护理文书书写存在问题的分析及对策

    王伟佳 程德高

    

    【摘要】本文旨在对护理文书书写过程中的产生的问题进行分析，并对产生问题的原因进行了初步研究，针对存在的问题提出了相应的解决对策。抽取了XX医院2016年11月～2017年11月期间的患者护理记录，共计560份，对其中存在的问题的病历及护理记录进行了分析，并对书写中存在的问题进行了研究。其中存在问题的病历及护理记录共计58份，占总样本数的10.4%。体温单记录不全22份，占有问题护理文书的37.93%。医嘱转抄修改16份，占有问题护理文书的27.59%。执行医嘱签字不规范8份，占有问题护理文书的13.79%。病室交班报告书写不全面12份，占有问题护理文书的20.69%。结合问题得出结论，具体措施主要为，加强对护士人员的培训，加大护理文书书写的监督力度以及合理安排人员，减少在护理文书书写中出现错误，进而规避风险降低损失。

    【关键词】护理病历书写;问题;原因分析

    【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2019.30..02

    护理文书是护理人员真实、客观记录患者护理过程以及医疗过程的文字。应该具有真实性、准确性以及连续性。作为临床工作的重要资料，护理文书也为医疗工作提供了支持，并且在一定程度上具有法律作用。因此，合理正确书写护理文书非常重要。护理文书书写的质量反映出了医院内部管理水准、医护人员工作态度和业务水平。本文对护理文书书写中存在的问题进行分析，并提出了合理的改进方法，对提高护理文书书写质量具有积极作用。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    随机抽取2016年11月～2017年11月住院患者的护理文书共560份，作为数据样本。

    1.2 方法

    利用统计分析法、考据法和逻辑分析法，以随机抽取2016年11月～2017年11月住院患者的护理文书为分析材料，整理出的数据为基础，依据卫生部和中医药管理局颁布的《病历书写基本规范》，对护理文书书写中存在的问题进行了检验和分析。

    2 结 果

    2.1 护理文书存在问题分布

    对560份护理文书内容，即检查项目进行整体分析，其中有58份存在问题，占到10.4%。此次检查的项目主要包括体温单、医嘱单、病室交班报告，存在问题分占比详见表1。

    2.2 护理文书中存在的主要问题

    2.2.1 文书书写缺乏规范性

    主要体现在执行医嘱签字不规范，如护理文书中也没有签全名，字迹比较潦草，难以辨认[1]。此外，护理文书中错别字出现频率较高，逻辑表达不清晰。

    2.2.2 文书书写内容修改较多

    主要体现在医嘱转抄修改方面，大部分医嘱书写的页面不整洁，内容有涂改以及填写漏项等问题。

    2.2.3 文书书写内容不全面

    在护理文书书写过程中，没有准确记录以及动态全面地反映出患者的并且变化[2]，如体温单和病室交班报告。体温单记录不全面体现在体温漏测率高、生命体征输入不仔细、大便次数记录不符合或漏写等。病室交班报告不全面体现在对不同类型患者的内容记录不全面，如现存护理问题书写不全、漏写注意事项以及各项数据指标填写不全。

    3 讨 论

    3.1 护理文书写书问题的原因分析

    3.1.1 专业知识相对缺乏

    首先导致护理文书写书问题的是由于护士缺乏专业理论知识和有关医疗的基本知识，往往不注重相关的专业理论知识学习，没有良好的学习意识。对伦理学、社会学、心理学和其他专业知识的了解较少。因而这些护士在判断问题和思考逻辑方面的能力相对较差，因此在文书写作过程中会出现一系列问题。

    3.1.2 护士人员的工作量比较大

    其次，目前护士的数量较少导致个人的工作量较大，并形成了恶性循环，护士的每日工作时间基本上用于应付医嘱、基本护理和执行治疗等方面，工作疲劳致使缺乏与患者的沟通。进而导致在文书书写过程中会出现漏项以及写作不规范等问题。

    3.2 改进护理文书书写质量的对策

    3.2.1 加强管理制度与评比机制制定

    综上所述，制定合理的规章制度和评比机制，明确工作要求。在实际工作中，护士长应该加强指导与管理，合理安排人员，在实际工作过程中及时发现问题，及时补救。

    3.2.2 加强护理文书书写培训

    开展护理文书书写培训，以护士人员和护士长为代表。护理部门应定期检查护士护理文书的书写情况，评比出符合条件的文书和不合格的文书。对于书写问题较多的文书类型，组织护士进行专项学习，引以为戒。其次，护理文书书写应纳入护士年度考核，让奖惩制度与护理文书质量关联起来。

    4 总 结

    护理文书反映了患者的实际病情，是医生了解患者病情的重要文件。其具有一定的法律效应，因此需要加强对于护理文书书写的监管，加强对护士的业务能力培训以及合理安排人员。从而保证护理文书书写的质量，避免出现护理文书书写问题。

    参考文献

    [1] 王美蓉，田秋露.護理记录内涵质量分析与改进对策[J].国际护理学杂志，2018，37（6）：844-845.

    [2] 徐 梦.护理文书书写质量现状的分析研究[J].心理医生，2016，22（3）：206-207.

    本文编辑：赵小龙