大黄6 g，14剂，400 mL水煎服，早晚2次饭后温服。服中药2小时后，进高脂餐，油煎荷包蛋1枚。每天淘洗粪便，每2周复查B超，观察疗效。

    3.2 2018-08-27二诊

    患者此次前来复诊，欣喜万分，随身携排出碎石，登门感谢，诉服药1周后，排便淘洗后可见小碎石，次次均有，或多或少，药后口干口苦症状已除，嗳气较前明显减轻。复查腹部B超提示：肝脂肪浸润，胆囊未见异常。舌质偏红，苔薄黄，脉弦细。继服上方巩固1月，诸证皆好转，随访半年，未再复发。

    按：郑教授认为，“胆石症”虽病位在胆，但此患者暴怒伤肝，致肝气不舒，胆汁排泄不畅，炼液成石，证属肝郁气滞，肝郁为气滞之由，湿热乃疾病之本，加之病情迁延，久病必瘀，方用柴胡疏肝散合五金汤加减，香附、枳壳等行气药物疏肝理气，促胆汁分泌、胆囊收缩，合金铃子散加强柴胡疏利肝气之效，引药归经，加入钩藤清热平肝，清泻相火，海金沙、金钱草溶石排石，炒白芍、乌梅缓急止痛，黄芩、金银花辅助消除胆囊炎症，清除郁热，生大黄通腑泻下，起到“通”、“利”的作用，虎杖活血通瘀。用药清晰，互通互用，使肝胆通利，气机调畅，全方辛开苦降，辛以行气开瘀，苦以燥湿通利，故获良效。

    参考文献

    [1] 刘敬军，周 卓，胡刚正，等.柴胡枳壳大黄对犬胆囊运动及血浆胆囊收缩素含量的影响 [J].山东中医杂志，2008（1）：44-46.

    [2] 齐 欣.益气活血药对心梗大鼠冠脉微循环障碍及Nrf2-ARE信号通路影响的研究[D].北京中医药大学，2016.

    [3] 汪龙德，李红芳.单味郁金对离体兔奥狄氏括约肌、胆囊和十二指肠平滑肌活动的影响 [J].甘肃中医学院学报，2002（2）：14-15.

    [4] 贾双仙，骆红飞，黄丽娜，等.四种基源郁金对小鼠肝损伤保护作用的研究[J].中华中医药学刊，2015，33（4）：963-966.

    [5] 龚文火.胆舒胶囊中薄荷主要有效成分、药理作用的分析[J].海峡药学，2012，24（10）：54-55.

    [6] 沈淑洁，刘少磊，黄荣清，等.金铃子散最新研究进展[J].中医药导报，2016，22（8）：111-113.

    本文编辑：李 豆