癌症恶病质的中西医概况

    袁友辉 唐亚荣 许萍 许雯

    【摘 要】癌症相关恶病质是一个复杂的综合征，在80%以上的进展期癌症患者中出现，它带来的不良后果包括对身体和治疗的不利影响，是癌症晚期主要的致死因素。目前认为，癌性恶病质是机体、肿瘤以及它们相互作用而导致代谢紊乱综合征。癌性恶病质的治疗应该是多方面的综合治疗。本文针对癌性恶病质中西医现状及研究进展作一综述。

    【关键词】癌症;恶病质;中西医;概况

    【基金项目】上海市金山區后备重点专科建设（中西医结合肿瘤科）项目（JSZK2015H06）

    【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004-597X（2019）19-0069-021.恶病质的诊断标准

    癌性恶病质是一个复杂的综合征，表现为肌肉和脂肪组织消耗、体重减轻、食欲减退、早饱、乏力、贫血、高脂血症、系统炎症反应、高代谢状态。且可以进一步导致机体多器官功能障碍，患者这种营养不良很难通过肠内或肠外营养纠正。目前国际共识恶病质的诊断标准是：6个月内体重下降>5%或BMI<20 kg/m2者出现体重下降>2%，或四肢骨骼肌指数与少肌症相符（男性<7. 26 kg/m2，女性<5.45 kg/m2）者出现体重下降>2%。中医标准：（1）3个月来渐进性消瘦，体质量较原始体质量下降≥7.5%，或IBM指标<80%。（2）伴有食欲不振（食量比健康时减少1/3）、乏力。（3）生化检查示：（1）总蛋白<55g/L;（2）白蛋白<35g/L;（3）前白蛋白<250mg/L。符合（1）、（2）及（3）中任意2项，可诊断为癌症恶病质。2.恶病质的治疗

    2.1 治疗恶病质的临床研究

    西医学治疗恶病质的方法主要有：改善厌食，调节代谢，抗炎及靶向治疗等。这些方法在一定程度上减轻恶病质的症状，延缓恶病质的发生发展。

    肾上腺皮质激素 一些随机试验报道泼尼松、甲基泼尼松龙或地塞米松能够显著提升患者食欲和幸福感，但不幸的是，没有持久的改善，当研究结束后，所有营养参数又恢复到用药前的基线水平，而死亡率或生存率没有差别。

    类固醇类激素是目前癌症恶病质最常用的药物。临床上推荐用药有甲羟孕酮（MA）和甲地孕酮，临床试验证明甲地孕酮能降低患者血清内IL-1a、IL-1b，IL-2，IL-6，TNF-α浓度;但由于此类药物有导致水肿、血栓以及抑制皮质醇分泌等副作用，在儿童恶病质是禁忌症，在姑息治疗的老年患者也应该慎重使用。

    胃饥饿素（ghrelin） 即脑肠肽，主要由胃黏膜分泌的一种生长素释放肽，在神经营养中具有重要的作用，能够抑制与厌食有关的炎症因子如IL-1β、IL-6、TNF-α的产生，阻断了引起厌食症的相关因素，能有效的改善恶病质症状，不足之处在于半衰期较短，临床应用受限。另一种类似物阿拉莫林，半衰期更长，在对它的一项多中心随机对照试验显示该药能够增加癌症恶病质患者的体重、提高生长激素、胰岛素样生长因子等，且不良反应轻微。在治疗恶病质方面显示出了一定的优势。

    沙利度胺（Thalidomide）与10000例新生儿严重畸形相关的药物沙利度胺（Thalidomide），因为能够抑制体外单核细胞产生肿瘤坏死因子，并能使动物体内升高的肿瘤坏死因子恢复至正常水平，同时也阻断了与肌肉分解有关的信号通路的上游，已被恢复使用。该药还具有抗血管生成特性，其抗骨髓瘤的作用确定。沙利度胺耐受性良好，并能有效减轻晚期胰腺癌恶病质患者体重和去脂体重的降低。该药有望成为未来癌症恶病质治疗的潜力药物之一。

    非甾体抗炎药（NSAID） 早期的多项临床试验报道了吲哚美辛和布洛芬在癌症患者恶病质治疗当中，能够减少静息能量消耗和C反应蛋白水平，增加患者体重，并延长生存期，短期应用有据可依，长期应用还有待进一步研究。

    抗炎多不饱和脂肪酸（PU-FAs）能够降低白介素1（IL-1）和TNF-α的水平。

    蛋白酶抑制剂和NF-kB的抑制剂 泛素蛋白酶体通路在癌症恶病质病理过程中，对肌肉蛋白质的分解代谢起着重要作用，很可能是一个潜在的治疗靶点。泛素连接酶E3a的选择性抑制剂精氨酸甲酯和丙氨酸甲酯，尚未得到临床研究结果的证实。直接蛋白酶复合体抑制剂硼替佐米，治疗癌症患者恶病质临床试验仍在进行中。

    生长激素（GH），生长抑素，和生长激素释放激素GHRH（GHRP-2）生长激素的促蛋白合成作用已在动物实验中得到证实，生长激素肽释放肽能够剂量依赖性地增加小鼠食物摄入和体重。

    但每一种药物在实验结果中的具体作用尚不清楚。

    四环类抗抑郁药（如奥氮平、米氮平）主要用于治疗抑郁症，通过改善患者情绪来增进食欲和维持体重，但不能增加体内的瘦素组织。

    大麻类止吐药（D-9- 四氢大麻酚） 能够提高食欲和情绪，但其易产生幻觉、抑郁等不良反应，限制了其在癌性恶病质方面的应用。

    筒箭毒碱抑制剂 筒箭毒碱拮抗肌肉的消耗和筒箭毒碱的关系使得其成为一个潜在的治疗靶点，有试验表明借助于特异性抗体，筒箭毒碱前肽或筒箭毒碱拮抗剂基因表达的手段阻断筒箭毒碱来改善mdx小鼠的肌肉质量和功能。提示筒箭毒碱通路可以被作为一个治疗癌症恶病质的潜在靶点。

    目前用于试图扭转恶病质的药物有糖皮质激素、醋酸甲地孕酮和醋酸甲羟孕酮、蛋白同化甾类大麻酚类、生长激素、生长抑素和GHRP-2、胰岛素样生长因子-1、抗炎药像吲哚美辛和布洛芬等、蛋白酶抑制剂和NF-B抑制剂、沙利度胺、炎性细胞因子抑制剂、二十碳五烯酸、抗抑郁药以及肠内和肠外营养等，促进食欲的药物。这些药物在改善癌症恶病质营养状态取得了一定的效果，但它们的作用机理未完全清楚，副作用较多，远期疗效不明确，对于逆转癌症恶病质病人体内代谢、增加瘦素组织并无突破性的药物发现。现阶段治疗癌症恶病质最常用的药物仍然是孕激素。而新的治疗目标（如神经肽能回路，泛素-蛋白酶体途径和NF-kB）和生物反应调节剂（例如，沙利度胺）的出现为恶病质的临床研究开辟了新的思路。

    2.2 治疗恶病质的现代临床研究

    中医认为癌症恶病质是一种全身属虚，局部属实的疾病，中医注重整体观念、辨证论治，治疗上以扶正与驱邪，调和气血阴阳，维持人体稳态为主。

    王文萍等[1]探讨保元解毒汤对癌性恶病质模型骨骼肌萎缩的影响，用Lewis肺癌细胞株皮下接种C57BL/6小鼠，复制肺癌恶病质小鼠模型，观察腓肠肌肌纤维横径，结果保元解毒汤可增加恶病质模型肌纤维横径，改善恶病质骨骼肌萎缩。

    宋娜等[2]评价调胃醒脾方改善晚期癌症恶病质症状的临床疗效，纳入标准的63例患者随机分为治疗组调胃醒脾方（32例）与对照组醋酸甲地孕酮分散片（31例），在消瘦、气短、乏力P>0.05，无统计学意义，而纳差、腹胀方面均有P<0.05，具有统计学意义，结果：在改善患者症状症候方面，调胃醒脾方均优于醋酸甲地孕酮。

    正气虚弱是肿瘤产生的一个重要原因。肿瘤是一个局部属实、整体属虚的疾病。肿瘤晚期，癌毒扩散，正气虚损，无力抵抗，发展成为恶病质。治病当求其本，本在病因，扶正就必然是治疗肿瘤恶病质的一个基本原则。扶正应注意重视补益脾肾在治疗中的作用，以脾胃为后天之本，为气血生化之源，脾胃健运，五脏六腑、四肢百骸方得以滋养;肾为先天之本，寓元阴元阳，为生命的本源。重视补益脾肾，促进各脏虚损的恢复。可提高肿瘤恶病质患者近期疗效，延长生存期，改善生活质量。

    2.3 中西医结合治疗恶病质的临床研究

    王鹂等[3]观察香砂六君汤加减联合甲羟孕酮治疗肿瘤食欲不振—恶病质综合征（CACS）的临床疗效。结果香砂六君汤加减联合甲羟孕酮治疗CACS，能增加患者食欲，提高卡氏评分及生活质量，延长生存期，优于单独孕酮甲羟孕酮组及单独中药组。

    陈红等[4]观察参附注射液联合甲羟孕酮治疗肿瘤恶病质的临床疗效。结果参附注射液治疗联合甲羟孕酮能增进肿瘤恶病质患者食欲，提高KPS评分，增加血红蛋白量，改善肿瘤恶病质患者的生活质量，疗效优于单独运用甲羟孕酮治疗。

    综上所述，癌症恶病质发生在不同类型癌症的不同阶段，而且可能存在不同的机制。恶病质多方面的特性使得它的发病机制复杂，至今尚未完全阐明。癌症恶病质治疗目标的差异表明没有一个单一的药物能够治疗各种恶病质，即可能没有能治疗各种癌症恶病质的特效药。联合治疗和基于患者个体要求的个体化治疗是当今的标准方案。传统医药在现代医学治疗癌症恶病质中有明确的增效减毒作用，体现了中西医联合优于单独中医或西医对癌症恶病质的干预。所以，加强中西医结合治疗癌症恶病质的临床研究，将更深入了解癌症恶病质，有利于指导临床治疗。

    参考文献

    [1]王文苹，欧阳兵，吴智春，王中霞，刘超，季旭明.保元解毒汤改善癌性恶病质模型小鼠骨骼肌萎缩的实验研究[J].山东中医药大学学报，2013，37（05）：423-425.

    [2]宋娜，郭宇丹，何生奇，周磊，冯利.调胃醒脾方加减改善晚期癌症患者恶病质症状的临床疗效观察[J].世界中医药，2016，11（09）：1746-1751.

    [3]王鹂，邹玺，刘沈林.香砂六君汤加减联合甲羟孕酮治疗肿瘤食欲不振—恶病质综合征临床研究[J].中國中西医结合杂志，2018，38（08）：927-931

    [4]陈红，曾恩泉.参附注射液联合甲羟孕酮治疗肿瘤恶病质的临床观察[J].川北医学院学报，2015，30（03）：336-339.

    作者简介：袁友辉（1982-7）男，汉族，四川，学士学位，住院医师，中西医结合消化道肿瘤方向。