点对点跨省异地就医直接结算的成效分析
林振威 吴风琴 程斌
摘 要：对某院点对点跨省异地就医直接结算工作进行成效分析。以点对点跨省异地就医直接结算开始时间为节点，使用卡方检验、秩和检验等方法对比直接结算前后患者医疗费用等信息，并探讨点对点跨省异地就医直接结算对分级诊疗和医联体等的影响。点对点跨省异地就医直接结算后三年患者医疗总费用是点对点直接结算前三年的5.2倍;点对点直接结算后，患者平均少垫资0.9万元。点对点跨省异地就医直接结算政策对医院、患者等具有积极的影响，要以点对点跨省异地就医直接结算工作为基础，促进分级诊疗和医联体等政策的实施。
关键词：跨省异地就医直接结算;分级诊疗;医联体;成效分析
中图分类号：R197.7? ? ? ? 文献标志码：A? ? ? 文章编号：1673-291X（2020）03-0113-04
长期以来，由于我国各地经济发展水平不一致，导致医保筹资水平不相同，报销比例不一致，跨省异地就医患者无法直接结算，需垫付大额资金回当地报销[1～2]。为解决上述问题，2014年，人社部等三部委联合发布了《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》，要求加强跨省异地就医的点对点跨省异地就医直接结算的成效分析
林振威，吴风琴，程 斌
（浙江省肿瘤医院医保办，杭州? 310022）
摘 要：对某院点对点跨省异地就医直接结算工作进行成效分析。以点对点跨省异地就医直接结算开始时间为节点，使用卡方检验、秩和检验等方法对比直接结算前后患者医疗费用等信息，并探讨点对点跨省异地就医直接结算对分级诊疗和医联体等的影响。点对点跨省异地就医直接结算后三年患者医疗总费用是点对点直接结算前三年的5.2倍;点对点直接结算后，患者平均少垫资0.9万元。点对点跨省异地就医直接结算政策对医院、患者等具有积极的影响，要以点对点跨省异地就医直接结算工作为基础，促进分级诊疗和医联体等政策的实施。
关键词：跨省异地就医直接结算;分级诊疗;医联体;成效分析
中图分类号：R197.7? ? ? ? 文献标志码：A? ? ? 文章编号：1673-291X（2020）03-0113-04总理更是明确表示，争取两年内实现跨省就医异地直接结算。2019年，李克强总理在政府工作报告中再次强调要抓紧落实和完善跨省异地就医直接结算政策。这意味着跨省异地就医工作得到了党和国家的高度重视，实施跨省异地直接结算工作刻不容缓[3～4]。
为切实缓解省外患者来院就医垫资报销麻烦等问题，某院2015年就开始探索与周边省市的点对点跨省异地就医直接结算。同年8月25日，某院与安徽省黄山地区新农合信息系统“点对点”成功连线。此后，某院又陆续与江西省上饶地区医保及安徽宣城地区新农合开通跨省异地就医直接结算。经过三年的探索和运行，某院与周边省市的跨省异地就医直接结算工作已惠及省外相关地区910万人。
一、研究对象与方法
1.研究对象。本文的研究对象为安徽黄山地区、江西上饶地区与某院点对点跨省异地就医直接结算前后三年就医患者的信息。
2.研究方法。应用SPSS19.0软件，采用卡方检验、秩和检验等统计学方法，对比分析点对点跨省异地就医直接结算前后，即2012年8月25日至2015年8月24日和2015年8月25日至2018年8月24日患者医疗费用等信息，探讨点对点跨省异地就医直接结算对分级诊疗和医联体等的影响。
二、结果
1.患者的基本信息分析。点对点跨省异地就医直接结算后三年，通过点对点直接结算来院就醫的女性患者占56.2%，明显多于男性，Pearson卡方检验显示，？字2=67.435，P=0.00<0.05，差别有统计学意义。这表明，点对点直接结算后，患者性别比例与直接结算前不同。在年龄方面，点对点直接结算前，45岁以上患者占66.5%，而点对点直接结算后，该比例为76.6%，点对点直接结算前后的卡方检验有统计学意义（？字2=104.76，P=0.00<0.05），表明点对点直接结算后来院就医患者中45岁以上患者占比更大。在就医患者的来源地区方面，卡方检验结果具有统计学意义（？字2=711.8，P=0.00<0.05），点对点直接结算后，来自安徽广德县和黄山县的患者占比有所提高，而来自江西上饶市的患者占比明显下降。
2.患者费用的总体情况。点对点直接结算后三年，点对点地区来某院就医患者的总费用为13 378.6万元，是点对点直接结算前三年患者总费用的5.2倍。直接结算后点对点地区患者就诊人次为0.8万人，是直接结算前的4.8倍。直接结算后点对点地区患者的次均费用为1.7万元，比直接结算前多0.1万元。t检验结果具有统计学意义（t=-2.414，P=0.016<0.05），表明直接结算后，点对点直接结算地区来院就医患者的次均费用要高于直接结算前。
3.点对点直接结算总费用的增长情况。点对点直接结算后三年，直接结算费用为5 055万元，占点对点地区来某院就医总费用的37.8%。2015年9月至2018年7月每月点对点直接结算总费用呈上升趋势，2018年7月点对点直接结算总费用为367.7万元，是2015年9月点对点直接结算总费用的14.7倍，三年间点对点直接结算费用的平均增长率为39.1%。
4.点对点直接结算率的变化情况。点对点直接结算当月，即2015年8月就医总人次为63人，直接结算率为6.3%。2018年8月，点对点直接结算地区有169人次来院就医，点对点直接结算率69.8%，是2015年8月直接结算率的11倍，每月点对点直接结算率的平均增长率为27%。
5.患者负担变化情况。点对点直接结算前，即2012年8月至2015年8月黄山等地来院患者垫资金额为2 571.3万元，自负比例为100%。点对点直接结算后，2015年8月患者少垫资2 258.7万元，平均每位患者少垫资0.9万元。其中，负担比例50%及以下的患者占25.1%，负担比例50%～70%的患者占64.2%，点对点直接结算患者的平均负担比例为55.3%。2018年7月患者少垫资164.4万元，是2015年9月的少垫资金额的14.7倍。
6.患者疾病情况的对比。点对点直接结算前三年，黄山等地来院患者中患恶性肿瘤的患者占38.4%;点对点直接结算后三年，直接结算地区来院患者中患恶性肿瘤的患者占82.7%，卡方检验结果具有统计学意义（？字2=1 389.105，P=0.00<0.05），表明直接结算前后点对点直接结算地区来院患者的疾病良恶性结构发生了变化，点对点直接结算后患恶性肿瘤患者的占比明显多于直接结算前。直接结算后三年，点对点地区来院患者中病情为早期的患者占40.2%，而直接结算前三年这一数据为60.4%，Mann-Whitney检验结果具有统计学意义（U=220.16，P=0.00<0.05），表明点对点直接结算后来医院就医的患者病情更重。
7.直接结算前后省内外患者就诊人次、金额变化情况。点对点直接结算后，省外患者每月发生费用占医院每月总收入的比例略有上升，2018年7月省外患者每月金额占比是2015年9月的1.45倍，平均每月增长率为1.3%。杭州地区患者每月金额占比略有下降，2018年7月每月金额占比较2015年9月下降10.9%，平均每月下降为0.3%。直接结算后，省内异地患者发生费用每月金额占比差异不大。表明，点对点直接结算开通后在一定程度上挤压了来某院就医杭州患者的就医空间。
三、结果与讨论
1.点对点直接结算对国家跨省异地就医政策的影响。点对点直接结算是在国家号召跨省异地就医直接结算的大背景下形成的，是地方跨省异地就医直接结算的一种实践和成功案例。某院点对点直接结算的成功經验为国家进一步推广跨省异地就医直接结算政策奠定了基础，但作为一个医院的实践和国家跨省异地就医的平台不相兼容。某院的点对点直接结算系统是独立的，报销地与就医地目录进行对接，报销政策与当地医院差别不大，有别于国家“就医地目录、参保地政策”的方针[5]，总体上报销比例要高于同一地区通过国家平台直接结算的省外患者。
2.点对点直接结算对医院的影响。数据表明，点对点直接结算后三年点对点地区来医院就医患者的总费用是点对点直接结算前三年的5.2倍，三年间点对点地区来某院就医患者的总费用增长迅速。点对点直接结算后点对点地区患者就医人次为7 765人，是直接结算前的4.8倍。且2015年9月至2018年7月的三年间，点对点直接结算费用的平均增长率为39.1%。这表明，点对点直接结算开拓了医院的患者资源，增加了医院的辐射范围和影响力，促进了医院收入的增长，有利于医院的发展。但是，点对点直接结算也增加了医院的运营成本，医院需进行信息系统改造和设置省外患者服务专窗[6]。
3.点对点直接结算对患者的影响。2018年8月，点对点直接结算率69.8%，是2015年8月直接结算率的11倍，每月直接结算率的平均增长率为27%，表明越来越多的省外患者通过直接结算进行住院。此外，点对点直接结算后三年间患者少垫资2 258.7万元，平均每位患者少垫资0.9万元。点对点直接结算后，较大幅度地减少了患者的垫资金额，相应地减轻了患者的经济负担，减少了患者为报销医药费而耽误的时间和费用成本。但是由于异地就医政策的不衔接，异地患者医药费用没有监管审核机制等原因，不合理用药和检查也会相应增加患者的负担。
4.点对点直接结算对分级诊疗和医联体的影响。点对点直接结算前后患者年龄的卡方检验有统计学意义（P=0.00<0.05），表明点对点直接结算后来某院就医患者的平均年龄比直接结算前更大。此外，点对点直接结算后三年恶性肿瘤的占比82.7%，明显多于直接结算前三年（？字2=1389.105，P=0.00<0.05）。直接结算后三年，点对点地区来院患者中病情为早期的患者占40.2%，而直接结算前三年这一数据为60.4%，Mann-Whitney 检验结果具有统计学意义（U=220.16，P=0.00<0.05），表明直接结算后点对点直接结算地区来本院就医的患者平均年龄更大、病情更重。点对点直接结算不仅没有阻碍分级诊疗的实施，反而由于转出地加强了备案审批等原因，促使转出的患者更符合分级诊疗的要求[5]。另一方面，点对点直接结算加强了直接结算地区医院直接的联系，为进一步形成更加紧密的关系打下了基础，甚至有可能形成医联体。
5.点对点直接结算对省内患者就医的替代影响。点对点直接结算后，省外患者每月发生费用占医院每月总收入的比例略有上升。而杭州地区的占比略有下降，2018年7月每月金额占比较2015年9月下降10.9%，平均每月下降为0.3%。这表明，点对点直接结算后省外患者对省内患者特别是杭州地区患者的就医有一定的替代作用。在大医院医疗资源有限的前提下，省外患者的就诊必然挤压当地患者的就医空间，如何平衡省外和本地患者的就诊权利和空间，是跨省异地就医直接结算开通后医院和政府应该考虑的一个问题。
四、对策与建议
1.加强医保政策对接，提高患者报销比例。国家跨省异地就医直接结算执行的是“就医地目录、参保地的政策”，由于各地医保政策不一致，报销比例和医保目录范围不一样，导致患者实际结算的时候报销比例较低，加重了患者的负担[7]。建议参考点对点跨省异地就医直接结算，对接各地医保目录和政策，减少因医保目录不衔接导致不能报销的问题。
2.建立异地就医监管审核机制，避免不合理诊疗。加强对跨省异地就医直接结算的监管，逐步建立跨省异地就医直接结算费用的联网审核机制，试点将跨省异地就医费用纳入到医疗机构的总额预算中予以考核，制定跨省异地就医考核制度，对于不合理的诊疗行为予以惩罚，加强医务人员诊疗行为的合理性，减轻跨省异地就医患者的负担[5，8]。
3.以点对点为基础，促进分级诊疗和医联体建设。点对点直接结算是建立在转出备案制度的基础上，即点对点地区患者想要跨省异地就医直接结算，必须先到当地医疗机构就诊开具转诊单，且经当地医疗保险经办机构同意，才能跨省到某院就诊，否则就无法联网结算或降低报销比例，这种备案制度的建立契合了分级诊疗的转诊制度，减少了不合理的跨省就医，形成良好的就医秩序。此外，以点对点跨省异地就医直接结算为基础，促使直接结算地区医院之间建立协作和指导关系，进一步形成医疗联合体，促使优质医疗资源的下沉，促进分级诊疗体系的形成[2～3，9]。
4.制定合理跨省政策，引导患者有序就医。跨省异地就医直接结算必然会导致跨省就医患者数量的上升，在就医地医疗资源有限的前提下，一定程度上积压了当地的就医空间，也导致参保地医保基金的浪费，更加重了就医秩序的混乱。因此，各地应该制定更加合理的跨省异地就医转出政策，避免不符合转出政策的人员到异地就医，严格执行备案制度，引导患者合理跨省异地就医[10～11]。
参考文献：
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