冻干重组人脑利钠肽对急性前壁心肌梗死PCI术前应用的回顾性分析

    江明宏 李向农 龙积丽 王祥贺 谢永进 王海卓 李雪松 李鹏 黄雄 曹雪滨

    

    

    【摘要】目的 研究冻干重组人脑利钠肽对急性前壁心肌梗死PCI术前应用的临床效果及与心功能的关系;方法 通过分析1例急性前壁心肌梗死PCI术前应用冻干重组人脑利钠肽，观察其效果，查询资料，总结及分析其结果，以及与心功能的关系。结果 对于急性心梗患者，尤其是急性前壁心肌梗死，早期应用新活素治疗，可以明显降低急性心梗心衰发生率，并对其预后有一定的提高和改善作用。结论 新活素独特的药理作用可能对急性前壁心肌梗死患者的临床抢救是一种新的有效治疗方法。

    【关键词】急性前壁心肌梗死;冻干重组人脑利钠肽;围手术期;冠脉介入治疗;心功能不全

    【中图分类号】R542.2 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2019.30..03

    急性心肌梗死（AMI，Acute myocardial infarction）一般是指多在冠状动脉病变基础上发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久的急性缺血所致，在世界上目前每年约有110万会发生致死的急性心肌梗死，而急性心肌梗死的发生一般会导致患者泵功能衰竭，并且成为目前死亡的主要原因。在心肌梗死并发泵功能衰竭的同时，患者心室可能会发生重构，患者心功能受到严重影响 。脑钠肽（BNP），目前在临床上已研究证实是由心室分泌的一种具有利钠、利尿及扩血管的神经性激素，而新活素作为人工合成的内源性激素，近年来研究发现对于急性前壁心肌梗死所致的心力衰竭有较好的临床疗效。

    在急性心力衰竭的应用中，新活素在心力衰竭治疗指南中，属于IIa级，其作用主要表现为：扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而降低前、后负荷，故将其归类为血管扩张剂。实际上该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的药物，有一定的促进钠排泄和利尿作用;还可抑制RAAS和交感神经系统。国内外多项临床研究表明，该药的应用可以带来临床和血液动力学的改善，推荐用于急性失代偿性心衰，并且，该药在急性心衰患者中应用安全。作为利尿药物：IIB，B级（除常规利尿药物外获最高等级推荐药物）， 当出现利尿剂抵抗时，可应用增加肾血流的药物萘西利肽，改善利尿效果和肾功能、提高肾灌注。 随着应用的广泛，属于2014年中国心力衰竭指南推荐用药，美国FDA批准的急性心衰一线治疗用药，选择性扩张冠脉循环，有效阻止心脏重塑。本选择1例急性心肌梗死预防应用新活素汇报如下。

    1 临床资料

    患者男，住院号：117633，37岁，主因间断胸痛32小时，加重2小时于2015年6月9日入院.。查体：体温：36.7℃，脉搏：102次/分，呼吸：21次/分，血压：131/82 mmHg（多巴胺10 ug/kg/min維持），体重97.5 kg，全身皮肤湿冷，周身大汗，烦躁，痛苦面容，精神差，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心率102次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿。既往史高血压10余年，控制不详。糖尿病、糖尿病肾病10余年，曾肾穿刺检查，目前"诺和灵30 R"皮下注射控血糖。吸烟史20年，每日40支，偶饮酒。心电图提示：窦性心律，急性下壁、前壁心肌梗死（图1）。心肌酶谱测定：门冬氨酸氨基转移酶：574 U/L，乳酸脱氢酶1845 U/L，a-羟丁酸脱氢酶2283 U/L，磷酸肌酸激酶6105 U/L，肌酸激酶同功酶446 U/L.N-末端脑钠肽1122 pg/mL，入院诊断：冠心病 急性下壁、前壁心肌梗死、心源性休克;2型糖尿病 糖尿病肾病。入院后在介入室行急诊冠脉造影术及支架植入术，结果为：右冠近段100%闭塞，血流TIMI0级;回旋支血流TIMI3级，前降支近段闭塞，血流TIMI0级。给予吸栓导管反复抽吸血栓，抽吸出条状血栓，造影示：右冠近段局限性狭窄90%，第一转折后管状狭窄80%，中段弥漫斑块，远段弥漫性狭窄，中段弥漫性斑块，远端弥漫性狭窄，沿导丝引入3.25×35 mmBUMA雷帕霉素洗脱支架覆盖右冠近中段病变，出现血流慢，冠脉内注射硝普钠200 ug，造影示支架内无残余狭窄，血流TIMI3级，右冠向前降支远端提供侧枝循环。左主干末端斑块，前降支近段弥漫性狭窄50～60%，前降支近段弥漫性狭窄80%，近端100%闭塞，血流TIMI0级。穿刺右侧股动脉，置入8F股动脉鞘，置入主动脉反搏球囊，连接主动脉气囊反搏泵，工作正常，反搏压110/80 mmHg，患者胸闷、发憋症状较前明显减轻。术后复查下壁导联ST段明显回落（图2），胸痛、发憋症状明显缓解，仍有大量出汗，不欲饮食，IABP工作良好，反搏比1：1，反搏压100 mmHg，术前静脉滴注新活素0.015 μg.kg-1.min-1，前后持续泵入5天 ，术后给予盐酸替罗非班氯化钠注射液8 ml/h持续泵入36小时，次日后IABP工作良好，反搏比1：2，反搏压100 mmHg，术后2天后，拔除主动脉球囊反搏仪，血压、心率稳定，期间复查心脏彩超：节段性室壁运动异常，胸片：心肺膈未见异常，10天后复查心肌酶谱正常后出院，N-末端脑钠肽：350 pg/mL，随访14月，患者未诉明显不适。

    2 讨 论

    缺血心肌早期再灌注治疗是AMI患者最为有效的治疗，然而再灌注治疗本身也会引起心肌细胞的损伤。心肌细胞损伤导致左室重构是影响急性心梗患者长期生存率的主要决定因素之一，左室重构开始于急性心肌梗死后及梗死区再灌注的数小时内，心肌细胞的损伤对心脏会造成永久影响。

    急性心肌梗死是引起心力衰竭的重要因素之一，尤其是冠脉左主干及前降支病变。患者患急性心肌梗死时，需要及时保持心肌的灌注，同时及时开通 IRA（infarct related artery，梗死相关动脉）来减少心肌缺血，挽救心肌，做到心室重构才能起到保护心功能的作用。目前世界上急诊 PCI是认为急性心肌梗死再灌注治疗的最佳方法，特别是全国胸痛中心建设的运行，尽快缩短急性心肌梗死总缺血时间，减少梗死面积，能够有效地防止左室重构，使心功能恶化延迟。即使这样，目前临床上，仍还有许多 STEMI患者在接受PCI治疗后，出现心力衰竭，并且使病情进一步加重，最后导致心源性休克和肺水肿，加重患者的死亡率。 目前认为心力衰竭的发生发展，可能与神经内分泌系统的过度增强密切相关，并且会导致心肌细胞水平的重塑和心肌的纤维化，使心肌损害进一步加重。 随着社会的发展和科学的进步，治疗心力衰竭药物也很多，例如血管扩张剂、利尿剂及正性肌力药物等均不能抑制神经内分泌系统过度的激活，反而可能进一步将之激活，但是新活素，在改善血流动力学同时，可以不激活甚至降低神经内分泌系统的活性，从而改善心室重构。

    新活素的药效成分为 BNP 即重组人脑利钠肽，主要由左心室壁细胞合成，心室壁张力增加和容量负荷增大都会促进其分泌，目前已将其推荐为治疗心衰的Ⅱa 类药物。特别是对于急性前壁心肌梗死，其作用机制大概有以下四点：（1）扩血管作用：新活素与血管平滑肌、内皮细胞鸟苷酸环化酶受体能够进行有效的结合，提高了细胞内环磷酸鸟苷的浓度和平滑肌中细胞的舒张度，有效地扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而减缓心脏前后负荷，并且能对抗神经激素应激导致的冠状动脉痉挛，增加冠脉血流量，减轻心肌缺血症状;（2）改善心脏重构：在高容量负荷状态下，降低迷走神经传出冲动阈值从而抑制心动过速和血管收缩，并能增加冠状动脉血流，增加心脏指数，降低心室舒张末压力，抑制平滑肌细胞增生，改善左室重构作用;（3）通过心肌膜上特异性A型受体，触发细胞内线粒体应激信号瀑布，增强心肌抗缺血缺氧能力。AMI后即刻给予rhBNP，可扩张冠脉血管，增加冠脉血流灌注，降低心肌耗氧量，增强心肌抗缺血缺氧能力;可提高心肌抗缺血缺氧能力，限制梗死面积，抑制血管紧张素Ⅱ诱导的胶原素Ⅰ、胶原素Ⅲ和纤维结合蛋白的基因表达，改善心脏功能，降低心脏体重指数;（4）减轻AMI伴心力衰竭患者心肌的炎症反应：研究表明炎症介质可能通过心肌细胞坏死或凋亡引起心肌进行性纤维化而参与心力衰竭的发生和发展。通过以上分析：BNP可能对AMI后心肌的急性炎症过程产生某种影响而进一步对心肌炎症性损伤产生保护作用[1]。

    纵观万方数据库1998至2019年，关键词：冻干重组人脑利钠肽;心力衰竭，共搜索到中文期刊250篇，学位论文14篇，会议论文11篇，关键词：新活素;心力衰竭，共搜索到中文期刊381篇，学位论文33篇，会议论文18篇，关键词：冻干重组人脑利钠肽;急性心肌梗死，搜索中文期刊到中文期刊41例，会议论文5篇，学位论文3篇，关键词：新活素;急性心肌梗死，共搜索到中文期刊78例，学位论文11篇，会议论文4篇.而对于急性心肌梗死与冻干人脑利钠肽的研究，无论从左室重构，心功能、血管内皮功能的研究，以及对于患者的生活质量及延长患者的寿命，在国内均有不同的研究与分析，傅向华[2]静脉应用重组人B-型利钠肽对急性心肌梗死冠状动脉介入术后心室重塑和收缩同步性的影响《中国循环杂志》（2009：24（3）：170-173，），提出冠脉介入术后在常规治疗的基础上应用rhBNP可进一步阻抑急性前壁心肌梗死后心室重塑，提高心室收缩同步性，改善左心功能;谷新顺等[3]在第七届华北长城心脏病学会议暨河北省心血管病学2014年会，《钠尿肽在急性心肌梗死中的应用与研究进展》，提出：随着BNP在临床中的广泛应用，BNP在急性心肌梗死治疗方面的研究也已成为热门话题。提出对于急性前壁心肌梗死合并心力衰竭患者，特别是溶栓再通患者，静脉应用rhBNP可进一步阻抑心室重构，提高心功能，改善随访6个月时的预后。张晶[4]急性前壁心肌梗死伴心力衰竭患者，在急诊经皮冠状动脉介入治疗围手术期间，应用新活素的心肾保护效应.《中国危重病急救医学》（2010：22（11）：669-673），提出论rhBNP可有效改善AAMI-HF-pPCI围手术期患者的心脏功能，降低30 d内MACE发生率;减少造影剂肾病的发生趋势。郝清卿[5]等，新活素在急性心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入治疗术后早期应用效果.中国心血管病研究.（2018：16（4）：373-375 ），提出，急性心肌梗死患者急诊PCI 术后早期应用新活素，可显著降低患者PCI术后心肌酶酶峰值，改善心功能状况，减少主要心血管不良事件发生率，能够提高患者临床治疗效果，具有重要的临床价值和推广价值。

    对于急性心肌梗死，特别是在AMI早期（24 h內）应用洋地黄类药物及磷酸二酯酶抑制剂米力农可能由于其正性肌力作用增加心肌耗氧量，不利于AMI早期的恢复，在AMI发病24h内应当慎用。况且多巴胺的临床应用存在较大个体差异，并且具有致心动过速和心律失常的危险，因此并不建议长期使用多巴胺。临床研究表明BNP不影响心肌固有的变力状态，不增加心率，因而不增加心肌耗氧。再者，BNP也无致心律失常作用，故可与其它心肌变力药物同时应用。BNP独特的临床药理效应显然适用于急性缺血性心力衰竭的综合治疗 AMI伴或不伴心力衰竭患者在常规治疗基础上加用新活素，可以有效的治疗及预防心衰，减少CIN（contrast associated nephropathy）的发病，能够改善左室功能，减小由于再灌注损伤造成的心肌凋亡，从而减小梗死面积，降低MACEs（major adverse cardiovascular events）的发生率，改善预后，同时，因为其特殊的代谢途径，不影响肾功能，使用安全。AMI伴或不伴心力衰竭患者在常规治疗基础上，加用rhBNP（新活素）有效治疗和预防AMI伴发心力衰竭。Meta分析结果显示： 无论心梗患者是否伴发心衰，rhBNP均能提高LVEF，提高心功能;rhBNP能够明显降低心梗患者治疗过程中MACEs发生率;rhBNP能够作为一种使患者受益的治疗方案应用于心肌梗死的治疗。

    总之，对于急性心梗患者，尤其是急性前壁心肌梗死，早期应用新活素治疗，可以明显降低急性心梗心衰发生率，并对其预后有一定的提高和改善作用。新活素独特的药理作用可能对急性前壁心肌梗死患者的临床抢救是一种新的有效治疗方法。

    参考文献

    [1] 招煦杰，郭力恒，张敏州，等.急性心肌梗死患者院内不良心血管事件的多因素分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2014，12（8）：948-949.

    [2] 薛 玲，傅向华，吴伟利，等.静脉应用重组人B-型利钠肽对急性心肌梗死冠状动脉介入术后心室重塑和收缩同步性的影响.《中国循环杂志》2009：24（3）：170-173.

    [3] 谷新顺，刘雅婷，等.钠尿肽在急性心肌梗死中的应用与研究进展.第七届华北长城心脏病学会议暨河北省心血管病学2014年会.

    [4] 张 晶，傅向华，樊欣娜，等.急性前壁心肌梗死伴心力衰竭患者急诊经皮冠状动脉介入治疗围手术期应用重组人B型钠尿肽的心肾保护效应. 《中国危重病急救医学》2010：22（11）：669-673.

    [5] 郝清卿，张飞飞，吕彩霞，等.新活素在急性心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入治疗术后早期应用效果.中国心血管病研究.2018：16（4）：373-375.

    本文编辑：赵小龙