充血性心力衰竭常见中医证候脑钠肽水平初探

    李小茜 曹雪滨 何建成

    

    

    

    【摘要】脑钠肽是充血性心力衰竭临床诊断及预后判断的重要指标。本文通过临床病例回顾（623例）、流行病学调查（750例），探讨充血性心力衰竭常见中医证候与脑钠肽的相关性及取值范围。研究结果提示，脑钠肽的水平高低可望为充血性心力衰竭的中医辨证分型提供依据，提高本病常见中医证候诊断标准的临床实用效能。

    【关键词】脑钠肽;充血性心力衰竭;中医证候

    【中图分类号】R541.6 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2019.30..03

    充血性心力衰竭（Congestive Heart Failure，CHF）是临床重大疾病之一，发生于多种器质性心脏疾病的终末阶段，临床发病率与致死率逐年攀升。中医药对于本病的预防与治疗，发挥着积极的作用。辨证论治是中医学的重要特点，课题组长期致力于CHF的中医证候研究，通过现代文献挖掘、病例回顾以及临床流行病学调查等明确了本病的常见中医证候及其分布规律。我们在研究中同时发现，CHF中医证候与脑钠肽（Brain Natriuretic Peptide，BNP）关联紧密，本文就CHF常见中医证候与BNP的相关性及其相应取值范围进行深入探讨，旨在完善CHF中医证候的诊断标准，提高其临床实用性。

    1 BNP简述

    BNP是日本学者Sudoh首先在猪脑中分离发现的，它是由三十二个氨基酸组成的多肽，其分泌量随心室压力的增加而增长，故与心室功能状态有较大的关联[1]。BNP的生理作用包括排钠、利尿、扩张血管、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统以及交感神经系统等。国内、外较多研究表明，BNP在CHF的发生发展过程中发挥重要的作用。CHF發生时心脏的容量负荷加重，导致心室压力及室壁张力增加，会进一步刺激心室肌细胞合成和分泌BNP，所以CHF患者的BNP水平会升高，BNP对CHF的诊断以及治疗预后均有较为重要的意义[2]。随着人们对CHF中医药治疗的关注，研究人员同时发现，随着CHF中医证型严重程度的增加，血浆BNP水平亦有升高趋势[3-4]，因而目前一致认为，BNP为研究CHF病证较为敏感的指标之一。

    2 CHF中医证候与BNP的相关性

    BNP是临床CHF疾病重要的检测指标之一，我们在对1694例CHF临床病例的回顾性研究中[5]，亦将BNP作为研究CHF中医证候的重要指标来观察。在本研究收集的病例中，有BNP检测结果的患者有623例。根据美国纽约心脏病学会心衰分级标准（NYHA分级）[6]，将BNP分为：小于95 pg/mL、95～221 pg/mL、221～459 pg/mL、459～1006 pg/mL、1006 pg/mL及以上，共五个等级。对其与中医证型的分布进行分析。见表1。

    如表1所见，BNP等级的分布与中医证型的分布之间紧密关联，差异有统计学意义（Kruskal-Wallis检验，x2=44.163，P<0.001），随着BNP由低到高分布，CHF中医证型依次为：气虚血瘀证、心血瘀阻证、痰热壅肺证、气阴两虚证、肺肾亏虚证、痰阻心脉证、阳虚水泛证、心阳不足证、心气亏虚证、痰瘀互结证以及气滞血瘀证。

    同时，心功能分级亦是临床上反映CHF患者病情轻重的重要指标之一，我们又对623例具有BNP检测结果的患者，进行了BNP与心功能分级之间关系的研究，见表2。

    统计分析结果发现，患者的心功能分级与BNP等级呈直线相关关系，差异无溶剂学英语（x偏2 =14.494，0.1

    3 CHF常见中医证候的BNP水平

    课题组在前期对CHF相关实验室指标的研究中发现本病中医证候与许多指标有相关性[7]。进一步的研究发现，BNP为其中最能够敏感反映不同证候的指标之一。上述临床病例回顾研究结果也提示，BNP这一指标与不同的CHF中医证候密切相关。

    是故我们在对750例CHF病例的临床流行病学调查中，仍将BNP的检测值作为CHF常见中医证候辨别的重点观察指标。在病例回顾研究的基础上，经过多元统计分析，综合专家意见及临床流调结果，我们认为，CHF临床常见的中医证候包括：气虚血瘀证、气阴两虚证、气滞血瘀证、阳虚水泛证、以及痰瘀互结证。运用均值加减标准差与中位数的描述方法，初步界定出各中医证候的BNP水平高低与取值范围。见表3。

    不难看出，根据BNP平均水平由低到高，CHF常见中医证候依次为：气阴两虚证、气虚血瘀证、气滞血瘀证、痰瘀互结证、阳虚水泛证。

    4 讨论与展望

    目前较多国内、外研究均证实，BNP作为心肌细胞应激情况下的生化标志物，可反映心脏的负荷情况，对CHF的临床诊断、治疗以及预后均有重要的意义，可作为CHF标志物之一[8]。较多研究表明，临床上虽然CHF患者的检测指标较多，但是BNP作为心脏标志物，是早期诊断CHF、观察治疗效果、及判别预后极为敏感的指标，这一观点基本得到公认[9-11]。

    随着CHF中医药研究的深入，BNP与CHF中医证候的关联性研究也取得了较多进展，目前认为BNP在本病中医证候的甄别方面发挥重要的作用。本课题组在长期的CHF中医证候研究中发现，随着CHF中医证候程度的加重以及心功能分级的增加，患者的BNP水平呈现上升趋势，相关性分析结果提示BNP与CHF的中医证候分型关联密切，可为本病中医证候轻重程度的判断提供一定参考。

    我们进一步运用均值与中位数的描述方法，大致判定出CHF常见中医证候的BNP水平高低与取值范围。其中，CHF气虚血瘀证患者的BNP平均水平（x±s）为：262.95±53.62 pg/mL;CHF气阴两虚证为：138.08±44.51 pg/mL;CHF气滞血瘀证为：336.58±126.90 pg/mL;CHF阳虚水泛证为：800.64±290.78 pg/mL;CHF痰瘀互结证为：443.05±159.48 pg/mL。根据BNP平均水平由低到高，CHF证候依次为：气阴两虚证、气虚血瘀证、气滞血瘀证、痰瘀互结证、阳虚水泛证。临床上，气阴两虚证与气虚血瘀证为CHF早期常见证候，而阳虚水泛证多出现在CHF患者较长病程的后期阶段，病情较重，相应的BNP水平亦升高，可见我们初步确定的CHF常见中医证候的BNP参考范围对临床辨证有一定的提示作用，亦较符合本病的临床实际。

    目前中医证候的诊断标准客观性缺乏，难以满足临床实际辨证需求，找寻关系紧密的临床生化指标，验证其分布、发展规律，完善中医诊断标准，实为中医发展的大势所趋。下一步我們将扩大研究样本量，深入挖掘，为CHF常见中医证候诊断标准的完善打下基础，推进证候客观化进程。

    参考文献

    [1] Sudoh T，Kangawa K，Minamino N，et al.A new natriuretic peptide in porcine brain[J].Nature，1988，332（1）：78.

    [2] Anderson KM.Clinical uses of brain natriuretic peptide in diagnosing and managing heart failure[J].J Am Acad Nurse Pract，2008，20（6）：305-310.

    [3] 张 瑜，张会永，杨关林.BNP诊断与中医证型的相关性研究[J].辽宁中医药大学学报，2008，10（6）：125-126.

    [4] 秦 琦，李文杰.BNP与心衰中医辨证分型的关联性研究[J].实用中医内科杂志，2011，25（2）：30-31.

    [5] 李小茜，何建成，黄品贤.基于临床病例回顾的充血性心力衰竭中医证候规律研究[J].中华中医药杂志，2013，28（5）：1339-1345.

    [6] 叶任高，陆再英.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2004：165-166.

    [7] 李小茜，何建成，曹雪滨.充血性心力衰竭中医证候与血管活性肽、心功能参数、脑钠肽的相关性研究//第十四次中医诊断学术会议论文集[C].北京：中华中医药学会，2013：387-391.

    [8] Anderson KM.Clinical uses of brain natriuretic peptide in diagnosing and managing heart failure [J].J Am Acad Nurse Pract，2008，20（6）：305-310.

    [9] 张国华，胡 韵，史晓敏，等.B型钠尿肽的生物学特性及其在心脏病学中的临床应用进展[J].中华检验医学杂志，2004，27（4）：262-265.

    [10] 郑 辉，李健雄，李卫凯.脑钠素用于慢性充血性心力衰竭的诊断研究[J].国际检验医学杂志，2006，27（5）：473-474.

    [11] 李 竹，张 蕾，常 宏，等.慢性心衰患者脑钠肽和血尿酸联合检测的临床意义[J].中国老年学杂志，2014，34（16）：4444-4445.

    本文编辑：赵小龙