人工髋关节置换医疗过错司法鉴定1例
闫红婧 宋世强
关键词 法医临床 医疗过错 人工髋关节置换 髋臼锉穿
作者简介：闫红婧，天津迪安司法鉴定中心；宋世强，北京华夏物证鉴定中心。
中图分类号：D918 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.04.031一、案例资料
（一）基本案情
张某，女，52岁，因“双侧股骨头坏死”于2017年2月20日前往某市中医院住院行双侧髋关节置换术，手术过程中张某发生昏迷，转至上级医院进行治疗，经相关检查见张某发生左侧髋臼锉穿和右侧人工髋关节脱位等不良后果。现张某诉至法院要求赔偿，因诉讼需要，某市人民法院委托我中心对某市中医院的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，与张某的损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行司法鉴定。
（二）资料摘要
某市中医院住院病案摘要：
2017-02-15住院记录：主诉：双侧股骨头坏死19年。现病史：患者自诉于19年前检查出双侧股骨头坏死，未经系统治疗。经门诊骨科以“双侧股骨头坏死”为诊断收入院。专科检查：双侧髋关节内翻畸形，双下肢跛行，双侧大粗隆处叩痛+。双下肢纵向叩击痛+，双下肢“4”字试验+，双下肢肌力正常，双下肢皮肤感觉良好，双足各趾活动正常，双足背动脉搏动可触及。辅助检查：CR示：双侧股骨头坏死。彩超示：双下肢深静脉未见明显异常。初步诊断：双侧股骨头坏死；糖尿病。
2017-02-20手术记录：手术时间 09：10-15：30。手术简要经过：显露髋关节及股骨头，见股骨头破坏严重，予以保留股骨距约1cm，保持颈干角约135埃野诰饩馄焦晒蔷倍耍〕龉晒峭贰Q伧啪试登谐亟谀壹盎ぷ橹明啪曙北3衷纪庹？5埃扒？5敖牵尚≈链笾鸺独┐蠹由铟啪剩敝辆鹊阕瓷梗弥本？6mm的髋臼试模测试成功后，洗净擦干骨屑，置入一骨水泥人工髋臼假体，插入5号人工股骨柄，保持前倾约15埃富魇怪艨郏吧先斯す晒峭贰H∮吟殴亟诤笸獠嗲锌冢质醴椒安街柰蟛唷S也圜啪饰镄汀J踔惺а？000ml，输血2800ml，血浆400ml。术中生命体征平稳。术后处理措施：术后苏醒不好，转入上级医院。
2017-02-20麻醉记录单：
指尖血糖测量时间与血糖浓度表（单位：mmol/L）
特殊情况：16：10请内科主任会诊，急检尿常规葡萄糖3+，潜血1+。16：20给予0.9%NS250ml+诺和灵R20，调整血糖至13.9mmol/L。17：20请上级医院神经外科专家会诊指示5%GS 500ml多巴胺静点维持血压，停用诺和灵。
某市中心医院住院病案摘要：
2017-02-20住院记录：现病史：患者因双侧股骨头坏死于2017-02-20上午8时在某市中医院行双侧髋关节置换术，于15：00手术结束，术后患者持续神志不清，16：00患者开始出现血压进行性下降，给予积极补液、扩容、多巴胺提升血压治疗后症状无改善。患者病情危重，为求进一步抢救及治疗，急呼我院120带气管插管机械通气转至我院，于急诊完善头、胸CT检查后收入我科。患者术后始终意识不清，留置气管插管，留置导尿中，无发热、无抽搐，无恶心呕吐，无大便失禁，未进食水。体格检查：患者神志昏迷，腹部膨隆，全腹柔软，查体不合作，双下肢无水肿，刺激双上肢可屈曲，双下肢无活动，双侧髋部敷料包扎中，左足部留置静脉剖开，右下肢内旋畸形，双侧巴氏征未引出。
2017-02-24出院记录：诊疗经过：患者入院后立即完善相关化验、检查，并请相关科室会诊，指导治疗。患者低血容量性休克，给予积极输血、补液、扩容、升压治疗，并给予积极抗感染等支持治疗。患者血流动力学逐渐平稳、停用血管活性药物。患者神志转清， 2017-02-23骨科建议行复位手术治疗，患者家属拒绝手术，要求转往上级医院。出院情况：呼吸平稳，神清语明。诉右腿部疼痛，双下肢无浮肿，右下肢呈内旋畸形，四肢均可自主活动，右下肢活动差。出院诊断：低血容量性休克、缺血性脑病、双侧人工关节置换术后、右侧髋关节脱位（人工关节置换术后）、呼吸衰竭、2型糖尿病、低蛋白血症、电解质紊乱、低鉀血症、低钙血症、右小腿肌间静脉血栓。
某医学院附属医院住院病案摘要：
2017-02-24住院记录：入院时情况：“以双侧人工髋关节置换术后4天。”为主诉入院。现病史：患者2017年2月20日因双侧股骨头坏死于某市中医院行双侧髋关节置换术，术后患者因生命体征维持不佳，意识不清，急救车送入某市中心医院行重症监护等对症治疗。患者于2017年2月22日脱机拔管。当地医院建议患者行进一步骨科治疗。患者及其家属为求进一步诊治转入我院。我科以“双侧人工全髋关节置换术后”为诊断收入院。查体：右下肢内旋屈曲，较对侧缩短约5cm，双下肢无明显肌肉萎缩，双侧髋略肿胀，皮温略高，术区周围皮色正常，双髋关节活动受限，双髋部压痛（+）。辅助检查：骨盆正位（2017-02-24）双髋术后改变，右髋脱位，请结合临床。
治疗经过及结果：入院后，完善术前常规检查，于2017-03-02全麻下右髋关节脱位手法复位术，术程顺利，术后患者安返病房行抗炎、防血栓、止痛等对症药物治疗。患者右下肢持续外展中立位固定中。
出院诊断：双侧人工全髋关节置换术后；右侧人工全髋关节置换术后脱位；1型糖尿病。二、鉴定意见
一是某市中医院术中将被鉴定人张某左侧髋臼锉穿，术前骨水泥准备不够充分，与张某病情加重、病程延长的不良后果存在因果关系，建议原因力大小为主要原因。
二是某市中医院的医疗过错行为与被鉴定人张某右侧人工髋关节脱位存在间接因果关系，建议原因力大小为轻微到次要原因。三、讨论
（一）病情和不良后果分析
根据病历资料中病史记载和检查情况可知，被鉴定人张某，女，52岁，自19年前检查出患有双侧股骨头坏死，本次以“双侧股骨头坏死19年”为主诉住院治疗。股骨头坏死是股骨头静脉淤滞、动脉血供受损或中断使骨细胞及骨髓成分部分死亡及发生随后的修复，继而引起骨组织坏死，导致股骨头结构改变及塌陷，引起髋关节疼痛及功能障碍的疾病 。本例中张某患病19年，临床诊断十分明确，属于非创伤性股骨头坏死，治疗方法包括保守性治疗和手术治疗。人工髋关节置换术是一种可选择的手术治疗方法，概括地说，该手术指征为出现严重的髋关节功能丧失或疼痛的患者。在预后评测方面，处于塌陷前期的患者应及时治疗，预后较好；塌陷时间较长（>6 个月）再治疗的患者，预后难料 。
根据病历资料记载，被鉴定人张某于2017年2月15日住院，2017年2月20日行双侧人工髋关节置换术治疗。对比其双侧髋关节术前术后X线片，术前双侧股骨头内可见囊状透光区，周边可见斑片状骨质增生硬化，双侧股骨头关节面塌陷、变扁，关节间隙变窄，髋臼缘及股骨头基底部骨质增生形成骨赘，双侧股骨颈变短；术后双侧人工髋关节置换术后，右侧脱位，左侧盆腔临近髋关节处内可见高密度影。结合被鉴定人张某术后抢救记录及转院过程，以及其于2017年3月2日行右髋关节脱位手法复位术等病历资料可以明确，被鉴定人张某的不良后果主要为：（1）左侧髋臼锉穿，病情加重，病程延长；（2）右侧人工髋关节脱位。
（二）医疗行为评价
1.某市中医院对张某的入院诊断成立，有手术指证，无绝对禁忌症，被鉴定人患有糖尿病，医方于术前进行了血糖控制，手术时机选择得当。
2.虽然本例患者存在手术适应征，手术方式及手术时机选择得当，但在手术操作过程中存在失误，左侧盆腔内高密度影，紧邻髋臼，为髋臼锉穿后骨水泥填充影。患者股骨头坏死病史19年，髋关节关节面不平整、大量骨赘，加之髋臼内壁较薄，在进行关节清理中应谨慎锉时注意不要穿透，对骨质疏松病人尤需注意，髋臼锉穿是骨科手术中可预见，并且通过谨慎操作可以避免的并发症。因此认为医方存在手术操作不当，未尽谨慎注意义务的医疗过错。医疗过错行为的原因力大小为主要原因。
3.本次手术计划双侧更换生物型髋臼，并未准备骨水泥，当患者左侧髋臼被锉穿后，医方临时联系供应商提供骨水泥为患者进行修补，临时更改手术方案，但并未对患者家属尽应有的告知义务，并造成手术时间过长，本应1-2小时即可完成的手术，却从09：10一直持续到15：30，客观上延长了被鉴定人手术创伤的时间。再此过程中手术大量失血失液致使其糖尿病的病情变化，血糖急骤上升，发生高渗性非酮症昏迷。高渗性非酮症昏迷其特点是血糖极高而没有明显的糖尿病酮症酸中毒。机制是应激情况下机体内胰岛素相对不足， 而胰岛素反调节激素增多， 导致严重高血糖， 引起血浆渗透性脱水。本症一旦发生较危重， 并发症多， 病死率可达40% 。处理的关键是迅速补液、扩容、纠正高渗。医方在张某出现血糖骤升的情况下，未正确使用胰岛素治疗，且将已用的降糖药物停用，并加入10%的葡萄糖液体，客观上使得被鉴定人病情加重，糖皮质激素地塞米松的不当使用也存在使血糖升高的可能，医方存在救治措施不当的医疗过错。
4.由于术后患者出现严重昏迷状况，医方并未给予及时有效的处理，家属申请转往上级医院就诊，转诊过程中的搬运造成患者右侧髋关节脱位。如果张某未因病情加重进行转院，发生右侧人工髋关节脱位的可能性极小，医方的医疗过错行为与张某右侧人工髋关节脱位存在间接因果关系。四、结语
医疗损害后果的表现形式一般分为死亡、残疾或功能障碍、丧失生存或康复机会、错误受孕和生产、病情加重或病程延长几个方面 。笔者认为，如果同一个案件中出现不同种类的医疗损害，应注意将医疗过错行为与患者损害后果的因果关系分别进行评价。同时，在鉴定不同医疗过错行为在患者损害后果中的原因力大小时，应注意考虑医疗行为发生时医学科学发展水平、医疗机构所在地域和级别，以确定医疗机构的医疗条件和技术能力，作出客观公正的鉴定意见。
本例中虽然患者疾病本身即可造成身体残疾但由于医方的过错导致延长了患者病程、加重了双下肢功能障碍。同时，患者术中出现的糖尿病高渗性非酮症昏迷属糖尿病及其凶险的并发症，若非上级医院及时有效的抢救，极有可能危及患者生命，造成更加严重的损害后果。因此，在鉴定中应对其不同损害后果进行分开评析。
注释：
中国医师协会骨科医师分会顯微修复工作委员会、中国修复重建外科专业委员会骨缺损及骨坏死学组、中华医学会骨科分会显微修复学组.成人股骨头坏死临床诊疗指南（2016）.中华骨科杂志.2016，36（15）.945-954.
中华医学会骨科学分会关节外科学组.股骨头坏死临床诊疗规范.中华骨与关节外科杂志.2015，1（8）.1-6.
钱荣立.糖尿病高渗性非酮症昏迷//钱荣立主编.糖尿病临床指南.北京：北京医科大学出版社.2000 .158.
朱广友.法医临床鉴定实务.北京：法律出版社.2009.298-302.
关键词 法医临床 医疗过错 人工髋关节置换 髋臼锉穿
作者简介：闫红婧，天津迪安司法鉴定中心；宋世强，北京华夏物证鉴定中心。
中图分类号：D918 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.04.031一、案例资料
（一）基本案情
张某，女，52岁，因“双侧股骨头坏死”于2017年2月20日前往某市中医院住院行双侧髋关节置换术，手术过程中张某发生昏迷，转至上级医院进行治疗，经相关检查见张某发生左侧髋臼锉穿和右侧人工髋关节脱位等不良后果。现张某诉至法院要求赔偿，因诉讼需要，某市人民法院委托我中心对某市中医院的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，与张某的损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行司法鉴定。
（二）资料摘要
某市中医院住院病案摘要：
2017-02-15住院记录：主诉：双侧股骨头坏死19年。现病史：患者自诉于19年前检查出双侧股骨头坏死，未经系统治疗。经门诊骨科以“双侧股骨头坏死”为诊断收入院。专科检查：双侧髋关节内翻畸形，双下肢跛行，双侧大粗隆处叩痛+。双下肢纵向叩击痛+，双下肢“4”字试验+，双下肢肌力正常，双下肢皮肤感觉良好，双足各趾活动正常，双足背动脉搏动可触及。辅助检查：CR示：双侧股骨头坏死。彩超示：双下肢深静脉未见明显异常。初步诊断：双侧股骨头坏死；糖尿病。
2017-02-20手术记录：手术时间 09：10-15：30。手术简要经过：显露髋关节及股骨头，见股骨头破坏严重，予以保留股骨距约1cm，保持颈干角约135埃野诰饩馄焦晒蔷倍耍〕龉晒峭贰Q伧啪试登谐亟谀壹盎ぷ橹明啪曙北3衷纪庹？5埃扒？5敖牵尚≈链笾鸺独┐蠹由铟啪剩敝辆鹊阕瓷梗弥本？6mm的髋臼试模测试成功后，洗净擦干骨屑，置入一骨水泥人工髋臼假体，插入5号人工股骨柄，保持前倾约15埃富魇怪艨郏吧先斯す晒峭贰H∮吟殴亟诤笸獠嗲锌冢质醴椒安街柰蟛唷S也圜啪饰镄汀J踔惺а？000ml，输血2800ml，血浆400ml。术中生命体征平稳。术后处理措施：术后苏醒不好，转入上级医院。
2017-02-20麻醉记录单：
指尖血糖测量时间与血糖浓度表（单位：mmol/L）
特殊情况：16：10请内科主任会诊，急检尿常规葡萄糖3+，潜血1+。16：20给予0.9%NS250ml+诺和灵R20，调整血糖至13.9mmol/L。17：20请上级医院神经外科专家会诊指示5%GS 500ml多巴胺静点维持血压，停用诺和灵。
某市中心医院住院病案摘要：
2017-02-20住院记录：现病史：患者因双侧股骨头坏死于2017-02-20上午8时在某市中医院行双侧髋关节置换术，于15：00手术结束，术后患者持续神志不清，16：00患者开始出现血压进行性下降，给予积极补液、扩容、多巴胺提升血压治疗后症状无改善。患者病情危重，为求进一步抢救及治疗，急呼我院120带气管插管机械通气转至我院，于急诊完善头、胸CT检查后收入我科。患者术后始终意识不清，留置气管插管，留置导尿中，无发热、无抽搐，无恶心呕吐，无大便失禁，未进食水。体格检查：患者神志昏迷，腹部膨隆，全腹柔软，查体不合作，双下肢无水肿，刺激双上肢可屈曲，双下肢无活动，双侧髋部敷料包扎中，左足部留置静脉剖开，右下肢内旋畸形，双侧巴氏征未引出。
2017-02-24出院记录：诊疗经过：患者入院后立即完善相关化验、检查，并请相关科室会诊，指导治疗。患者低血容量性休克，给予积极输血、补液、扩容、升压治疗，并给予积极抗感染等支持治疗。患者血流动力学逐渐平稳、停用血管活性药物。患者神志转清， 2017-02-23骨科建议行复位手术治疗，患者家属拒绝手术，要求转往上级医院。出院情况：呼吸平稳，神清语明。诉右腿部疼痛，双下肢无浮肿，右下肢呈内旋畸形，四肢均可自主活动，右下肢活动差。出院诊断：低血容量性休克、缺血性脑病、双侧人工关节置换术后、右侧髋关节脱位（人工关节置换术后）、呼吸衰竭、2型糖尿病、低蛋白血症、电解质紊乱、低鉀血症、低钙血症、右小腿肌间静脉血栓。
某医学院附属医院住院病案摘要：
2017-02-24住院记录：入院时情况：“以双侧人工髋关节置换术后4天。”为主诉入院。现病史：患者2017年2月20日因双侧股骨头坏死于某市中医院行双侧髋关节置换术，术后患者因生命体征维持不佳，意识不清，急救车送入某市中心医院行重症监护等对症治疗。患者于2017年2月22日脱机拔管。当地医院建议患者行进一步骨科治疗。患者及其家属为求进一步诊治转入我院。我科以“双侧人工全髋关节置换术后”为诊断收入院。查体：右下肢内旋屈曲，较对侧缩短约5cm，双下肢无明显肌肉萎缩，双侧髋略肿胀，皮温略高，术区周围皮色正常，双髋关节活动受限，双髋部压痛（+）。辅助检查：骨盆正位（2017-02-24）双髋术后改变，右髋脱位，请结合临床。
治疗经过及结果：入院后，完善术前常规检查，于2017-03-02全麻下右髋关节脱位手法复位术，术程顺利，术后患者安返病房行抗炎、防血栓、止痛等对症药物治疗。患者右下肢持续外展中立位固定中。
出院诊断：双侧人工全髋关节置换术后；右侧人工全髋关节置换术后脱位；1型糖尿病。二、鉴定意见
一是某市中医院术中将被鉴定人张某左侧髋臼锉穿，术前骨水泥准备不够充分，与张某病情加重、病程延长的不良后果存在因果关系，建议原因力大小为主要原因。
二是某市中医院的医疗过错行为与被鉴定人张某右侧人工髋关节脱位存在间接因果关系，建议原因力大小为轻微到次要原因。三、讨论
（一）病情和不良后果分析
根据病历资料中病史记载和检查情况可知，被鉴定人张某，女，52岁，自19年前检查出患有双侧股骨头坏死，本次以“双侧股骨头坏死19年”为主诉住院治疗。股骨头坏死是股骨头静脉淤滞、动脉血供受损或中断使骨细胞及骨髓成分部分死亡及发生随后的修复，继而引起骨组织坏死，导致股骨头结构改变及塌陷，引起髋关节疼痛及功能障碍的疾病 。本例中张某患病19年，临床诊断十分明确，属于非创伤性股骨头坏死，治疗方法包括保守性治疗和手术治疗。人工髋关节置换术是一种可选择的手术治疗方法，概括地说，该手术指征为出现严重的髋关节功能丧失或疼痛的患者。在预后评测方面，处于塌陷前期的患者应及时治疗，预后较好；塌陷时间较长（>6 个月）再治疗的患者，预后难料 。
根据病历资料记载，被鉴定人张某于2017年2月15日住院，2017年2月20日行双侧人工髋关节置换术治疗。对比其双侧髋关节术前术后X线片，术前双侧股骨头内可见囊状透光区，周边可见斑片状骨质增生硬化，双侧股骨头关节面塌陷、变扁，关节间隙变窄，髋臼缘及股骨头基底部骨质增生形成骨赘，双侧股骨颈变短；术后双侧人工髋关节置换术后，右侧脱位，左侧盆腔临近髋关节处内可见高密度影。结合被鉴定人张某术后抢救记录及转院过程，以及其于2017年3月2日行右髋关节脱位手法复位术等病历资料可以明确，被鉴定人张某的不良后果主要为：（1）左侧髋臼锉穿，病情加重，病程延长；（2）右侧人工髋关节脱位。
（二）医疗行为评价
1.某市中医院对张某的入院诊断成立，有手术指证，无绝对禁忌症，被鉴定人患有糖尿病，医方于术前进行了血糖控制，手术时机选择得当。
2.虽然本例患者存在手术适应征，手术方式及手术时机选择得当，但在手术操作过程中存在失误，左侧盆腔内高密度影，紧邻髋臼，为髋臼锉穿后骨水泥填充影。患者股骨头坏死病史19年，髋关节关节面不平整、大量骨赘，加之髋臼内壁较薄，在进行关节清理中应谨慎锉时注意不要穿透，对骨质疏松病人尤需注意，髋臼锉穿是骨科手术中可预见，并且通过谨慎操作可以避免的并发症。因此认为医方存在手术操作不当，未尽谨慎注意义务的医疗过错。医疗过错行为的原因力大小为主要原因。
3.本次手术计划双侧更换生物型髋臼，并未准备骨水泥，当患者左侧髋臼被锉穿后，医方临时联系供应商提供骨水泥为患者进行修补，临时更改手术方案，但并未对患者家属尽应有的告知义务，并造成手术时间过长，本应1-2小时即可完成的手术，却从09：10一直持续到15：30，客观上延长了被鉴定人手术创伤的时间。再此过程中手术大量失血失液致使其糖尿病的病情变化，血糖急骤上升，发生高渗性非酮症昏迷。高渗性非酮症昏迷其特点是血糖极高而没有明显的糖尿病酮症酸中毒。机制是应激情况下机体内胰岛素相对不足， 而胰岛素反调节激素增多， 导致严重高血糖， 引起血浆渗透性脱水。本症一旦发生较危重， 并发症多， 病死率可达40% 。处理的关键是迅速补液、扩容、纠正高渗。医方在张某出现血糖骤升的情况下，未正确使用胰岛素治疗，且将已用的降糖药物停用，并加入10%的葡萄糖液体，客观上使得被鉴定人病情加重，糖皮质激素地塞米松的不当使用也存在使血糖升高的可能，医方存在救治措施不当的医疗过错。
4.由于术后患者出现严重昏迷状况，医方并未给予及时有效的处理，家属申请转往上级医院就诊，转诊过程中的搬运造成患者右侧髋关节脱位。如果张某未因病情加重进行转院，发生右侧人工髋关节脱位的可能性极小，医方的医疗过错行为与张某右侧人工髋关节脱位存在间接因果关系。四、结语
医疗损害后果的表现形式一般分为死亡、残疾或功能障碍、丧失生存或康复机会、错误受孕和生产、病情加重或病程延长几个方面 。笔者认为，如果同一个案件中出现不同种类的医疗损害，应注意将医疗过错行为与患者损害后果的因果关系分别进行评价。同时，在鉴定不同医疗过错行为在患者损害后果中的原因力大小时，应注意考虑医疗行为发生时医学科学发展水平、医疗机构所在地域和级别，以确定医疗机构的医疗条件和技术能力，作出客观公正的鉴定意见。
本例中虽然患者疾病本身即可造成身体残疾但由于医方的过错导致延长了患者病程、加重了双下肢功能障碍。同时，患者术中出现的糖尿病高渗性非酮症昏迷属糖尿病及其凶险的并发症，若非上级医院及时有效的抢救，极有可能危及患者生命，造成更加严重的损害后果。因此，在鉴定中应对其不同损害后果进行分开评析。
注释：
中国医师协会骨科医师分会顯微修复工作委员会、中国修复重建外科专业委员会骨缺损及骨坏死学组、中华医学会骨科分会显微修复学组.成人股骨头坏死临床诊疗指南（2016）.中华骨科杂志.2016，36（15）.945-954.
中华医学会骨科学分会关节外科学组.股骨头坏死临床诊疗规范.中华骨与关节外科杂志.2015，1（8）.1-6.
钱荣立.糖尿病高渗性非酮症昏迷//钱荣立主编.糖尿病临床指南.北京：北京医科大学出版社.2000 .158.
朱广友.法医临床鉴定实务.北京：法律出版社.2009.298-302.
