社区医养结合：价值、实践及构建路径

    同春芬+王珊珊

    摘 要：随着我国人口老龄化程度的不断加深，失能、半失能老年人口持续增加且占据了较大比例，这就直接导致了我国医疗保险费用支出的上涨和医疗资源的供不应求。鉴于失能、半失能老年人口大多居住在社区，因此，在社区构建预防、干预、照护、诊治、康复等一体化的综合服务体系具有重要意义。本文在分析了我国和日本、英国、美国社区医养结合的实践与经验的基础上，提出应尝试从服务理念、主体、内容、形式、运行机制及管理体制等方面构建我国社区医养结合服务体系。

    关 键 词：社区医养结合；公共服务；老年人口；综合服务体系

    中图分类号：D669.6 文献标识码：A 文章编号：1007-8207（2017）02-0040-07

    一、问题的提出

    2015年，国务院办公厅发布的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》提出：要“推动医疗卫生服务延伸至社区、家庭”，由国家卫生计生委、中医药局分别负责展开具体工作。2016年10月，据《第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查》数据显示，我国老年人口持续增加，人口老龄化程度持续加深，老年人健康状况不容乐观，失能、半失能老年人口数量较大，全国失能、半失能老年人大致有4063万人，占老年人口的18.3%。老龄服务发展不平衡，供求矛盾依然严峻，社区为老服务中，上门看病需求居于首位，其比例达到38.1%。[1]因此，探索如何使医养结合依托社区发展，充分发挥社区的资源优势，降低住院率，保证老年人在熟悉的社区环境中享受到一体化照护服務等备受社会各界的关注。

    高海珍通过分析北京两家养护中心医养结合方式的具体实践，认为在社区综合服务体系下，医养结合存在服务质量不一、服务内容单一、亏损等问题，并从社区医院、社区养老机构和长期照护机制三方面提出了对策。[2]严妮运用SWOT、社会支持理论和生命质量理论探讨了建立城市社区医养结合机构，以解决城市空巢老人的医疗养老供需矛盾问题，提出应加强顶层设计、制度建设、人才队伍建设，提升服务质量、平衡地区间差异等对策。[3]郭斌认为，在医养结合模式中，社区卫生服务中心利用率不高、基础设施和医护专业人员存在缺口。[4]李钕铃认为，制约社区医养结合发展的因素主要有科学评估不足、职能界限模糊、政策支持有限、资金支持不足，因此，应建立综合管理系统、数据云平台、合适转诊机制，完善医疗保险制度、转变财政补贴方式等。[5]从总体上讲，学界都是从社区医养结合存在的问题入手，并提出了相应的对策，但缺乏有关社区医养结合体系构建的研究。因此，本文根据国内外社区医养结合的实践，提出构建我国社区医养结合服务体系的对策。

    二、社区医养结合的现实意义

    （一）社区医养结合预示着社区养老服务的发展方向

    近年来，社区养老服务在全国范围内得到了较快发展，突出表现为管理机制不断完善，服务内容更加丰富，居民对社区的服务满意度日益提高。但伴随着城镇化和工业发展进程以及人口的大量迁移，城市空巢老人规模迅速增大，失能、失智、患慢病及需要照护的高龄老人数量不断增加，使社区养老服务面临着严峻的挑战。医养结合模式是新形势下社区为老年人提供综合性、持续性照护服务的新模式。首先，社区医养结合可以有效提高社区老年人的健康管理水平，更好地实现健康养老。周卫利和俞帼英均采用实验观察法分别探讨了医养结合对社区居民慢性病管理、健康管理的意义，认为医养结合可以提高老年人慢性病管理水平，改善老年人生活质量，增加患者对医疗服务的满意度，维护老年人的健康。[6]其次，社区医养结合更具有经济性。社区医养结合以社区为平台，可以盘活社区卫生服务机构的闲置床位，充分发挥社区内各阶层力量，提高资源配置效率，更加经济实用。在社区养老基础上渗入持续性照护的医养结合服务，能够实现社区整体服务水平的提升，将成为社区养老服务的发展趋势。

    （二）社区医养结合彰显了健康老龄化的养老理念

    2015年10月1日，世界卫生组织（WHO）发布的《关于老龄化与健康的全球报告》丰富了健康老龄化的内涵，并将其定义为“发展和维护老年健康生活所需的功能发挥的过程”，更加突出持续性照护和以人为本的养老理念。老年心理学中的社会情绪选择理论认为，个体随着年龄的增加，会出现目标的转移——由年青时未来导向的目标转向了老年时亲密关系导向的目标。而老年人更关注亲密关系，更愿意生活在熟悉的社区环境中。医养结合依托社区，可以使老年人在熟悉的环境和亲切的社会关系网络中满足心理需求，更好地发挥自身现有具备的能力，在实现自助和互助保健的同时，享受身心愉悦的持续性照顾。社区医养结合在社区养老服务的基础上，更加注重老年人的健康管理，它利用社区网格化信息管理，综合科学评估每一位老年人的身心健康状况，建立老年人健康管理档案和慢病日常监控系统，根据每一位老年人的健康和社会心理需求，制定人性化、个性化的卫生保健服务包并实时跟踪，适时、及时地提供他们可以承受的医疗卫生服务、医疗和介护辅助器材、社会支持等，以保证老年人可以做自己想做且能够做的事情，实现自身功能与自主性发挥最大化作用，提高生活质量。与此同时，大病康复、失能、失智及需要照护的高龄老年人可以在社区平等地享受专业的持续性照护服务，实现医院专业照护在社区的延伸，减少住院率。社区医养结合充分彰显了健康老龄化的养老理念。

    三、社区医养结合的实践

    （一）我国社区医养结合的实践

    从全国范围来看，我国社区医养结合实践体现为“支撑辐射”模式，作为社区医养结合的典型，青岛市李沧区就是以社区为主导实现了社区卫生服务与居家养老服务的无缝结合。在社区层面，青岛市提出：创建幸福家庭，实现无缝服务，将服务对象延伸到周边社区居民，为居家养老的老年人提供健康管理等公共卫生服务，为患病老年人提供医疗服务。近年来，青岛市李沧区卫计局高度重视社区卫生服务体系建设，打造了15分钟健康服务圈，实现了基本医疗卫生服务全覆盖，其推广的“社区主导”模式的居家养老服务，尤其强调了社区的主导作用。青岛市李沧区创设的社区医养结合模式主要有以下几种方式：首先，改造社区卫生服务中心。在社区卫生服务中心增设老年人康复指导站、老年病门诊等，为老年人优先看病、制定康复计划、指导用药以及开展健康档案和慢病监控管理工作。其次，居家巡诊。社区卫生服务机构开展延伸性医疗服务，对患病老年人提供家庭诊疗、家庭病床和家庭护理服务等。再次，医养机构合作式。青岛市李沧区在25家养老机构中有15家选择与周边社区卫生服务机构签订合作协议，开展“医疗——康复护理——养护”一体化的养老服务。第四，社工+专业照护，跨专业整合社区资源实现全人照护。青岛颐居长者照护中心成立了以专业社工牵头，医疗、护理、运动康复、心理咨询和养老护理员等多专业共同组成的跨专业服务团队。通过社工为每名服务长者建立照护需求评估档案，统筹安排服务资源密切配合，积极开展社区居家小组个案等活动，实现“身、心、社、灵”四位一体的全人照护。第五，搭建医院与家庭中转站。青岛颐居长者照护中心是一家嵌入在社区的医养结合机构，作为医院与家庭的中转站，其不仅承担社区诊所功能，还承担失能、半失能、术后康复以及患慢病老年人的医养照护服务工作。第六，实施长期医疗护理保险制度。青岛市于2012年开始实施长期医疗护理保险制度，开创了专护、家护、院护、巡护四种护理类型，推进了医养结合模式，保障了失能、失智及需要照护的高龄老年人的医护权益，提高了老年人的健康和生活质量。

    天津市失能老人在老年人中的比例达6.65%，总数近15万人，其中中度、重度失能老年人超过一半，他们生活不能自理，多依赖药物治疗和专业护理，且在家中和养老机构中无法实现治疗，在大医院治疗又会长期占用床位。在高龄化、空巢化、失能化、家庭小型化“四化疊加”下，失能、半失能老年人的养老已成为每一个家庭面临的社会问题。面对社会的迫切需求，天津市卫计委在河西区马场街社区卫生服务中心等7家医疗机构开展了养护一体化服务病房试点，向入住的老年患者提供包括诊疗、生活护理、健康监测、预约转诊等多项服务，从体检、诊断到治疗和健康指导等方面提供全程服务。

    河北省60岁以上的老年人达1212万，其中的90%为居家养老，为此河北省依托社区卫生服务中心和卫生计生基层网络，大力推进家庭医生与居家老年人签约工作机制，由家庭医生为居家老年人提供健康档案管理、健康教育、家庭病床、社区护理等基本医疗卫生服务。

    （二）国外社区医养结合的实践

    日本重视社区内加强照护与医疗服务的合作，积极推动建设小规模多功能型的综合性社区照护服务模式，旨在为社区老年人提供一个具有一致性、连续性的无缝对接服务。2006年，日本在进行全国长期护理保险系统改革时推出了微型多功能社区服务设施机构，提供全面的医疗与社会照护服务。具体包括：24/7/365全面开放；日常照护服务；24小时灵活的喘息照顾；由护士定期及按需提供护理；由介护士定期及按需提供家庭介护。这种照护模式支持用户尽可能留在社区，避免了更昂贵的住宅服务和住院服务，缓解了医疗照护资源的不足，降低了医疗费用支出。据日本内阁府发布的《2015年日本老龄社会白皮书》显示，日本现有1.27亿总人口，约3392万是65岁以上人群，老龄率26.7%，已进入“超老龄社会”。随着日本高龄人口的持续增加，同样面临着养老资金动力不足、护理人才短缺等各国普遍存在的问题。目前，日本正在探索一种“政府公助、家族自助、社会共助”的解决之道，[7]发动整体社区的资源和力量，鼓励社区公共部门、服务机构、社区居民等积极参与社区老年人的综合照护服务。

    1997年美国出台的《平衡预算法案》提出：在社区积极推行PACE（The Program of All- inclusive Care for the elderly），即“全方位养老服务”创新计划。PACE依托于美国的医疗保险和医疗救助体系，营利或非营利性服务机构在社区成立跨学科专业团队，以人为中心，将医疗服务延伸至PACE中心、社区及家庭，满足社区老年人的健康护理需求。服务对象限于PACE机构服务区域内55岁及以上的社区居家老年人，且需体检合格，符合医疗补助的LTC的资格标准。服务内容更加广泛、综合，具体包括医疗保险和医疗补助体系覆盖等所有服务，以及跨学科团队评估后所确定的其他服务。服务费用主要依据个人财务状况，优先由医疗保险和医疗救助体系支付，其他则由自己全额支付。[8]美国政府直接管理PACE项目，医疗保险中心或州政府通过健康计划管理体系（Health Plan Management System，HPMS）负责和监督PACE的服务质量。关于PACE的实施效果，学界研究发现，其在人才培养、政策支持、服务内容等方面均需要完善。专业护理人才和综合医疗保健人员短缺是影响美国PACE 计划发展的瓶颈，国家对此应给予政策支持。[9]Davis探讨了PACE计划的机制、效率及对于不同病人的适用性，认为SPACE在美国的健康护理环境中仍是一种试验性项目，需在服务内容等方面不断完善。[10]美国PACE计划虽在一定程度上减少了医疗费用支出，但由于其服务侧重于日间照料、覆盖范围不够广泛、政府支持力度较小、经营风险较大等原因而发展缓慢，亟须得到进一步的发展和改善。[11]

    英国医养结合体现在服务区域、服务内容、服务机构、专业人员等各个领域之间的整合上。在社区层面重点加强初级照护，成立多学科人员干预小组，实现社区卫生服务机构、家庭医生及家庭之间的无缝链接。英国初级照护整合了健康卫生服务和社会照护服务，政府、医院、专家团体等机构联合成立跨学科干预互助组进入社区、家庭或其他社区服务机构进行初级照护和积极干预，及时诊治，减少了危机临界点的发生。例如：英国在老年失智症防治和照护领域，在2013年9月、2014年10月、2015年1月，刘易舍姆、兰贝斯、沃克、克罗伊登相继成立MHCHIT（Mental Health Care Home Intervention Team）精神健康干预小组和记忆门诊，由临床心理学家、精神科医师、精神科护士、职业治疗师、药学专家组成跨学科专家团队，与社区服务机构、家庭合作，在社区内进行积极主动、低成本且高效的初级照护，以及及时诊断和定期干预，提供以人为中心的个性化照护计划，持续跟踪和访问，从而减少了失智老人在专业医院和持续护理院的住院率，节省了医疗费用支出和专业的医疗资源。该门诊的服务资源、服务对象限于居住在家里、护理院、日间照料中心的65岁及以上有精神疾病或65岁以下被确诊为痴呆症的人群；服务内容涉及老年人失智症的整个病程，具体包括家访或社区服务机构内的记忆评估，为轻微记忆障碍者提供整套治疗方案和支持；与照护员密切合作，提供专业的精神健康干预措施，共同制定痴呆者照护计划，为家庭照护人员、社区工作人员等提供信息咨询服务和培训课程；服务运行机制表现为家庭医生或家属首诊式，然后向记忆门诊咨询，并申请多学科精神干预团队到被申请者的居住地评估。初次评估后，由1名精神病主治医师3名精神病护士、社工、2名职业理疗师、临床心理学家、老年医学专家、慈善机构组成的跨专业的专家团队，每周例会，讨论新病患及定期跟踪病患的病例，制定适合的全程综合性的照护计划。最后，实施计划并定期跟踪、回访。服务经费主要来源于国家健康服务体系基金会及慈善机构、企业等。该模式面临的最大挑战是资金、人力等资源的可持续性及家庭医生、家属照护知识和能力的局限，未来将探讨与临终关怀护理院、家庭医生、家庭的进一步合作，并开展多种形式的培训活动。

    四、构建我国社区医养结合模式的对策

    社区医养结合模式归根到底是一种整合医养结合和社区功能的新型养老模式。具体而言，它是指将医疗、养护融入社区居家养老服务体系，依托社区平台，社区卫生服务站、社区日间照料中心、社区附近醫院、社区养老机构或社区社会组织以及社区居委会统筹配置社区内医疗、护理、人力等资源，提供连续性、整合性、经济性养老服务，以提高社区老年人生命质量的一种养老模式。为此，应在以下方面构建我国社区医养结合的新型养老模式。

    （一）以人为本的服务理念

    服务理念是社区医养结合养老模式的灵魂和精神支撑。社区服务主体在医养结合服务提供过程中要以人为本，重视老年人的心理需求、维护老年人心理健康，尊重老年人的独立性与自主性，最大限度地发挥老年人自身现有的能力。首先，快乐生活有益于健康。荷兰一直推崇快乐养老，实践证明，健康、积极的心态可以战胜病魔，令身体逐渐恢复，回归健康。近年来也有相关的新闻报道，如在国际、国内出游的快乐经历，有助于患有绝症的病人恢复健康。其次，尊严养老有益于健康。如日本介护的基本理念：无论老年人是怎样的状态，我们都能够向他们提供符合其基本要求的服务，了解他们的基本状况，倾听他们希望得到的生活状态的呼声。这与国际健康老龄化理念异曲同工。所以，对于目前身心功能尚可，不需要照护但有需要照护可能性的这类老年人群体，照护员可以就近给予适当照顾，但不可以直接代替，以保证老年人自身能力得到最大程度的发挥，尊重老年人的选择和决定。

    （二）多元化、社会化的服务主体

    服务主体是社区医养结合模式发挥作用的主导力量。在社区医养结合模式中，有着多元的责任主体，如何做好协同和分工至关重要。社区服务中心具有整合和协调功能，可以为医养结合服务提供广阔平台。社区卫生服务中心作为社区重要的医疗卫生机构，具有便利性、福利性、连续性等优势，可以为贫困老人提供特殊照护服务，为失能、失智、大病康复和需要照护的高龄老年人提供持续性医疗护理，为社区老年人提供健康管理档案服务。社会组织作为第三方机构，有较大的灵活性、自主性，可以在政府引导、支持下，科学评估社区老年人的身心、经济、家庭、学历状况，以更好适应市场需求。如果社区附近大型医院的医疗水平较高、基础设备先进、医护人员专业化程度也较高，则可以为老年人急诊、大病诊治办理绿色通道服务。根据活动理论，活动能力强的老年人比活动能力差的老年人更容易对生活感到满意、适应社会。社区老年人根据自身条件参加社区乐龄互助服务队，不仅能够满足老年人追求亲密关系的心理需求，还能够实现其自身能力的发挥以达到健康养老的目的。社区最贴近群众，亲切性强、信任度高，所以，要充分动员社区公众的力量，联合各服务主体共同提供医养结合服务。

    （三）以精细、专业、需求导向为服务内容

    服务内容是社区医养结合服务的核心，直接影响着服务开展的持续性和效果。社区应充分利用原有网格化管理信息平台，统计社区空巢家庭、各年龄段老年人、患慢病种类、患慢病老年人、残障老年人、失能和失智老人数目和具体住址，调查社区老年人的家庭结构、健康状况、经济状况、教育状况、年龄状况，根据科学医疗护理标准，有侧重、有针对性地合理配置社区医疗、空间、人力等资源，提供精细化、层次化服务。专业化程度高有利于提高社区老年人对服务的满意度，进而保证服务的可持续性。因此，社区应开展定期医护和照护培训，理论学习和实践课时各半，以实践测验方式严格考核，并将病人满意度作为考核内容的一部分。只有真正了解老年人需求及其经济状况、身体能力，才可以做到供给需求的无缝对接，提高资源配置效率。社区可以借鉴德国护理需求评估八大模块、日本老年人生活自理能力等级划分标准，结合社区老年人的身心、经济状况，制定出适合本社区的老年人需求评估标准，科学评估老年人需求，做到供给和需求相对应。

    （四）多样化的服务形式

    服务形式既是社区医养结合服务开展的方式，也是社区医养结合发展的驱动力。服务形式应根据社区自身状况进行创新。目前，主要可以采取以下四种方式：一是合作式。即探索与社区附近大型医院签约的合作模式，提供老年人急诊和大病救治服务，或开展社区医疗卫生机构与社区养老服务组织或社区服务中心合作模式，实现持续性照护。二是社区持续照护式。即社区养老机构自办医疗机构或将原社区卫生服务机构进行“适老化”改造，由单纯拿药、小病诊治室角色转型至家庭和医院中转站角色，为特定人群提供持续性、综合性、专业性医疗和护理。具体包括：社区老年人的日常健康管理，患慢病老年人的健康指导，大病恢复老年人连续性专业医护、失智、高龄老年人生活照护服务。三是家庭医生式。将医疗护理与居家养老相结合，为失能、不能出门的社区老年人提供家庭病床服务，制定医疗护理康复计划，定期巡诊，跟踪照护。四是医养结合一体式。在社区新建小型医养结合一体式机构，作为家庭和医院的中转站，承担小病诊治和持续性照护双重工作。

    （五）主动干预运行机制

    运行机制是社区医养结合的关键，决定着服务工作的整体开展。社区医养结合的运行机制要以老年人需求为导向，积极干预、预防，以减少重病危机发生率，体现运行过程的主动性。无论是需要享受合作式、家庭医生式医养结合服务的社区老年人，还是需要享受社区持续照护式的老年人，都可以通过电话或微信平台向社区服务中心申请，然后由社区服务中心根据申请人自述状况，派遣专业评估员上门对老年人的需求进行科学评估，评估审核约一个月，为申请人制定合理医护计划，提供适合的持续性照护服务，同时将相关评估结论、服务内容通知到申请人的家人。享受服务者可以随时向社区服务中心反馈对其服务的满意度及身体感受，以便社区服务中心根据老年人的需求及时作出调整。运行机制要充分运用互联网信息分享平台，彰显以人为本的理念，以需求为根本着力点，以鼓励老年人主动申请和主动反馈的方式，快速、准确对老年人的服务需求全面科学的评估，建立精准需求导向服务供给模式，保证服务需求、服务供给、服务利用基本吻合，以提高整体运行的效率和积极性。

    （六）建立小而灵活的市场化思维管理体制

    管理体制是社区医养结合长期发展的保障。社区要避免“囫囵吞枣”式的医养结合模式，不能将所有医疗服务全套搬入养老机构，而是要探索适合社区发展的小而灵活及引入市场化思维的管理体制。具体而言主要包括以下几点：首先，建立领导机构和资源流动制度，保证其小而灵活。管理体制中应保证只有一套领导班子，其他工作人员如专业医护人员可以采取存量变流量的方式，让他们自由往返于医院和养老服务组织或社区服务中心，这不仅能够有效解决医护人员不足的问题，还可以避免多头管理和职责推诿问题。另外，还要构建知识分享管理体系，使知识资源在不断流动和分享中得到传递、整合、创新和积淀，形成智慧循环。其次，引入市场化思维的管理体制，以更好地适应市场需求。在社区医养结合服务管理体制中构建一个内部“市场体系”，将需求、护理等级评估工作外包于专业评估机构，将居家护理服务外包于居家护理服务公司，将医疗设施、医药用品购置外包于医疗企业，等等，从而营造市场竞争氛围，提高资源配置效率和经济效益。

    【参考文献】

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    [10]G.Albyn Davis. PACE revisited[J].Aphasiology，2005，（01）：21-38.

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    （责任编辑：牟春野）