基于RBRVS和DRGs的公立医院“绩点制”绩效改革
麦建宇
摘 要：随着公立医院改革的不断深入，传统的绩效管理模式已不再满足需求，为建立符合行业特征的薪酬机制，各地公立医院开始对新的绩效分配模式进行探索，尤其是基于RBRVS（以资源为基础的相对价值比率）和DRGs（疾病诊断相关分组）的绩点制改革，体现医疗行业的责任重、风险高等特点。本文从理论概述出发，分析了绩效改革的设计方案，探讨了实践结果，供同行参考。
关键词：RBRVS? DRGs? 公立医院? 绩点制? 绩效改革
近年来，随着社会经济的发展，医疗卫生体制改革的深入，医院发展、管理模式受到挑战，构建分级诊疗模式、破除以药补医机制成为研究重点。同时，医院人事编制制度改革的推进，社会各界开始着力建立人事薪酬制度，并积极探索新的绩效考核体系，以拉开各岗位员工的收入差距，保障医院的公益性。下面，笔者从RBRVS、DRGs着手，对医院“绩点制”绩效改革进行了如下研究。
一、理论概述
（一）公立医院公益性
公立医院作为公益性的单位，在为公众提供服务时，更加重视社会效益。相关学者认为，绩效改革的导向是转变医疗收入、医生收入相挂钩的想法，设置考核指标时，应该包括医德、医风、服务质量、患者满意度等，以此突出公益性。
（二）绩效改革理论
调查发现，在公立医院中，目前使用的绩效评价方法多种多样。比如，以资源为基础的相对价值尺度法（RBRVS），多根据医护人员的劳动价值点数、劳务点数来评价工作情况。疾病诊断相关分组（DRGs），以疾病诊断、操作为依据，包括患者年龄、伴随疾病、临床表现等，对疾病进行全面评价。近些年来，公立医院认识到DRGs的重要功能和作用，开始尝试将其应用在绩效管理中，提高考核的标准化和精准度。
从实质上看，公立医院绩效改革的必要性为：第一，审核医院改革，推进精细化管理。在公立医院以往的经营中，多重视自身的经济效益，无法满足患者、员工的需求，从而引发管理问题。传统的绩效管理下，科室经营为财务结算、收支结余，使得医务人员盲目追求效益而忽视医疗质量，甚至引发科室攀比现象，损害自身和医院利益。而且，奖金分配的不均衡性，也无法体现出医务人员的劳动价值，降低工作效率。对此，公立医院应明确绩效考核目标，选用合适手段和评价体系，通过优化就医环境，促进医疗服务质量的提升。第二，医院要认识到医务人员的个人价值，制定完善的人才培养计划。随着市场竞争加剧，员工流动性成为影响医院稳定发展的一个重要因素。马斯洛需求理论指出，员工实现自我价值，是职业追求的最高层次，通过绩效改革，可以实现这一目标。科学、合理的评价员工绩效，在体现其劳务价值、满足服务需求上作用重大。
二、“绩点制”绩效改革的设计方案
（一）临床科室
第一，床日绩效。以患者人数、床位功能、占床时间、床日收费标准为基础，按照一定比例加权后，设置为医护人员的绩点值。同时，参考床位使用率的大小，对医护人员进行奖励，例如：如果床位使用率≥90%，床日绩效可全额发放;床位使用率在60%-90%，床日绩效发放80%;床位使用率<60%，床日绩效发放50%。计算公式为：单位价值×占床时间×床位利用率。
第二，执行绩效。将RBRVS作为依据，根据手术操作难度、技术含量、费用成本等因素，设置工作绩点值。同时，以现有的收费标准和项目为准，扣除直接成本后即可得到费率。计算公式为：手术项目绩点值×工作量×单位价值。
第三，门诊绩效。依据门诊的挂号类型、工作日、节假日设定绩点值，作为计算门诊工作量的绩效依据。以医生为例，诊断能力绩效是指医生利用各种手段，制定诊疗方案、提高自身能力，而产生的绩效，通常根据工作经验确定绩点值，计算公式为：鉴定诊断绩点值×工作量×单位价值。
第四，核心能力绩效。医生的核心能力绩效，是指利用医院分组器将患者纳入相应诊断组，参照DRGs权重系数明确绩点值，要求各个科室优化病种结构，鼓励有条件的科室收治CMI值高的患者，计算公式为：疾病组的RW值×单位价值×出院人数。
（二）平台科室
以麻醉手术科、急诊科为例，具有工作量大、强度高、心理压力重的特点。日常工作期间，由于紧急事件数量多，因此相比于普通科室，这些平台科室的绩点值要高。
（三）医技科室
医技科室的绩效，是由成本控制绩效、工作量绩效两部分组成。其中，工作量绩效主要依据岗位工作性质确定，技术含量越高，其绩点值越高。
（四）职能科室
职能科室的绩效考核，多依据员工的工作强度、工作时间等内容，并将其划分为多个层级管理，基本绩点值按照科室当月绩效设定。结合实际情况，RBRVS、DRGs评价工具，经常用在手术科室中，在后勤科室、职能科室中的应用少，原因在于绩点值设计难度大。以职能科室为例，经绩效改革后，将科室绩效发放基数设定为科室绩效平均值的80%;如果科室的工作强度大、任务重，则在该基础上乘以系数1.1。对于执行综合目标考核的科室，将成本控制、工作执行力、科室满意率等作为考核指标。每个季度的成绩，和绩效分配直接挂钩，并且作为绩效发放系数的设置依据。
（五）后勤科室
后勤科室绩效，主要包括能耗控制绩效、岗位绩效两个部分，考核的重点是效率、质量、满意率、安全生产等指标。绩效的发放基数，同样参照科室当月的绩效均值、医务人员的工作时间设定。
（六）实践结果
以国内某三甲医院为例，在2018年开展绩效改革工作，分析相关数据可知：①绩效改革实施后，该医院的门诊量、手术台次明显提高，尤其是8月份的门诊量提高明显，6、7月份的手术台次提高明显。②医院的药占比例、平均住院時间持续下降。通过对病种RW值分析得知，RW值小于1时，比重降低9.5%;RW值处于1-2时，比重增长4.6%。③工作人员的月均绩效明显增加，其中医生的月均绩效增长量最高，达到1900元;其次依次为职能科室、技师，分别增长1800元、1100元。可见，绩效改革的推行，对提高医院员工的工作效率和福利待遇意义重大。
三、绩效改革推进的因素、不足和改进
（一）关键因素
1、团队意识和顶层设计
在公立医院的绩效改革中，发挥其公益性的作用，不仅顺应着改革潮流，也保障着医院的综合实力和市场竞争力。具体实施中，领导的态度和决心直接影响着改革效果。对此，需要转变全体员工的工作理念，加大改革实施过程的重視程度。对于绩效改革小组提出的问题和发放的反馈，及时进行讨论，并提出针对性的改进措施，为绩效改革方案的推进奠定基础。另外，在改革方案具体实施前，还要组建专项小组，涉及信息、管理、统计等专业人才，小组成员利用自身知识，推动“绩点制”绩效改革进程。
2、动态化管理
公立医院管理过程中，需要结合员工、患者的需求，及时调整管理方案和目标，并制定可行性的规划，这是推动医院改革的重要举措。了解医院的发展动态，及时分析变化情况和产生原因，优化各组织机构，结合实际修订改革计划，在保证公立医院发展空间的情况下，实现动态化的管理目标。
3、促进绩效考核指标的合理化
公立医院结合自身情况，制定与之相匹配的考核、评估机制，要求所有科室都执行绩点制。“绩点制”绩效改革实施过程中，对医务人员进行培训，利用DRGs工具划分疾病组，使服务质量和绩效考核始终保持为正相关。对于难度大、含金量高的操作，应制定针对性的权重系数，以体现参与者的实用价值。对职能科室、非手术科室设定绩效值时，改革小组应根据各岗位工作强度、任务的不同，加强和各科室的交流，认真听取相关意见，从而促进绩效考核指标的合理性。
（二）不足和改进
1、成本控制亟待加强
公立医院要想提高综合效益，必须加大成本控制力度。某医院绩效改革中，将平均住院日、药占比作为考核重点，落实分段扣罚制度，取得显著成果。但是，从现有情况来看，耗材多、药占比高的科室仍然存在。新形势下，公立医院应使用信息化手段管理药品的使用情况。同时，鼓励科室开展不同级别的手术，结合具体情况增加手术量，加速患者周转，提高工作质量。
2、患者满意度指标
公立医院的服务宗旨是以患者为中心，而患者最关心的则是服务质量和治疗费用。因此，在公立医院的各部门考核中，必须增加满意率的考核指标，根据所接受的诊疗服务，公平公正的评价医务人员的工作情况，便于及时发现诊疗问题，提高管理意识，推动公立医院发展。
3、职能科室绩效考核不完善
绩效改革过程中，可借助相关工具确定医生、护士的工作量和难易程度，对于难度大、高风险的操作，应提高绩点值，从而真实的体现参与者的价值。在公立医院中，虽然职能科室的工作要求千差万别，但是其任务都是非常重要的。现阶段，在设定职能科室的绩效基数时，多参考临床科室，量化指标不明显。考虑到职能科室的特殊性，在对绩效进行考核时，可逐级提升考核标准，且绩点值设定还要倾向于护理、医务等部门。
四、结束语
综上所述，公立医院推行“绩点制”绩效改革，在满足利益者需求，改进服务质量，实现精细化管理上具有重要作用。但是，由于医院内容、内部管理和国家政策的不断变化，因此在制定绩效改革方案时，要遵循动态调控原则，并结合实际和反馈结果，重新调整绩效考核指标，在保证改革方案科学、合理的情况下，提高医疗服务质量。
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