英美全科医生模式对中国的启示
张霖
摘要：中国全科医生发展是我国卫生服务发展的需要，也是未来广大人民群众健康水平的重要保障。英国和美国全科医生模式发展较为全面和稳定，符合各自国家的国情发展并各具特色。其全科医生模式对中国情况具有借鉴意义。本文以英国和美国两个国家为例，在分析其全科医生的教育培养模式和运行机制后，对中国全科医生的发展提出思考和建议。
关键词：英国美国 全科医生 教育培养 医疗体系
中图分类号：R192.3 文献标识码：A
全科医生（General Practitioner），在国际上的定义是为个体、家庭和社区提供基本的、连续的、综合的医疗卫生保健服务的医生，必要时安排其他专业人员提供需要的服务。在美国和加拿大以及中国香港地区，这种医务工作者也称家庭医生（Family Physician），称呼不同，但是实际属性和工作内容并无差异。
下面将对英、美的全科医生教育培养和国家医疗体系两个方面进行简单介绍，期望能够对中国全科医生的规划发展有所启示。
1全科医生教育培养
1.1英国全科医生模式
在英国，全科医生的培养是需要经过5年临床医学专业的本科教育，2年的临床基础训练，注册成全科医生后要进行3年的规范化培训以及不限时间的就业后继续教育。英国的全科医学20世纪50年代就已经兴起开始发展，到现在英国仍然非常注重全科医生的培养，国家给予全科医生教育和全科医学的发展很多支持，建立了全面优质的全科医学师资队伍和严格的考核评价制度，由政府出资全科医生3年的规范化培训，如果全科医生在毕业后继续参加全科医学的教育并且积累到目标时长将会得到政府发放的2000英镑奖金等。据统计，英国的全科医生能够解决注册患者90%的健康问题，英国的医疗体系有着全世界前列的性价比得益于全科医学和全科医生的前沿发展。
在英国，全科医生的监督和检查是由英国医学会负责。英国医学会虽然是属于第三方的卫生组织，但是英国国会和法律授予它一定的权力。英国医学会对全科医生的监督管理主要体现在制定全科医生的专业技能标准、检查全科医生的工作质量、组织继续教育工作等。
在全科医生的管理和作用方面，不得不提及部分发达国家完善的分级诊疗制度。在英国的医疗体系中，全科医生发挥着“守门人”的作用。社区中的居民如有身体不适的情况，首先会去社区的诊所接受全科医生的诊疗，如果全科医生不能够诊治的疾病，那么会为该患者写转诊信函转诊到上级医院，如果有的居民不在全科医生处先就诊而直接去到上级医院，那么就不能够使用医疗保险报销诊治的费用。
1.2美国全科医生模式
在美国，全科医生又被称为家庭医生13]。美国的全科医学在20世纪60年代兴起并发展迅速，全美各个医科大学均设有全科医学专业，且60%以上医学生是作为全科医生毕业的。美国的全科医学会是美国第二大的学会，保证了美国全科医学有足够并且优秀的师资资源支持。美国的全科医生培养需要经过4年的本科学习、4年的医学专业学习、3年的训练实践，最后参加美国全科医师资格证考试，通过者即可颁发执业证书。与英国不同的是，美国的继续教育采取强制实施的办法。每六年进行一次全科医生继续教育的检查，全科医生可以参加教育学习满300学分或者是通过全科医生的再认证考试，满足以上一个条件即可获得继续执业的资格。
很长一段时间，美国的家庭医生所发挥的作用相对英国来说比较少，其“守门人”的作用并不突出。美国的全科医生制度独特的一点，就在于它并不是像英国或澳大利亚一样的全民医保，而是与美国的“自由意志”相匹配，绝大多数美国人需要购买私人医保来获得医疗的保障，人民以自己的意愿选择是要接受专科医生的治疗还是接受全科医生的治疗。美国这样做的目的是希望就医体验改善，全科医生诊所的拥挤程度和全科医生的工作量相比宽松了一些，对医疗服务有高要求的人群会去专科医生处诊治，一定程度上缓解了就医压力。但是与此同时，没有医保的人就医所产生的医疗费用非常高昂，在衛生资源的分配中也处于不利地位。美国的全民医保制度随着领导人的换届也有着戏剧般数次通过又被废除的历史，全科医生的“守门人”属性所发挥的作用也随着这样一次次的更改而起伏不定。
1.3英美的模式总结
影响全科医生发展主要因素有两个方面：一是该国全科医生的教育，二是国家的分级诊疗制度。一个国家的全科医生和想要得到好的发展，就一定要注重并支持全科医学教育事业，从培养计划、教学师资、社会舆论等多方面地促进全科医学又好又快发展。除了要促进全科医学的发展之外，国家在基本医疗体系中对全科医生在患者就诊流程中所扮演的角色、所发挥的作用、全科医生的就业规划、全科医生的薪资水平等，同样影响着全科医生和全科医学的发展。
全科医生和全科医学的发展，实质上都是为居民健康服务。以全学医学专业知识技术为基础，以政府政策为支持，利用服务链条和激励机制为运行和调节手段，英国和美国获得了全科医学学科的稳步发展和高水平的全科医生服务质量。
放眼全球，没有哪两个国家的全科医学发展和全科医生制度是完全一样的，各个国家根据自己的国情、经济实力、历史因素等，制定自己的全科医生发展规划，在实践和历史中选择最适合自己的道路。
2中国全科医生人才培养现状
我国的全科医学教育起步较晚，全科医学和全科医生的培养相较于英美等国较为落后。但是近年来，国家对全科医学的重视程度较高，对全科医学和全科医生的发展做出的指导和支持也更多。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）中指出，“国将加强医药卫生人才队伍建设，尽快实现医疗卫生服务机构都有合格的全科医生。”《健康中国2030规划纲要》中指出，要“不断完善服务网络、运行机制和激励机制，基层普遍具备居民健康守门人的能力。完善家庭医生签约制度，全面建立成熟完善的分级诊疗制度。”国家和政府明白大力培养中国的全科医生、家庭医生的重要性。全科医生在中国也的确得到了发展，但是仍然存在一些问题。其中，全科医生人才欠缺是主要问题。
国家卫计委在《医药卫生中长期人才发展规划（2011-2020）》中指出，“以提高基層医疗卫生人员的专业素质和技术水平为重点，建立一支适应基本医疗卫生质素需要的基层医疗卫生人才队伍。到2015年，基层医疗卫生人员要达到387万人，其中全科医生要达到18万人；到2020年，基层医疗卫生人员要达到462万人，其中全科医师达到30万人以上。”根据2015年国家卫计委公布的每万人口全科医生1.38人的统计信息，中国当时的全科医生人数已经达到发展规划中的目标。但是就世界范围来看，每万人口1.38的全科医生数量，与欧美等发达国家相比实在有很大差距。2016年，每万人口的全科医生人数，德国是17.2，法国是15.4，英国是7.9，美国是3.1。而且虽然人数达到了目标，但是中国的全科医生普遍学历比较低，相比国外的全科医生而言，质量和水平上都有很大差距。一定程度上，这也是目前很多居民患病后宁愿去综合医院排队诊治也不愿去地方社区诊治的原因。
3思考及建议
中国政府对全科医学的促进和全科医生的重视是符合发展要求的，但是政府对于促进发展的各项举措所取得的成效却没有达到预期。英美两国作为全科医生培养体系较为完善的国家，其模式和方法对中国全科医生的培养有借鉴意义。国务院办公厅在2018年1月出台的《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》中指出，“坚持政府主导，发挥市场机制，立足基本国情，借鉴国际经验”。在分析中国问题原因的基础上，对英美两国全科医生培养进行借鉴思考，提出以下几点建议。
3.1完善全科医学教育体系
中国的全科医生培养制度是“5+3”的模式，即5年的临床医学本科教育和3年的全科医师规范化培训。但是目前的全科医学教育体系不够完善，培养的内容、时限、形式等没有固定和统一的标准。中国的全科医学是近年才开始发展，所以相对优质权威的教师资源较少且集中在高等学府，一般医学高校的全科医学教学资源相对较少。对于这样的情况，要统一全科医生的培养模式和培养标准，全科医学生毕业和规培应该考核所具备的专业技能素质和思想道德素质。针对教学师资方面，促进全科医学资源的合理配置，通过组织优质师资去相关医学高校讲座、优秀全科医学网络课程分享等途径，让全科医学优秀的教育资源能够更广的分配。在整个全科医学生的教育体系中，要注重全科医学生服务和奉献精神的培养，将思想建设贯穿到日常的教学中。
除了就业之前的教育，全科医生就业后的继续教育也尤为重要。全科医生继续教育的教育承担机构、管理审核机构要明确，继续教育内容要有权威的规范，根据从业的时间长短制定个性化的继续教育方案，可以参考英国模式，根据继续教育的积极性和效果给予适当相应鼓励。
3.2全面建立完善的分级诊疗制度
相比专业医生和国外的全科医生，我国的全科医生福利待遇低、社会地位低、积极性低。现今中国培养的全科医生并没有完全发挥出应有的“守门人”作用，根本原因就是中国的分级诊疗制度还不够完善，“基层首诊，双向转诊”的模式并没有凸显出来。导致基层医疗机构医疗资源没有完全发挥作用，全科医生的职业作用不能够被明显界定，社会地位不高。国家要继续将深化基层医疗卫生改革作为医改的重点，不断完善服务网络和分级诊疗制度。
3.3提高全科医生职业吸引力
据统计“收入低”“社会地位不高”“不能实现个人价值”，是医学生回避全科医生就业方向的主要原因。在已有的全科医生职业领域，通过适当的激励机制和运行机制对高质量、高效果的全科医生予以鼓励，提高全科医生收入水平；在职业发展方面，鼓励全科医生多点执业，从教学和科研两个方面对全科医生进行绩效评估，促进全科医学发展的同时也提升个人专业技术和工作积极性；向社会方面宣传家庭医生签约制度和全科医生概念，提升大众对全科医生的职业认知度，宣传全科医生服务基层的案例和美德，提高全科医生职业的社会地位，增强全科医生的职业荣誉感。
3.4鼓励发展中医全科医生
中医和中医药文化是中国的特色和宝贵的传统文化。民间有名的中医师大多都是熟练运用中医整体观念和辩证思想的“全科医师”，中医本身就蕴含着向全科医生发展的巨大潜能。在中国目前的全科医生缺口下，适当地促进中国中医全科医生的发展，能够一定程度上解决目前所存在的问题。中医全科医生的教育和培养应更加注重体现中医特色，可以建立有中医特色的社会实训基地，为居民提供预防、保健、养生的服务和知识。中医全科医生作为中国全科医生的特色，世界独有。
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产业组织
产业组织（Indusmal Organization）指同一产业内企业间的组织或者市场关系。
经济学中的组织概念是由英国著名经济学家马歇尔首先提出的。马歇尔在其1890年出版的《经济学原理》一书中，把组织列为一种能够强化知识作用的新的生产要素，其内容包括企业内部组织、同一产业中各种企业间的组织、不同产业问的组织形态以及政府组织等。
这种市场关系包括：交易关系、行为关系、资源占用关系和利益关系。对产业组织研究主要是以竞争和垄断及规模经济的关系和矛盾为基本线索，对企业之间的这种现实市场关系进行具体描述和说明。
组织一词有两种含义：一种是动词，就是有目的、有系统集合起来，如组织群众，这种组织是管理的一种职能；另一种是名词，指按照一定的宗旨和目标建立起来的集体，如工厂、机关、学校、医院，各级政府部门、各个层次的经济实体、各个党派和政治团体等等，这些都是组织。
从名词上说的组织可以按广义和狭义划分。组织这一概念通常包括三种含义：
第一，指按照一定的目的、任务和形式予以编制，如作为企业管理职能之一的组织，某项工程建设或某项活动的组织等；
第二，指形成的形式。如各种党派、团体、企业、学校、医院、家庭、军队和国家政权等等；
第三，指组成部分之间的关系。
马歇尔在《经济学原理》一书中，把组织看作是一种能够强化知识作用的要素，其内容包括企业内部组织、同一产业问的组织形态以及政府组织等。
摘要：中国全科医生发展是我国卫生服务发展的需要，也是未来广大人民群众健康水平的重要保障。英国和美国全科医生模式发展较为全面和稳定，符合各自国家的国情发展并各具特色。其全科医生模式对中国情况具有借鉴意义。本文以英国和美国两个国家为例，在分析其全科医生的教育培养模式和运行机制后，对中国全科医生的发展提出思考和建议。
关键词：英国美国 全科医生 教育培养 医疗体系
中图分类号：R192.3 文献标识码：A
全科医生（General Practitioner），在国际上的定义是为个体、家庭和社区提供基本的、连续的、综合的医疗卫生保健服务的医生，必要时安排其他专业人员提供需要的服务。在美国和加拿大以及中国香港地区，这种医务工作者也称家庭医生（Family Physician），称呼不同，但是实际属性和工作内容并无差异。
下面将对英、美的全科医生教育培养和国家医疗体系两个方面进行简单介绍，期望能够对中国全科医生的规划发展有所启示。
1全科医生教育培养
1.1英国全科医生模式
在英国，全科医生的培养是需要经过5年临床医学专业的本科教育，2年的临床基础训练，注册成全科医生后要进行3年的规范化培训以及不限时间的就业后继续教育。英国的全科医学20世纪50年代就已经兴起开始发展，到现在英国仍然非常注重全科医生的培养，国家给予全科医生教育和全科医学的发展很多支持，建立了全面优质的全科医学师资队伍和严格的考核评价制度，由政府出资全科医生3年的规范化培训，如果全科医生在毕业后继续参加全科医学的教育并且积累到目标时长将会得到政府发放的2000英镑奖金等。据统计，英国的全科医生能够解决注册患者90%的健康问题，英国的医疗体系有着全世界前列的性价比得益于全科医学和全科医生的前沿发展。
在英国，全科医生的监督和检查是由英国医学会负责。英国医学会虽然是属于第三方的卫生组织，但是英国国会和法律授予它一定的权力。英国医学会对全科医生的监督管理主要体现在制定全科医生的专业技能标准、检查全科医生的工作质量、组织继续教育工作等。
在全科医生的管理和作用方面，不得不提及部分发达国家完善的分级诊疗制度。在英国的医疗体系中，全科医生发挥着“守门人”的作用。社区中的居民如有身体不适的情况，首先会去社区的诊所接受全科医生的诊疗，如果全科医生不能够诊治的疾病，那么会为该患者写转诊信函转诊到上级医院，如果有的居民不在全科医生处先就诊而直接去到上级医院，那么就不能够使用医疗保险报销诊治的费用。
1.2美国全科医生模式
在美国，全科医生又被称为家庭医生13]。美国的全科医学在20世纪60年代兴起并发展迅速，全美各个医科大学均设有全科医学专业，且60%以上医学生是作为全科医生毕业的。美国的全科医学会是美国第二大的学会，保证了美国全科医学有足够并且优秀的师资资源支持。美国的全科医生培养需要经过4年的本科学习、4年的医学专业学习、3年的训练实践，最后参加美国全科医师资格证考试，通过者即可颁发执业证书。与英国不同的是，美国的继续教育采取强制实施的办法。每六年进行一次全科医生继续教育的检查，全科医生可以参加教育学习满300学分或者是通过全科医生的再认证考试，满足以上一个条件即可获得继续执业的资格。
很长一段时间，美国的家庭医生所发挥的作用相对英国来说比较少，其“守门人”的作用并不突出。美国的全科医生制度独特的一点，就在于它并不是像英国或澳大利亚一样的全民医保，而是与美国的“自由意志”相匹配，绝大多数美国人需要购买私人医保来获得医疗的保障，人民以自己的意愿选择是要接受专科医生的治疗还是接受全科医生的治疗。美国这样做的目的是希望就医体验改善，全科医生诊所的拥挤程度和全科医生的工作量相比宽松了一些，对医疗服务有高要求的人群会去专科医生处诊治，一定程度上缓解了就医压力。但是与此同时，没有医保的人就医所产生的医疗费用非常高昂，在衛生资源的分配中也处于不利地位。美国的全民医保制度随着领导人的换届也有着戏剧般数次通过又被废除的历史，全科医生的“守门人”属性所发挥的作用也随着这样一次次的更改而起伏不定。
1.3英美的模式总结
影响全科医生发展主要因素有两个方面：一是该国全科医生的教育，二是国家的分级诊疗制度。一个国家的全科医生和想要得到好的发展，就一定要注重并支持全科医学教育事业，从培养计划、教学师资、社会舆论等多方面地促进全科医学又好又快发展。除了要促进全科医学的发展之外，国家在基本医疗体系中对全科医生在患者就诊流程中所扮演的角色、所发挥的作用、全科医生的就业规划、全科医生的薪资水平等，同样影响着全科医生和全科医学的发展。
全科医生和全科医学的发展，实质上都是为居民健康服务。以全学医学专业知识技术为基础，以政府政策为支持，利用服务链条和激励机制为运行和调节手段，英国和美国获得了全科医学学科的稳步发展和高水平的全科医生服务质量。
放眼全球，没有哪两个国家的全科医学发展和全科医生制度是完全一样的，各个国家根据自己的国情、经济实力、历史因素等，制定自己的全科医生发展规划，在实践和历史中选择最适合自己的道路。
2中国全科医生人才培养现状
我国的全科医学教育起步较晚，全科医学和全科医生的培养相较于英美等国较为落后。但是近年来，国家对全科医学的重视程度较高，对全科医学和全科医生的发展做出的指导和支持也更多。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）中指出，“国将加强医药卫生人才队伍建设，尽快实现医疗卫生服务机构都有合格的全科医生。”《健康中国2030规划纲要》中指出，要“不断完善服务网络、运行机制和激励机制，基层普遍具备居民健康守门人的能力。完善家庭医生签约制度，全面建立成熟完善的分级诊疗制度。”国家和政府明白大力培养中国的全科医生、家庭医生的重要性。全科医生在中国也的确得到了发展，但是仍然存在一些问题。其中，全科医生人才欠缺是主要问题。
国家卫计委在《医药卫生中长期人才发展规划（2011-2020）》中指出，“以提高基層医疗卫生人员的专业素质和技术水平为重点，建立一支适应基本医疗卫生质素需要的基层医疗卫生人才队伍。到2015年，基层医疗卫生人员要达到387万人，其中全科医生要达到18万人；到2020年，基层医疗卫生人员要达到462万人，其中全科医师达到30万人以上。”根据2015年国家卫计委公布的每万人口全科医生1.38人的统计信息，中国当时的全科医生人数已经达到发展规划中的目标。但是就世界范围来看，每万人口1.38的全科医生数量，与欧美等发达国家相比实在有很大差距。2016年，每万人口的全科医生人数，德国是17.2，法国是15.4，英国是7.9，美国是3.1。而且虽然人数达到了目标，但是中国的全科医生普遍学历比较低，相比国外的全科医生而言，质量和水平上都有很大差距。一定程度上，这也是目前很多居民患病后宁愿去综合医院排队诊治也不愿去地方社区诊治的原因。
3思考及建议
中国政府对全科医学的促进和全科医生的重视是符合发展要求的，但是政府对于促进发展的各项举措所取得的成效却没有达到预期。英美两国作为全科医生培养体系较为完善的国家，其模式和方法对中国全科医生的培养有借鉴意义。国务院办公厅在2018年1月出台的《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》中指出，“坚持政府主导，发挥市场机制，立足基本国情，借鉴国际经验”。在分析中国问题原因的基础上，对英美两国全科医生培养进行借鉴思考，提出以下几点建议。
3.1完善全科医学教育体系
中国的全科医生培养制度是“5+3”的模式，即5年的临床医学本科教育和3年的全科医师规范化培训。但是目前的全科医学教育体系不够完善，培养的内容、时限、形式等没有固定和统一的标准。中国的全科医学是近年才开始发展，所以相对优质权威的教师资源较少且集中在高等学府，一般医学高校的全科医学教学资源相对较少。对于这样的情况，要统一全科医生的培养模式和培养标准，全科医学生毕业和规培应该考核所具备的专业技能素质和思想道德素质。针对教学师资方面，促进全科医学资源的合理配置，通过组织优质师资去相关医学高校讲座、优秀全科医学网络课程分享等途径，让全科医学优秀的教育资源能够更广的分配。在整个全科医学生的教育体系中，要注重全科医学生服务和奉献精神的培养，将思想建设贯穿到日常的教学中。
除了就业之前的教育，全科医生就业后的继续教育也尤为重要。全科医生继续教育的教育承担机构、管理审核机构要明确，继续教育内容要有权威的规范，根据从业的时间长短制定个性化的继续教育方案，可以参考英国模式，根据继续教育的积极性和效果给予适当相应鼓励。
3.2全面建立完善的分级诊疗制度
相比专业医生和国外的全科医生，我国的全科医生福利待遇低、社会地位低、积极性低。现今中国培养的全科医生并没有完全发挥出应有的“守门人”作用，根本原因就是中国的分级诊疗制度还不够完善，“基层首诊，双向转诊”的模式并没有凸显出来。导致基层医疗机构医疗资源没有完全发挥作用，全科医生的职业作用不能够被明显界定，社会地位不高。国家要继续将深化基层医疗卫生改革作为医改的重点，不断完善服务网络和分级诊疗制度。
3.3提高全科医生职业吸引力
据统计“收入低”“社会地位不高”“不能实现个人价值”，是医学生回避全科医生就业方向的主要原因。在已有的全科医生职业领域，通过适当的激励机制和运行机制对高质量、高效果的全科医生予以鼓励，提高全科医生收入水平；在职业发展方面，鼓励全科医生多点执业，从教学和科研两个方面对全科医生进行绩效评估，促进全科医学发展的同时也提升个人专业技术和工作积极性；向社会方面宣传家庭医生签约制度和全科医生概念，提升大众对全科医生的职业认知度，宣传全科医生服务基层的案例和美德，提高全科医生职业的社会地位，增强全科医生的职业荣誉感。
3.4鼓励发展中医全科医生
中医和中医药文化是中国的特色和宝贵的传统文化。民间有名的中医师大多都是熟练运用中医整体观念和辩证思想的“全科医师”，中医本身就蕴含着向全科医生发展的巨大潜能。在中国目前的全科医生缺口下，适当地促进中国中医全科医生的发展，能够一定程度上解决目前所存在的问题。中医全科医生的教育和培养应更加注重体现中医特色，可以建立有中医特色的社会实训基地，为居民提供预防、保健、养生的服务和知识。中医全科医生作为中国全科医生的特色，世界独有。
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产业组织
产业组织（Indusmal Organization）指同一产业内企业间的组织或者市场关系。
经济学中的组织概念是由英国著名经济学家马歇尔首先提出的。马歇尔在其1890年出版的《经济学原理》一书中，把组织列为一种能够强化知识作用的新的生产要素，其内容包括企业内部组织、同一产业中各种企业间的组织、不同产业问的组织形态以及政府组织等。
这种市场关系包括：交易关系、行为关系、资源占用关系和利益关系。对产业组织研究主要是以竞争和垄断及规模经济的关系和矛盾为基本线索，对企业之间的这种现实市场关系进行具体描述和说明。
组织一词有两种含义：一种是动词，就是有目的、有系统集合起来，如组织群众，这种组织是管理的一种职能；另一种是名词，指按照一定的宗旨和目标建立起来的集体，如工厂、机关、学校、医院，各级政府部门、各个层次的经济实体、各个党派和政治团体等等，这些都是组织。
从名词上说的组织可以按广义和狭义划分。组织这一概念通常包括三种含义：
第一，指按照一定的目的、任务和形式予以编制，如作为企业管理职能之一的组织，某项工程建设或某项活动的组织等；
第二，指形成的形式。如各种党派、团体、企业、学校、医院、家庭、军队和国家政权等等；
第三，指组成部分之间的关系。
马歇尔在《经济学原理》一书中，把组织看作是一种能够强化知识作用的要素，其内容包括企业内部组织、同一产业问的组织形态以及政府组织等。
